阿司匹林的規(guī)范應(yīng)ppt課件.ppt

1、阿司匹林的規(guī)范應(yīng)用與 胃腸道出血的防范,三門峽市直機(jī)關(guān)門診部內(nèi)科 王紅軍,Aspirin,阿司匹林的A、B、C,乙酰水楊酸（阿斯匹林，Aspirin）： 非甾體類消炎藥 1.解熱鎮(zhèn)痛和抗風(fēng)濕作用 (1)解熱鎮(zhèn)痛療效明顯可靠，可用于感冒發(fā)熱等。 (2)抗風(fēng)濕性作用強(qiáng)，用于治療風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，目前仍為首選藥。 2.抑制血小板聚集、防止血栓形成 小劑量可用于預(yù)防腦血栓形成及心肌梗塞。,為什么能預(yù)防腦血栓形成 及心肌梗塞？,通過抑制血小板前列腺素 環(huán)氧酶(PG合成酶)減少血 栓素A2(TXA2)的生成，從 而抑制血小板的聚集。,阿司匹林廣泛運(yùn)用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防,一級預(yù)防對象：非心血管病患

2、者，其目的是避免或推遲首次心血管病事件。 二級預(yù)防對象：已確診心血管病患者，其目的是減少再發(fā)生心血管病事件,阿司匹林一級預(yù)防新推薦,-美國USPSTF2009,阿司匹林二級預(yù)防規(guī)范,1、腦動脈樣硬化性、腔隙性和原因不明性卒中/TIA患者為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用，而不能用其他藥物代替。 2、缺血型卒中/TIA后應(yīng)盡早啟動服用阿司匹林類藥物 3、如果沒有禁忌癥，應(yīng)該長期使用該類藥物。 中華內(nèi)科雜志，2009.3,阿司匹林長期使用最佳劑量100mg,小劑量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高?；颊邍?yán)重血管事件的長期預(yù)防,ATC 薈萃分析證實(shí)：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng),

3、Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,P0.0001,100,mg 阿司匹林 /天,100mg,200mg,300mg,400mg,500mg,血小板釋放反應(yīng)（%）,100mg,80,60,40,20,阿司匹林（mg）,阿司匹林在100mg時抑制血小板聚集作用最明顯,阿司匹林長期使用最佳劑量100mg,阿司匹林何時服用好？,2009新指南建議：早晨服用較晚間服用更加有助于預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。 早晨服用前列環(huán)素水平夜間高于白天，睡前服用夜間低于白天。前列環(huán)素是血栓素A2的生理對抗劑，其水平升高能抑制血栓形成。,小

4、劑量阿司匹林的劑型及特點(diǎn),腸溶型：拜阿司匹林（100mg/片） 口服后吸收迅速、完全。在胃內(nèi)已開始吸收，在小腸上部可吸收大部分。吸收率和溶解度與胃腸道pH值有關(guān)。食物可降低吸收速率，但不影響吸收量。2小時血藥濃度達(dá)到峰值。 緩釋型 ：協(xié)美達(dá) （75mg/片） 口服后大部分在小腸上部吸收，約6小時內(nèi)濃度達(dá)高峰，吸收后迅速分布到各組織?？诜咳談┝?5150毫克，一次或分次服用或遵醫(yī)囑，應(yīng)整片吞服。 原則：長期服用必須選用腸溶劑型，普通平片胃腸道副作用高，不適于長期服用，泡騰片同樣胃腸道副作用大，主要用于解熱鎮(zhèn)痛短期使用。拜阿是德國原創(chuàng)的阿司匹林，其腸溶片劑的質(zhì)量是比較好的。多種腸溶阿司匹林中拜

5、阿司匹靈在模擬胃酸中2小時溶解率為0，而許多國產(chǎn)阿司匹林溶解度高達(dá)6%，盡管其符合國家腸溶片劑標(biāo)準(zhǔn)(模擬胃酸中2小時溶解率10%），但可以想象其胃腸道副作用會比較多。,如沒有消化系統(tǒng)疾病：慢性胃炎、消化性潰瘍等建議飯前服，若有消化系統(tǒng)疾病則飯后服。,阿司匹林飯前服還是飯后服？,阿司匹林抵抗是怎么回事？,APC抵抗，有兩種含義：一是臨床APC抵抗，指服用APC不能對患者發(fā)生缺血性心血管事件提供保護(hù)作用。這個定義為非特異性的，可由多種原因引起，并不只限于阿司匹林作用。 另一種是生物學(xué)意義上的APC抵抗，指在多項(xiàng)血小板功能的測驗(yàn)中，阿司匹林未能達(dá)到預(yù)期的效果，這些預(yù)期的效果包括抑制血栓素的合成，抑制

