《鑒別診血尿》PPT課件.ppt

1、血尿 (Hematuria) 診斷與鑒別診斷,血尿的診斷與鑒別診斷,定義：,血尿指尿中出現(xiàn)異常數(shù)量的紅細胞。正常人尿液中無紅細胞或偶見紅細胞（0-2個/高倍視野）。,新鮮尿標本10ml，1500rpm，離心5min后，尿沉渣鏡檢紅細胞超過3個/高倍視野；或不離心而高倍鏡下見到紅細胞者，即可稱之為鏡下血尿。 肉眼即可見到血色尿者（尿中含血量高于1ml/L），稱之為肉眼血尿。,血尿的診斷,具有如下特點即可確定為血尿。 肉眼觀察：留取新鮮尿液呈不透明的紅色混濁液體，靜置后容器底部有一層紅色沉淀，震蕩呈云霧狀。 尿離心顯微鏡檢查，紅細胞數(shù)每高倍視野3個。 Addis計數(shù) ：紅細胞數(shù)51012，男 紅細

2、胞數(shù)3101，女 紅細胞數(shù)4101。 尿液潛血試驗：陽性。,血尿的診斷與鑒別診斷,在判斷血尿時應注意幾種情況,1、假陰性：如大量飲水后，血尿可因尿液中的紅細胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時出現(xiàn)假陰性。 2、假血尿：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內(nèi)而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。 3、偽血尿：某種動機人為制造血尿。 4、紅色尿：攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些食物：如甜菜根、黑醬果、紅色尿呈紅色透明不混濁，靜置后無紅色沉淀，振蕩無煙霧狀，顯微鏡檢查無紅細胞，潛血試驗 陰性。,血尿的診斷與鑒別診斷,5、血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時呈醬油色。在發(fā)生溶血時或體內(nèi)

3、的紅細胞大量破壞時，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當濃度超過150250mg/L時，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。常見于嚴重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術后、器官移植后的排異反應、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。 血紅蛋白尿的特點：均勻透明，靜置無沉淀，振蕩后無云霧狀，顯微鏡檢無紅細胞或很少紅細胞，潛血試驗陽性。,在判斷血尿時應注意幾種情況,血尿的診斷與鑒別診斷,肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴重大面積燒傷、大動脈栓塞致00以上肌肉嚴重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅

4、蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細胞,潛血試驗陽性。 7、紫質(zhì)尿：血樸啉病、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無沉淀，鏡檢無紅細胞，潛血試驗陰性，尿紫膽原試驗陽性。,在判斷血尿時應注意幾種情況,血尿的診斷與鑒別診斷,血尿的分類,鏡下血尿與肉眼血尿； 持續(xù)性血尿與一過性血尿； 癥狀性血尿與孤立性血尿； 痛性血尿與無痛性血尿； 血尿常是泌尿系統(tǒng)疾病的警報，因此，即使血尿輕微，也應引起足夠的重視并查明病因，及時處理，以免貽誤治療的最佳時機。,血尿的診斷與鑒別診斷,血尿的病因,泌尿系統(tǒng)本身疾病所致；1.泌尿外科疾病

5、2.腎內(nèi)科疾病 全身性疾病所致； 尿路鄰近器官疾病所致； 其它原因；,血尿的診斷與鑒別診斷,泌尿外科疾病,泌尿系腫瘤 泌尿系結核 尿石癥 泌尿系損傷 絲蟲病 運動員血尿 腎下垂 腎血管異常 子宮內(nèi)膜異位癥,血尿的診斷與鑒別診斷,泌尿系腫瘤,臨床征象及診斷要點：血尿多為無痛性間歇性全血尿；應進行尿脫落細胞檢查。 腎腫瘤：可能觸及腎區(qū)腫塊；靜脈腎盂造影、B超、CT等可以確定診斷。 膀胱腫瘤：原位癌、浸潤性癌早期可為鏡下血尿，晚期可出現(xiàn)尿頻、尿痛；雙手合診可能觸及腫塊。膀胱經(jīng)可以觀察膀胱腫瘤的部位和范圍。同時可以活檢。B超、CT腫瘤的浸潤深度和膀胱周圍情況。,血尿的診斷與鑒別診斷,輸尿管腫瘤：輸尿管

