TIPS治療肝硬化門脈高壓演示教學(xué).ppt

1、,TIPS治療肝硬化門脈高壓,秦建平 全軍肝病診治中心 四川省醫(yī)學(xué)甲級重點學(xué)科 成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科,肝硬化失代償（HVPG 12mmHG）,門靜脈高壓并發(fā)癥,內(nèi)科治療：藥物治療 內(nèi)鏡治療：套扎/硬化/組織膠 外科治療：門體分流及肝移植 TIPS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù),門靜脈高壓并發(fā)癥的處理,它是經(jīng)頸靜脈途徑在肝靜脈與門靜脈分支之間建立分流通道，降低門脈壓力的微創(chuàng)介入手術(shù)。,Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS),門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)變化,TIPS術(shù)前后門脈系統(tǒng)血流動力學(xué)比較,Qin J, Jiang M, et al. W

2、orld J Gastroenterol. 2013,TIPS臨床應(yīng)用,Rsch J, et al. Radiology 1987;162(2):481-485. 張金山等. J. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 1993:33-36. 蔣明德, 秦建平 等. J. 西南軍醫(yī), 2002(3):11-13.,TIPS適應(yīng)證-美國指南,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,隨機對照試驗確定,難治性急性曲張靜脈破裂出血 難治性門脈高壓性胃病出血 胃底靜脈破裂出血 胃竇血管擴張癥 難治性肝性胸水 肝腎綜合征 布加綜合征 肝小靜脈閉塞病 肝肺綜合征,非隨機對照試驗確定,二級預(yù)防

3、曲張靜脈破裂出血 難治性肝性腹水,TIPS禁忌證-美國指南,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,與2005年版最大不同點,與國內(nèi)最新共識意見異同點,急診靜脈曲張破裂出血的處理,復(fù)蘇和藥物治療: 補充血容量、PPI（耐信）、生長抑素及其類似物、血管活性藥物 內(nèi)鏡治療：明確出血部位、止血（套扎/硬化） 三腔二囊管壓迫止血 介入治療：急診TIPS 手術(shù)治療,周光文等. 中國實用外科雜志, 2015(10):1086-1090.,TIPS在急診出血中的應(yīng)用,歐洲多中心2004.5-2007.3間，TIPS與藥物-內(nèi)鏡治療肝硬化靜脈曲張破裂急診出血的隨機對照研究。共6

4、3例肝硬化患者，Child B, C。,TIPS 藥物-內(nèi)鏡套扎 病例數(shù) 32 31 再出血發(fā)生率 1/32 14/31 P=0.001 1年生存率 86% 61% P0.001,Garca-Pag n J C, et al. J. Annals of Internal Medicine, 2010, 153(10):5-13.,TIPS在急診出血中的應(yīng)用,一項75例肝硬化患者的回顧性研究，TIPS與標(biāo)準(zhǔn)療法治療肝硬化靜脈曲張破裂急診出血和高風(fēng)險患者的對比研究。,TIPS 標(biāo)準(zhǔn)療法 病例數(shù) 45 30 再出血發(fā)生率 3/45 15/30 P0.001 1年死亡率 14% 30% P=0.056

5、,Koulia K, et al.J. Journal of Hepatology, 2013, 58(1):45-50.,低危：HVPG20 mm Hg 高危：HVPG20 mm Hg。隨機分為TIPS和標(biāo)準(zhǔn)治療組，相比于標(biāo)準(zhǔn)治療，TIPS控制急性出血成功率高且可提高患者生存率。,Monescillo A,et al.Hepatology,2004,TIPS在急診出血中的應(yīng)用,HVPG與PVP在急診TIPS與非急診TIPS組間均無差異 大部分患者HVPG、PVP20mmHg,急診組：HVPG：24.1 3.1 mmHg；PVP：28.73.1 mmHg 非急診組：HVPG：23.5 4.1m

