分叉病變?nèi)绾晤A(yù)防邊支的閉塞.ppt

1、分叉病變?nèi)绾晤A(yù)防邊支的閉塞 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 曾 勇,Type I 真性分叉病變,Type II 僅有一支血管受累，病變呈單面非對(duì)稱性,Type III 分支分叉病變：主支血管無(wú)病變，兩分支開(kāi)口有病變,Type IV 病變位于主支血管（發(fā)出分支血管前或后），可能同時(shí)存在分支開(kāi)口處病變,Type IV 單一分支血管的近端或開(kāi)口部位,Sanborn分型,Type A 狹窄位于分叉之前，不累及兩分支血管的開(kāi)口,Type B 狹窄位于分叉之后的主支血管，不累及分支血管的開(kāi)口,Type C 狹窄位于主支血管，不累及分支血管的開(kāi)口,Type D 病變同時(shí)累及主支血管和分支血管的開(kāi)口部位,Type E 病

2、變僅僅累及分支血管的開(kāi)口部位,Type F 病變累及主支血管和分支血管的開(kāi)口部位,Duke 分型,.,Type 4a,病變僅僅位于主支血管開(kāi)口部位,Type 1,Type 2,Type 3,Type 4,Type 4b,病變位于主支血管，分叉前后，同時(shí)累及分支血管開(kāi)口,病變僅僅位于主支血管，分叉前后，不累及分支血管的開(kāi)口,病變位于主支血管，分叉之前,病變僅位于兩分叉開(kāi)口部位，近端無(wú)病變,病變僅僅位于分支血管的開(kāi)口部位,Lefevre 分型,Medina 分型 Bordeaux Sept 2005,1 = 狹窄 0 = 無(wú)狹窄,First # = 主支血管近端 Second # = 主支血管遠(yuǎn)端

3、 Third # = 分支血管,分型1:1:1,主支血管近端,主支血管遠(yuǎn)端,分支血管,分型1:1:0,分型1:0:0,分型1:0:1,分型0:1:1,圖例,主支血管近端,主支血管遠(yuǎn)端,分支血管,主支血管近端,主支血管遠(yuǎn)端,分支血管,主支血管近端,主支血管遠(yuǎn)端,分支血管,主支血管近端,主支血管遠(yuǎn)端,分支血管,主支血管在分叉前后出現(xiàn)狹窄,Type I,主支血管狹窄位于分叉前,Type II,A,A,B,B,主支血管狹窄位于分叉后,Type III,A,B,主支血管無(wú)狹窄，分支血管開(kāi)口部位狹窄,Type IV,Safian 分型,分類(lèi),依據(jù): 分叉的成角 斑塊負(fù)荷的位置,分叉病變分類(lèi)原則與邊支策略基

4、礎(chǔ),分叉病變分型原則是主血管與分支血管受累的程度 與角度 B）邊支血管發(fā)生術(shù)后狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn)取決于 1）分支血管是否存在嚴(yán)重病變 2）分支血管是否從“母血管”病變部位發(fā)出 3）分支血管與“母血管”間的角度,雪撬效應(yīng)（snow plough effect）,如何防止邊支血管的閉塞？,關(guān)鍵在于對(duì)于邊支血管發(fā)生閉塞風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)與評(píng)估,如何防止邊支血管的閉塞？,關(guān)鍵在于對(duì)于邊支血管發(fā)生閉塞風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)與評(píng)估,I) 分支成角,Y型病變: 當(dāng)分支和主支之間的成角 70 （進(jìn)入分支較為困難，斑塊移位不甚顯著）,如何防止邊支血管的閉塞？,II) 斑塊負(fù)荷的位置,I型: “真正的” 分叉病變 II、III和IV型

5、: “假性” 分叉病變（對(duì)近端病變的治療常使斑塊移位進(jìn)入分支）,如何防止邊支血管的閉塞？,第一步: 決定!,一個(gè)還是兩個(gè)支架?,- 主支是否由于斑塊負(fù)荷大而狹窄嚴(yán)重？ - 分支的大小和重要性（2.0 mm）? - 分支從主支發(fā)出是否成銳角? - 導(dǎo)絲進(jìn)入分支 是否較為困難? - 分支的開(kāi)口是否具有嚴(yán)重狹窄? 如果其中大部分的回答為“是” : 傾向于選擇兩個(gè)支架,幫助作出決定的問(wèn)題:,一個(gè)還是兩個(gè)支架? 仍不確定 有時(shí)決定只能在對(duì)主支和分支進(jìn)行“預(yù)擴(kuò)” 之后作出 在對(duì)主支進(jìn)行擴(kuò)張之前，最好在兩支內(nèi)均放入導(dǎo)絲 擴(kuò)張主支，觀察分支的變化 如果分支病變嚴(yán)重或在擴(kuò)張主支后病變加重則擴(kuò)張分支,分支血管成型

6、術(shù): 雙導(dǎo)絲技術(shù),分支病變的血管成型術(shù),當(dāng)靶病變從較大的近端血管延伸至較小的遠(yuǎn)端血管（分叉后），通常需要采用“對(duì)吻”球囊擴(kuò)張,按近端血管直徑進(jìn)行擴(kuò)張導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管的過(guò)度擴(kuò)張 按遠(yuǎn)端血管直徑進(jìn)行擴(kuò)張導(dǎo)致近端血管擴(kuò)張不充分 對(duì)吻球囊擴(kuò)張使近端和遠(yuǎn)端血管節(jié)段同時(shí)充分?jǐn)U張,分支病變的血管成型術(shù): 對(duì)吻球囊技術(shù),分叉病變的血管成型術(shù): 序貫球囊擴(kuò)張技術(shù),分叉病變： DCA 技術(shù),1 或 2 個(gè)支架?,A) 如果分支血管的開(kāi)口部位或其附近有明顯的病變，其血管直徑足夠大，從安全性和PCI的療效來(lái)考慮應(yīng)該置入兩個(gè)支架。 B) 在其他情況下，應(yīng)置入一個(gè)支架 and then evaluate 當(dāng)前，大家公認(rèn)和使用的分叉病變治療策略是分支血管Provisional支架術(shù)。然而仍有許多分支血管其解剖結(jié)構(gòu)（直徑較大，病變較為彌漫）需要置入兩個(gè)支架。,2b/3a 和IVUS的使用,GP 2b/3a 抑制劑的應(yīng)用 保護(hù)小的分支血管通暢 當(dāng)使用2個(gè)長(zhǎng)支架時(shí)，降低術(shù)中支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn) IVUS的應(yīng)用 有助于選擇合適尺寸的支架和對(duì)分支血管進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮髷U(kuò)張，分支血管通常擴(kuò)張不足，其支架常常出現(xiàn)膨展不良，這是分支血管再狹窄的常見(jiàn)原因。,準(zhǔn)確判斷閉塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 必要的分支保護(hù) 絕大多數(shù)分叉病變?cè)诮槿胫委?/p>