《臨床藥物治療學》PPT課件.ppt

1、2020/8/28,1,臨床藥物治療學 CLINICAL PHARMACO-THERAPEUSIS,徐州醫(yī)學院藥學系 吳云明 Tel:1306-3510-767 Email:,2020/8/28,2,第一章 臨床藥物治療學緒論,2020/8/28,3,臨床藥物治療學簡介,介紹與藥物治療相關的基本概念和基礎理論 分析生理狀況、疾病及遺傳特征等對藥物作用的影響 探索藥物相互作用、不良反應和藥源性疾病的發(fā)生規(guī)律 以常見病為線索，依據(jù)病因和發(fā)病機制，闡述藥物治療的目標及合理用藥的一般原則 重點討論在各種疾病狀態(tài)下如何選擇藥物，如何使用藥物，強調(diào)療效評價及用藥注意事項,2020/8/28,4,臨床藥物治

2、療學的教學目標,在掌握病因、發(fā)病機制和藥物作用機制的基礎上，依據(jù)病人的病理、生理、心理及遺傳特征，運用循證醫(yī)(藥)學的科學思維方法，正確地選擇和使用藥物 對患特定疾病的特定病人，制定合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風險，為將來的臨床藥學服務打下基礎,2020/8/28,5,通過教學過程，學會辯證思維，提高實踐能力，培養(yǎng)主動獲取知識和交流溝通的能力 不僅學習新識，更要學會提出問題和獨立思考，獲得終身自學的能力,2020/8/28,6,合理用藥與藥物治療評價 藥物不良反應與藥源性疾病 藥物相互作用與疾病對臨床用藥的影響 遺傳藥理學和時間治療學 化療藥物治療評價 疼痛的

3、藥物治療評價 急性中毒的藥物治療 特殊人群用藥 常見疾病的藥物治療評價,主要授課內(nèi)容,2020/8/28,7,預習相關章節(jié) 學習分析方法 查閱文獻資料 獨立思考與團隊合作 參與課堂討論,臨床藥物治療學與學習方法,2020/8/28,8,課堂提問(10%) 課堂討論與講解(20%) 書面考試(70%),考試方法,名詞解釋(20%) 選擇題(20%) 問答題(60%),2020/8/28,9,治療手段：心理的、物理的和化學的方法 物理方法包括：手術治療、放射治療、 超聲治療、針灸治療等 化學方法指藥物治療(drug therapy) 介入治療是上述兩種治療方法的結合,第二章 藥物治療的臨床用藥原則

4、,2020/8/28,10,When selecting medicine, a number of factors must be considered. These considerations are summarized under the mnemonic STEPS： Safety; Tolerability; Efficacy; Payment (cost-effectiveness); Simplicity of use,2020/8/28,11,如何做到STEPS,對疾病病理過程的認識(了解個體和疾病) 疾病臨床評價(了解轉歸) 治療藥物的選用原則(了解疾病和藥物) 藥物作用

5、機理及特點(了解藥物) 藥物治療的目標(了解疾病、藥物和轉歸) 藥物使用注意事項及藥物療效的評價等,2020/8/28,12,現(xiàn)代社會醫(yī)學模式對藥物治療的評價 注重自身感受、經(jīng)濟承受能力和生命質(zhì)量方面的改善,藥物治療的評價從注重療效和安全性兩個方面，轉向 安全、有效、經(jīng)濟和人性化方面 即不僅體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量上，還體現(xiàn)在醫(yī)療的價值上 即臨床的、經(jīng)濟學的和人文素質(zhì)方面 (Clinical, Economical and Humanistic Outcomes，CEHO),2020/8/28,13,主要因素 藥品劑型與劑量 年齡與性別差異 疾病與遺傳特征 飲食與環(huán)境因素,一 影響藥物效應的因素,202