6、mHg；PVP：31.44.9 mmHg,湯善宏，秦建平，等. 中華肝臟病雜志，2015,TIPS在急診出血中的應(yīng)用,對肝硬化急診靜脈曲張出血，肝功為Child-Pugh C 級(13分)，或Child-Pugh B級合并內(nèi)鏡下活動性出血， HVPG20 mm Hg的患者， 早期行TIPS，使用覆膜支架，可明顯減少控制出血的失敗和再出血及死亡率，并不增加肝性腦病發(fā)生。TIPS可考慮作為一線治療。,Garca-Pag n J C, et al. J. Annals of Internal Medicine, 2010, 153(10):5-13. Koulia K, et al.J. Journ

7、al of Hepatology, 2013, 58(1):45-50. Monescillo A,et al.Hepatology,2004,TIPS在急診出血中的應(yīng)用,TIPS術(shù)前準(zhǔn)備,知情同意書簽署：充分溝通，尤其術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。 常規(guī)實驗室檢查：三大常規(guī)，生化學(xué)指標(biāo)，腫瘤標(biāo)志物，輸血前九項，血型，凝血狀況，胸腹水性質(zhì)等。 病因檢查：肝炎病源學(xué)，免疫學(xué)等。 輔助檢查：胃鏡，肝臟增強CT及肝門靜脈血管三維重建，腹部超聲，心電圖，心臟超聲，胸片等。 急性大出血：備血，備三腔二囊管或壓迫止血，急診TIPS。,b 肝動脈造影定位,超聲指導(dǎo)門靜脈穿刺,楔形肝靜脈造影,湯善宏，秦建平，等

8、.介入放射學(xué)雜志，2015,TIPS穿刺技術(shù),肝臟增強CT及肝-門靜脈系統(tǒng)血管三維重建,Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015.,確定肝靜脈穿刺位點及門靜脈靶點,確定穿刺旋轉(zhuǎn)角度/兩點前后距離,肝臟增強CT及肝-門靜脈系統(tǒng)血管三維重建,Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015.,確定穿刺系統(tǒng)金屬導(dǎo)向管彎度及穿刺兩點左右關(guān)系,2005-2012年我院行TIPS患者資料，通過分析術(shù)前患者CTA影像資料引導(dǎo)術(shù)中門靜脈穿刺，取得了理想療效。490例患者中483例成功建立門-體分流，成功

9、率98.6%。穿刺針數(shù)：1針穿刺成功294例（60）, 2-3針成功147例（30）,4-6針成功25例（5.1）， 6針成功17例（3.5）。 我院2000年開展TIPS至今累計超過1500病例。多年臨床實踐證實方便、安全、可靠。,秦建平， 湯善宏，等. 中華消化雜志，2014,基于CTA的穿刺方法,肝/門靜脈影像空間關(guān)系,a, 右肝靜脈:A-開口，B-椎體，Z-椎間隙; b, C-門靜脈解剖分叉，D-門靜脈影像分叉, P-門靜脈分支靶點，H-肝靜脈穿刺點,Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014,肝/門靜脈影像空間關(guān)系分析,患者右

10、肝靜脈開口位置與相應(yīng)門靜脈分叉位置的分布,右肝靜脈開口于T10，其相應(yīng)門靜脈分叉于 T11患者所占百分比最多 36.71（47/128）,Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014,TIPS穿刺安全性判斷,門靜脈造影影像分析門靜脈分支穿刺靶點位置，門靜脈穿刺靶點位于影像分叉遠端 （T為門靜脈穿刺靶點，B為分叉部位）,Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014 Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015,通過TIPS患者肝/門

11、靜脈影像空間關(guān)系及穿刺靶點安全性分析提示： 多數(shù)患者右肝靜脈開口在T10，門靜脈分叉在T11 右肝靜脈開口及門靜脈分叉位置與患者的性別，年齡，Child-pugh評分無關(guān) 門靜脈安全穿刺靶點在門靜脈影像分叉及以遠,Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014,Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015,TIPS術(shù)后處理,常規(guī)處理：抗凝，抗生素，利尿，抗過敏等 觀察生命體征：注意出血情況 預(yù)防肝性腦?。猴嬍?，腸道清潔,TIPS術(shù)后隨訪,隨訪的指標(biāo)：1、支架狹窄率；2、再出血率；3、肝性