6、插管可以測出出血的部位；逆行輸尿管造影有時較靜脈尿路造影效果更佳。腎盂輸尿管鏡可以直接觀察和活檢。 前列腺增生和前列腺癌可以出現(xiàn)終末血尿甚至全血尿；直腸指診、B超、血PSA檢查有助于診斷。 尿道腫瘤：可有尿道口溢血或初始血尿；尿道觸診、尿道鏡檢有助于診斷。,泌尿系腫瘤,血尿的診斷與鑒別診斷,泌尿系結核,臨床征象及診斷要點： 80%以上腎結核為膀胱受侵犯的癥狀尿頻、尿急、尿痛和終末血尿，病程頑固。 除血尿外并有膿尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸桿菌。 約5%腎結核病人以血尿為首發(fā)癥狀。而無膀胱刺激癥狀，但可能查到結核菌。 后期腎結核可因輸尿管梗阻，膀胱癥狀自行緩解，尿檢亦轉陰性。只有追問病史和造影才確

7、診。 雙腎結核或?qū)饶I積水的晚期病人可因尿毒癥就診。,血尿的診斷與鑒別診斷,尿石癥,臨床征象及診斷要點： 腎盞結石常無癥狀于體檢時查出，尿中有時可見紅、白細胞，小管微結石可出現(xiàn)肉眼血尿。 腎盂結石常有腰部隱痛或絞痛發(fā)作，可出現(xiàn)運動和顛簸后血尿。 輸尿管結石常發(fā)生絞痛伴鏡下血尿或肉眼血尿。結石所在部位有壓痛。下端結石可有尿頻。 膀胱結石常見于男性小兒或老人，常有排尿困難或排尿中斷。,血尿的診斷與鑒別診斷,泌尿系損傷,臨床征象和診斷要點 一般有明顯的外傷史 病理創(chuàng)傷：如腎錯構瘤、腎積水、腎囊性疾病、膀胱結核可因極輕微的損傷而破裂出血。 腎盞穹窿部破裂：由于腎內(nèi)壓力突然增高可至腎盞穹窿部破裂，與附近

8、的靜脈形成暫時性或永久性通道，出現(xiàn)明顯的肉眼血尿，可以反復發(fā)作。造影可見該腎盞顯影模糊。頑固反復出血有時需腎切除。,血尿的診斷與鑒別診斷,絲蟲病,絲蟲病易發(fā)生乳糜尿，同時伴出血時為乳糜血尿，乳糜試驗陽性。 乳糜量很少時診斷困難，有在流行區(qū)居住史、乳糜尿歷史或有陰囊部部病變時懷疑本病。 血尿脫落細胞檢查可見較多淋巴細胞，表明混有淋巴液。,血尿的診斷與鑒別診斷,腎下垂,腎下垂時腎蒂受牽拉導致靜脈淤血長期站立工作者可以發(fā)生。 絕對臥床一段時間或用腎托可緩解。 站立位腎動態(tài)掃描有時可以發(fā)現(xiàn)血流和尿流通障礙。,血尿的診斷與鑒別診斷,腎血管異常,病因和診斷要點 腎血管畸形、動脈瘤、動靜脈瘺、海綿狀血管瘤、

9、腎靜脈栓塞、腎梗塞等 ，腎動脈造影有助于診斷。 腎盂粘膜的微小血管瘤、腎乳頭、腎盂、輸尿管、膀胱以及尿道的靜脈曲張都可以發(fā)生肉眼血尿。需內(nèi)腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)并同時處理。,血尿的診斷與鑒別診斷,子宮內(nèi)膜異位癥,臨床征象和診斷要點 與月經(jīng)同步的肉眼血尿。 膀胱鏡下紫藍色斑塊出血。,血尿的診斷與鑒別診斷,腎內(nèi)科疾病,急性腎炎綜合癥：有鏡下血尿以至肉眼血尿。尿中有大量蛋白、紅細胞管型、相差顯微鏡下有畸形紅細胞。 特發(fā)性腎臟血尿綜合癥：IgA腎病、特發(fā)性灶性腎小球腎炎；多見于男性，臨床表現(xiàn)輕微蛋白尿不明顯且少出現(xiàn)紅細胞管型。 遺傳性腎炎。小兒發(fā)生血尿，常伴有耳聾。 急性非感染性腎小管間質(zhì)性腎炎；可發(fā)生鏡下血尿

10、以至肉眼血尿，無畸形紅細胞，有時可見嗜酸性紅細胞。 腎病綜合癥：以蛋白尿及低蛋白血癥為特征，偶可見血尿。,血尿的診斷與鑒別診斷,泌尿系感染,急性腎盂腎炎或腎實質(zhì)感染常伴發(fā)熱及患側腰痛。膀胱刺激癥狀不定。 糖尿病患者或常服止痛藥者可出現(xiàn)腎乳頭壞死，腎乳頭脫落出血明顯，可以發(fā)生梗阻加重感染癥狀 ，造影類似瘤。 女性三角區(qū)尿道炎可以出現(xiàn)劇烈的膀胱刺激癥狀和終末血尿而無膿尿。,血尿的診斷與鑒別診斷,泌尿系統(tǒng)疾病本身所致的血尿：占血尿的95%以上，其中以感染、炎癥、結石、腫瘤為主。,血尿的診斷與鑒別診斷,全身性疾病所致的血尿：嚴重的全身性感染、風濕病、血液病、中毒最為多見。,感染：敗血癥、傷寒、猩紅熱、