6、血小板的聚集及延長BT。 臨床APC抵抗可能的原因有（不包括生物抵抗在內(nèi)）： 1.非動脈粥樣斑塊引起的血栓形成（紅色血 栓，鈣化，贅生物等。）。 2.動脈炎,如何消除阿司匹林抵抗,在目前還沒有可靠的試驗(yàn)和診斷方法的情況下，對APC抵抗，臨床上的處理還是：1. 確定動脈粥樣硬化為主要危險(xiǎn)因素。2. 保證APC的適量(75-150mg/d)長期堅(jiān)持使用。3. 避免與布洛芬等可能影響其生物效應(yīng)的藥物合用。,哪些情況不能用阿司匹林？,禁忌： 1、 對本品過敏者禁用; 2、 活動性潰瘍病或其他原因引起的消化 道出血; 3、血友病或血小板減少癥; 4、有阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏史者，尤其是出現(xiàn)哮喘、

7、神經(jīng)血管性水腫或休克者。 下列情況應(yīng)慎用： 1) 有哮喘及其他過敏性反應(yīng)時; 2) 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者(本品偶見引起溶血性貧血); 3) 痛風(fēng)(本品可影響其他排尿酸藥的作用于，小劑量時可能引起尿酸滯留); 4) 肝功能減退時可加重肝臟毒性反應(yīng)，加重出血傾向，肝功能不全和肝硬變患者易出現(xiàn)腎臟不良反應(yīng); 5) 心功能不全或高血壓，大量用藥時可能引起心力衰竭或肺水腫; 6) 腎功能不全時有加重腎臟毒性的危險(xiǎn);,服用阿司匹林有哪些不良反應(yīng)？,長期大量用藥，可見： （1）惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛（由于本品對胃粘膜的直接刺激引起）等胃腸道反應(yīng)（發(fā)生率3%9%），停藥后多可消失。長期或大劑量服

8、用可有胃腸道出血或潰瘍。 （2）中樞神經(jīng)：出現(xiàn)可逆性耳鳴、聽力下降。 （3）過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫或休克，又稱為阿司匹林哮喘。 （4）肝、腎功能損害，與劑量大小有關(guān)。損害均是可逆性的，停藥后可恢復(fù)。,阿司匹林即使小劑量也會增加消化道損傷的危險(xiǎn)性，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用時危險(xiǎn)性更高,抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國 專家共識（2009）,阿司匹林是如何導(dǎo)致消化道損傷的？,A 直接局部作用：直接作用于胃粘膜，破壞其疏水保護(hù)屏障，使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放增多，進(jìn)而損傷胃腸粘膜。 B 全身作用：抑制環(huán)氧化酶，導(dǎo)致前列腺素生成減少。引起胃腸道粘膜前列腺素E2介導(dǎo)的細(xì)胞保護(hù)作

9、用損壞進(jìn)而損傷胃腸粘膜。 氯吡格雷可阻礙已受損的消化道粘膜的愈合。,阿司匹林損傷消化道特點(diǎn),1、發(fā)生時間：服藥后12M為消化道損傷的高發(fā)階段，3M達(dá)高峰。 2、與劑量關(guān)系：隨劑量增加而明顯增加。 3、與劑型的關(guān)系：盡管腸溶片較非腸溶片對胃粘膜的直接損傷作用明顯降低。但還沒有證據(jù)表明能明顯降低消化道損傷的危險(xiǎn)。 4、與年齡的關(guān)系：年齡越高，危險(xiǎn)越大。65歲者約1.1%，65歲10.7% 與幽門螺旋桿菌的關(guān)系：HP感染可加重?fù)p傷。增加十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。長期使用阿司匹林前建議檢測HP病根除之。,出現(xiàn)消化道損傷怎么辦？,評估高危人群,權(quán)衡利弊，停藥或減少劑量。同時清除危險(xiǎn)因素（HP感染、吸煙和飲酒、合并應(yīng)用同類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素以及螺內(nèi)酯和抗抑郁藥） 合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物。若必須和氯吡格雷聯(lián)用應(yīng)同時給與PPI，并給與最小有效劑量（75100mg) 盡早使用PPI、H2RA和粘膜保護(hù)劑進(jìn)行個體化治療。 HP根除治療 急性出血者及早停藥，血液動力