12、腦病發(fā)生率；4、生存率；5、食管胃底靜脈曲張程度；6、肝、腎功能及凝血狀況。 隨訪的方法：1、超聲及超聲造影；2、胃鏡；3、直接門脈造影；4、血生化分析；5、臨床觀察。 隨訪的頻次：TIPS術(shù)后1周，1月，3月，6月，9月和12月各隨訪1次，12月后每6月隨訪1次。術(shù)后1-3月胃鏡檢查；9-12月作直接門脈造影。,TIPS的療效評價,近期有效率90%-97.4% 急癥出血控制率90%-100% 頑固性腹水的有效率50%-92%， 頑固性胸水，結(jié)果82%的患者胸水明顯減少，其中71%的胸水完全消失。,Rssle M.et al.Liver 1998;18:73-89. Siegerstetter

13、 V. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:529-534,TIPS術(shù)后生存分析,術(shù)后1年累計生存率86，2年81%，3年75%，5年45%,Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013,TIPS并發(fā)癥,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,TIPS術(shù)后主要并發(fā)癥,術(shù)后近期：肝功能衰竭，敗血癥，腹腔出血，膽道出血，血性腹水，溶血，肝包膜下血腫，高血糖，顏面浮腫。 術(shù)后中遠期：主要是支架功能障礙（狹窄）及肝性腦病。,Qin J, Jiang M, et al

14、. World J Gastroenterol. 2013,支架狹窄原因,支架狹窄的判斷,分流道血流速度200 cm/s，或50 cm/s ，或分流道直徑50%； 靜脈血流速度20 cm/s； 門腔壓力梯度（PSG）16 cmH2O； 門脈高壓癥復(fù)發(fā)，即術(shù)后再次出現(xiàn)胃底食道曲張靜脈破裂出血或通過低鹽飲食和常規(guī)劑量利尿藥物不能控制的腹水。,Tripathi D. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18 (3):225 - 232. Barrio J. et al. Eur J Radiol 2005;55 ( 1 ):120 124.,TIPS支架狹

15、窄或閉塞的預(yù)防和處理,使用覆膜支架能明顯減少TIPS分流道狹窄的發(fā)生，提高遠期通暢率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架） 常規(guī)的藥物抗血栓治療。 TIPS術(shù)后隨訪監(jiān)測 支架狹窄處理方法：球囊擴張再通、支架再置入、重新建立分流道。,支架功能障礙及修正,支架功能障礙及修正,支架功能障礙及修正,支架功能障礙及修正,裸支架狹窄率：術(shù)后1年累計發(fā)生率24%，2年34%，3年60%,Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013,隨訪資料,裸支架與覆膜支架,Viatorr-自膨式鎳鈦合金覆膜支架1999年在歐洲市場首次出現(xiàn)，2004年美國FDA通過

16、用于臨床，2015年進入中國市場。 該支架1年的首次和再次通暢率分別為76-84%和98-100%。 裸支架1年的通暢率大約50% 裸支架和直徑10mm覆膜支架在肝性腦病的發(fā)生上無顯著差 異，發(fā)生率約20%-30%，而直徑8mm在肝性腦病的發(fā)生率為5%-10%，得出應(yīng)用直徑8mm的覆膜支架既達到分流，又避免肝性腦病的發(fā)生。,Riggio O. et al. Am J Gastroenterol 2008,103(11):2738-2746. Masson S. et al. QJ Med 2008;101(6):493-501 Med 2008;101(6):493-501,TIPS 術(shù)后肝性

17、腦病,肝性腦病：術(shù)后3月發(fā)生率14%， 6月10%，12月19%,Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013,肝性腦病的發(fā)生與分流道直徑大小有關(guān)，直徑大于10mm，肝性腦病發(fā)生率明顯增加，直徑越小肝性腦病發(fā)生率越低; 此外與肝功能分級，年齡，與術(shù)前有無肝性腦病先兆有關(guān)。,TIPS 術(shù)后肝性腦病,肝性腦病的防治,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。 控制分流量。 術(shù)后處理。 極少數(shù)患者可支架內(nèi)放置限流支架或球囊堵塞支架。,TIPS術(shù)后肝功能變化,JALAN R, et al. J. J Hepatol,1995,23(6):697-705.,在一項前瞻性