11、流行性腦膜炎、絲蟲病、鉤體病等。 免疫性疾?。篠LE、結節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、過敏性紫癜、混合結締組織病等。 血液?。貉“鍦p少性紫癜、再障、白血病、TTP、多發(fā)性骨髓瘤、其出血性血液病。,血尿的診斷與鑒別診斷,心血管系統(tǒng)疾病：惡性高血壓、動脈硬化癥、充血性心衰、SBE等。 內(nèi)分泌代謝?。和达L、糖尿病、甲亢、淀粉樣變等。 過敏與中毒：藥物與毒物的作用如抗凝劑、磺胺、氨基糖甙類、非甾體類抗炎藥、魚膽、蛇毒、異型輸血、重金屬中毒等。 理化因素：如放射性膀胱炎，放射性腎炎，汞、砷、鉛等重金屬中毒。,全身性疾病所致的血尿：,血尿的診斷與鑒別診斷,尿路鄰近器官疾?。?炎癥：急性闌尾炎、盆腔炎或膿腫、附件

12、炎或膿腫、子宮或陰道炎癥等 腫瘤：直腸結腸腫瘤、宮頸或卵巢腫瘤等,血尿的診斷與鑒別診斷,軍事訓練和劇烈運動可使約50%的人員尿檢出現(xiàn)鏡下血尿。 拳擊運動員最易發(fā)生鏡下甚至肉眼血尿。運動姿勢使右腎壓向前下方而深靜脈淤血，甚至腎盞穹窿破裂。 田徑運動員還可以引起膀胱出血。,其它：特發(fā)性血尿、運運后血尿,血尿的診斷與鑒別診斷,血尿的原因,各種疾病引起血小板功能障礙 和/或數(shù)量減少 敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、 白血病、血友病、血小板減少性紫癜、 LN、過敏性紫癜、 亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、慢性心衰,腎小球基底膜 通透性改變 薄基底膜、Alport 綜合征、 指甲-骨-腎綜合征、慢性腎炎,炎癥

13、膀胱炎、腎盂腎炎、 腎結核,損傷 結石、外傷、 腎穿刺,鄰近器官疾病 前列腺炎、急性闌 尾炎、急性盆腔炎,腫瘤 腎臟、輸尿管、 膀胱腫瘤,血尿,血管異常,畸形 多囊腎,藥物或化學作用,功能性血尿,Causes of haematuria,血尿的鑒別診斷,很多疾病都可以發(fā)生血尿，血尿的鑒別診斷就相當重要，可從以下幾方面考慮。 發(fā)病年齡：小兒血尿常見于腎小球腎炎、尿路先天性異常、非特異性感染、結核、膀胱結石等。 青少年、中年血尿，常見于腎結核、泌尿系結石、非特異性感染、損傷、乳糜尿、腎炎及運動性血尿等。女性常見于尿路感染、腎下垂、腎結核、乳糜尿。中年以上，常見于腫瘤、前列腺增生、尿路感染、結石。

14、性別：女性常見尿路感染、腎結核。男性常見尿路結石、腎結核、前列腺炎、前列增生、損傷、腫瘤。,血尿的診斷與鑒別診斷,3.有關病史：有肺結核：應考慮腎結核。有排石史應考慮尿路結石。有外傷史應考慮腎及尿路損傷。無痛性血尿反復發(fā)作應考慮腫瘤。小兒有反復尿路感染史應考慮先天異常。男性有尿路感染者應注意檢查有無梗阻。絲蟲病流行區(qū)應注意乳糜血尿。 家族史：多囊腎、遺傳性腎炎、遺傳性出血性毛細血管擴張。 血尿的誘因：劇烈運動、體力勞動后發(fā)生血尿見于腎結石、腫瘤、腎下垂、運動性血尿，勞累、高脂餐后血尿伴乳糜快者見于乳糜尿。,血尿的診斷與鑒別診斷,血尿的鑒別診斷,血尿的顏色：鮮紅色見于膀胱及后尿道病變。暗紅色血尿