6、0/8/28,14,醫(yī)療差錯(誤診) 吸收速率與程度 療程 與血漿和組織的結合 身材與體型作用部位藥物濃度 病理因素藥物受體相互作用 功能狀態(tài)與其他藥物相互作用 生理多變性清除速率 依從性藥物作用強度,影響藥物作用的其他因素,2020/8/28,15,討論題： 討論誘發(fā)強心苷中毒的可能因素,2020/8/28,16,藥歷(pharmacy history) 以合理用藥為目的，收集臨床資料，通過綜合、分析、整理、歸納，進而形成完整的記錄 是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù)，是開展藥學服務的必備資料,二 藥歷與臨床合理用藥,2020/8/28,17,患者的一般情況 既往用藥史 藥物過敏史 病例摘

7、要 現(xiàn)病用藥史(治療藥物類型、名稱、劑量、給藥途徑、給藥間隔、療程、治療結果等) 應用臨床藥學知識對藥物治療進行的合理用藥評價,藥歷的基本內(nèi)容,2020/8/28,18,1.醫(yī)療模式藥歷 增加了合理用藥建議的病歷 將關于合理用藥方面的建議直接寫入臨床醫(yī)師書寫的病歷中，從而形成的藥歷 2.以藥物治療為主的藥歷 臨床藥師以藥物治療結果為線索，對患者接受藥物治療過程的相關資料進行分析、整理而形成的藥歷,藥歷的基本類型,2020/8/28,19,3.以促進合理用藥為主的藥歷 以藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟性以及適當性為前提，藥師綜合分析臨床資料，經(jīng)整理、歸納而書寫形成的藥歷 4.以問題為線索的藥歷

8、臨床藥師根據(jù)患者的主訴、臨床診斷以及相關化驗檢查結果，應用臨床藥物治療學的相關知識，作出相應判斷，提出用藥建議，解決臨床實際問題,2020/8/28,20,5.IC卡式藥歷 便攜式藥歷將患者的病史、藥物治療情況以及藥師的用藥建議等全部輸入IC卡上，便于調(diào)閱并迅速掌握患者的情況 6.SOAP模式的藥歷 S(Subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應史、既往用藥史等,2020/8/28,21,O(Objective)：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結果、血藥濃度監(jiān)測值等 A(Assessment)：即臨床診斷以及對藥物治療

9、過程的分析與評價 P(Plan)：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導的相關建議,2020/8/28,22,藥歷的臨床意義 了解患者發(fā)病和藥物治療的整個過程 提供必要的藥物咨詢，指導個體化給藥 減少藥品不良反應 降低藥物治療費用，促進臨床合理用藥 掌握臨床科室的用藥情況,2020/8/28,23,依從性：(compliance) 病人遵守治療計劃的程度 只有50%的病人遵醫(yī)囑治療用藥 影響治療效果、療程和轉歸,三 用藥依從性,2020/8/28,24,1. 產(chǎn)生不依從性(uncompliance)的主要原因 (1)患者因素 不理解或誤解醫(yī)囑 忘

10、記服藥或經(jīng)濟因素 體驗過不良反應或畏懼產(chǎn)生藥物依賴 否認患病、不相信藥物有幫助 錯誤地相信疾病已治愈、對治療反應冷淡 遇到障礙(如吞咽困難，開瓶麻煩，治療計劃不方便，買不到藥等),2020/8/28,25,(2)醫(yī)生因素 處方開寫的藥物數(shù)目由1種增加到4種時，漏服率增加1倍 服藥次數(shù)由每天1次增加到每天4次時，漏服率也增加1倍 (3)藥物制劑因素 如藥片太小，不利于伴有視力和手指靈活性減退的老年病人抓捏及分掰； 藥片太大，造成難以吞咽； 帶有不良氣味及顏色的制劑等,2020/8/28,26,2.改善依從性的途徑 改善信息輸出 醫(yī)師、藥師關心病人的主訴、與病人保持良好的關系，病人會按醫(yī)囑去做 處

11、方中用藥方法必須清楚明了 對為何要進行這種治療加以解釋 告知預期的情況(如好轉需較長時間，一般的藥物不良反應),2020/8/28,27,強化信息輸入 鼓勵病人提出問題，尤其是對病情有關的問題，有助于理解疾病的嚴重性，有助于理智地權衡治療方案 討論否認疾病的潛意識機制和為什么導致“遺忘”，能使病人避免重犯錯誤 鼓勵病人報告不良的或非預期的藥物反應，避免擅自停止用藥及改變治療,2020/8/28,28,第三章治療藥物評價與合理用藥,2020/8/28,29,Give right drug to the right patient in the right dose by the right ro