18、研究中，比較了TIPS與套扎術(shù)后患者的肝功能變化。,TIPS（n=29）術(shù)后ALT、膽紅素，在2周內(nèi)恢復(fù)基線水平（入組時檢測），白蛋白和凝血酶原時間無明顯變化。 套扎（n=12）術(shù)后ALT、膽紅素、白蛋白和凝血酶原時間無明顯變化。,TIPS術(shù)后肝功能變化,Crippin J S, et al.J. Journal of Vascular & Interventional Radiology Jvir, 1995, 6(3):461-4.,在另一項前瞻性研究中，分析了TIPS對肝臟生化指標(biāo)的影響。,在6個月的隨訪中，TIPS對轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、凝血酶原時間、白蛋白無顯著影響。,TIPS術(shù)后肝功能變

19、化,Qin J P,et al. J. Wjg, 2013, 19(44):8085-8092.,對278例行TIPS手術(shù)肝硬化患者進行肝功能隨訪。,TIPS前后ALT、總膽紅素和白蛋白沒有明顯變化，PT延長（抗凝）。,基于曲張靜脈供血的個體化療效分析,胃底靜脈輸入與輸出靜脈分支比例,LGV：胃冠狀靜脈 PGV：胃后靜脈 SGV：胃短靜脈,Zhao L, et al. WJG,2010,病例一,唐某，男，44歲 ，主要表現(xiàn)：嘔血。 5年前嘔鮮血1次，外院診斷為“酒精性肝硬化 失代償期，食管胃底靜脈曲張”，藥物治療后好轉(zhuǎn)出院，未行內(nèi)鏡下治療。 1月余前再次嘔鮮血，外院藥物治療后出血停止，未進一步

20、治療轉(zhuǎn)入我院。 治療：TIPS+胃冠狀靜脈栓塞術(shù),側(cè)枝循環(huán)評估,食管胃底靜脈曲張，主要由胃冠狀靜脈供血；行 TIPS+胃冠狀靜脈栓塞效果好,TIPS術(shù)前CT示胃冠供血,TIPS+胃冠狀靜脈栓塞,食管-胃底靜脈曲張（重度）門脈高壓性胃?。ㄖ囟龋?TIPS術(shù)前胃鏡檢查,TIPS術(shù)后胃鏡隨訪,術(shù)后2月,術(shù)后半年,食管-胃底曲張靜脈中度,食管曲張靜脈輕度 胃底曲張靜脈完全消失,病例二,劉某，男，45歲，既往有酒精性肝硬化病史。 主要表現(xiàn)：1周前嘔吐鮮血1次，藥物治療后仍有黑便， 外院胃鏡：食管靜脈曲張（重度）伴紅色征，門脈高壓 性胃病。 腹部CT示：肝硬化、脾大、腹水、門脈高壓伴側(cè)枝循環(huán)形成。 治療：

21、入院后患者再次出現(xiàn)嘔吐大量鮮血，三腔二囊管壓迫后行急診TIPS。,側(cè)枝循環(huán)評估,胃短/胃后靜脈供血為主，少部分為胃冠狀靜脈供血，TIPS+胃冠靜脈栓塞,TIPS術(shù)后，脾門區(qū)見多個側(cè)枝循環(huán)流向胃底,經(jīng)TIPS后門脈壓下降，曲張靜脈可再現(xiàn)，內(nèi)鏡下處理效果好,B超：TIPS支架通暢，胃鏡示：食管-胃底靜脈曲張（重度，RC+）；門脈高壓性胃病（中-重度）內(nèi)鏡下套扎術(shù)及胃底曲張靜脈組織膠注射治療,TIPS 術(shù)后2年隨訪,內(nèi)鏡下治療后半年復(fù)查胃鏡：曲張靜脈完全消失,食管中段,胃底,有關(guān)TIPS應(yīng)用新的指導(dǎo)意見,TIPS不能作為食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防手段。 急性食管靜脈曲張出血的高危患者（Child C級，評分13或 B級且內(nèi)鏡下活動性出血