15、見于腎臟疾病。 尿中含血量：含血量少時，呈顯微鏡血尿，見于尿路結石，尿路感染、內(nèi)科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，見于腫瘤、損傷、前列腺增生、腎結核等。 血凝塊：腎臟病變的血尿中可見三角型、錐狀血塊。輸尿管病變所致血尿，含長條形血塊，膀胱病變血塊呈盤狀，排出后易碎，尿道病變的血尿無血塊。 血尿與排尿的關系：血尿發(fā)生于排尿起始段，為初血尿，見于前尿道疾病、前列腺病變。血尿發(fā)生于排尿的終末段為終末血尿，見于后尿道病變、前列腺病變、膀胱頸部及三角區(qū)病變。全程血尿，見于膀胱頸部以上尿路病變。尿道溢血：與排尿動作無關，病變位于尿道括約肌以下。,血尿的診斷與鑒別診斷,血尿的鑒別診斷,尋求血尿病因的方法 伴隨癥

16、狀1,伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，見于腎、前列腺及附睪、睪丸等實質(zhì)性器官的急性感染。 伴浮腫、高血壓，見于腎炎、高血壓腎病。 伴尿路刺激癥狀：見于腎盂腎炎、膀胱炎、腎結核、膀胱結石及膀胱腫瘤晚期。 伴腰部腫塊：單側：腎腫瘤、腎下垂、腎積水、腎結核等。雙側，見于多囊腎。,血尿的診斷與鑒別診斷,伴身體其他部位出血：見于血液病及其他有出血傾向的全身性疾病 伴排尿困難尿流中斷：見于膀胱尿道結石、前列腺增生。 間歇性鈍痛：見于腎積水并感染。 伴疼痛：呈腰部持續(xù)性鈍痛：見于腎盂腎炎、腎周圍炎、多囊腎等。呈腰部,尋求血尿病因的方法 伴隨癥狀1,血尿的診斷與鑒別診斷,伴腰腹部絞痛并向會陰部放射者：見于腎、輸尿管結石或血塊、

17、乳糜凝塊、干酪性物質(zhì)、腫瘤組織碎塊等。 伴骶尾部疼痛者：見于膀胱、前列腺疾病。 伴恥骨上疼痛者見于膀胱炎癥、結石。 無痛性間歇性肉眼血尿：見于腎腫瘤、膀胱腫瘤多囊腎等。,尋求血尿病因的方法 伴隨癥狀1,血尿的診斷與鑒別診斷,體格檢查,注意點 發(fā)熱腎區(qū)壓痛及叩擊痛 高血壓輸尿管壓痛點壓痛 貧血腰腹部包塊 體重減輕 皮膚粘膜出血,血尿的診斷與鑒別診斷,尋求血尿病因的方法 實驗室檢查1,取新鮮尿液做常規(guī)檢查：如比重低而固定見于腎實質(zhì)損害。含大量蛋白及管型見于腎實質(zhì)病變，如腎炎、腎盂腎炎、充血性心力衰竭、高血壓性腎病等。如含大量膿細胞、白細胞，見于非特異性感染，腎結核、腎乳頭壞死。含晶體見于尿路結石。

18、含壞死組織常見于腎及膀胱腫瘤。含壞死乳頭者為腎乳頭壞死。含乳糜凝塊者見于乳糜尿。 尿沉渣涂片檢查：檢菌，滴蟲。尿培養(yǎng)：確定非特異性感染。尿細胞學檢查：留新鮮尿沉渣做細胞學檢查，用于診斷尿路腫瘤。 前列腺液檢查：診斷前列腺炎。,血尿的診斷與鑒別診斷,尿三杯：大概了解血尿來源 第一杯（+）：前尿道（前尿道炎、結石、 尿道狹窄和損傷等） 第三杯（+）：后尿道、膀胱頸部和三角區(qū) （前列腺炎、精囊炎、膀胱 頸和三角區(qū)炎） 全 程（+）：腎、輸尿管或膀胱頸以上 （腎炎、結核、腫瘤、結石）,尋求血尿病因的方法 實驗室檢查2,血尿的診斷與鑒別診斷,血尿部位鑒別診斷 尿紅細胞相差顯微鏡檢查 (Phase Contrast Microscopy, PCM) 尿紅細胞容積分布曲線測定 (Erythrocyte Volume Distribution Curve, EVDC),尋求血尿病因的方法 實驗室檢查3,血尿的診斷與鑒別診斷,尋求血尿病因的方法 影象學檢查,腹部平片(KUB) 靜脈腎盂造影(IVP) 逆行造影 腎動脈造影 CT/MRI特殊檢查：,血尿的診斷與鑒別診斷,尋求血尿病因的方法