12、ute at the right time,一、合理用藥,2020/8/28,30,合理用藥(Rational Use of Drug, RUD) 1985年世界衛(wèi)生組織給與的定義為 患者應接受適于他們臨床需要的藥物 符合他們個體化的劑量和給藥時段 耗費最低的成本,安全、有效、簡便、及時、經(jīng)濟地使用藥品 或安全、有效、經(jīng)濟的藥物治療 其中“簡便、及時”不能獨立于“安全、有效和經(jīng)濟”,2020/8/28,31,RUD的含義 是經(jīng)驗論(Empiricism)的反義詞 以系統(tǒng)的醫(yī)學、藥學知識和理論指導及實施治療，在診斷正確的前提下， 藥品正確 符合適應癥 療效、安全性、適用性、價格可承受 劑量、用法

13、與療程妥當 對患者沒有禁忌癥，可預見的ADR最小 調(diào)配無誤并提供適當?shù)挠盟幮畔?依從性良好,2020/8/28,32,不合理用藥可分為藥品不良反應(ADR)和用藥錯誤(Medication error) ADR指藥品在正常用法用量情況下，出現(xiàn)對人體有害或意外的反應 用藥錯誤指醫(yī)師處方書寫、用藥劑量與方法、調(diào)配與發(fā)藥中的任何錯誤，是潛在的和可避免的錯誤用藥,不合理用藥(Irrational Use of Drugs),2020/8/28,33,Rational Use of Drug with Drug Interaction 藥物相互作用:兩種以上的藥物配伍時所產(chǎn)生的效應 可能使藥效增強、不良

14、反應減輕； 可能藥效減弱、出現(xiàn)不良反或中毒反應 藥物相互作用的結果，可能是RUD也可能是IUD,可供選擇的藥品越來越多，藥物伍用的情況增加，伍用藥物越多產(chǎn)生IUD的可能性越大,2020/8/28,34,二、Rational Use of Drug with Pharmaceutical Care RUD vs PC 藥學服務：藥師通過與病人的直接聯(lián)系，對接受藥物者的生命質(zhì)量負責，達到改善患者身心健康的目標 要求藥師必須應用當代醫(yī)學與藥學的系統(tǒng)知識，及時發(fā)現(xiàn)、防止、解決一切不利于保證藥療最佳效果的問題，承擔監(jiān)督執(zhí)行保護用藥安全有效的社會責任,2020/8/28,35,三、Therapeutic

15、Drug Monitoring, TDM 治療藥物監(jiān)測與合理用藥 通過對用藥者血藥濃度的檢查，尋找達到最佳治療效果的藥物劑量，實現(xiàn)藥物治療個體化 及早發(fā)現(xiàn)藥物使用中的問題、避免不良反應和藥源性疾病的發(fā)生,2020/8/28,36,苯妥英鈉既能滿意地控制癲癇大發(fā)作，又可能導致中毒性腦病 同樣的血藥濃度，有人可有效控制癲癇，有人則可能出現(xiàn)中毒癥狀 應用TDM后，小兒癲癇的完全控制率由39.2%提高到78.9，初治癲癇患兒完全控制率可達86.8，難治癲癇完全控制率可提高至55.7 通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，一些原來治療無效者，并非對所用藥物不敏感，而是其血藥濃度過低或過高所致，經(jīng)TDM調(diào)整獲得有效血藥濃度后，仍

16、能有效控制臨床發(fā)作,2020/8/28,37,抗心絞痛藥物反致心絞痛舉例 硝酸甘油： 松馳血管平滑肌冠狀動脈血流增加 周圍血管擴張 血壓下降 冠脈“竊流” 硝苯吡啶： 降血壓作用心肌負荷減少 使冠狀動脈血灌注減少 心率增快 突然停用時全身動脈痙攣，心肌缺血,2020/8/28,38,TDM的意義 獲取個體藥動學參數(shù) 制定用藥方案 指導調(diào)整劑量,2020/8/28,39,獲取個體藥動學參數(shù) 不同人種間在生物轉化及排泄等體內(nèi)過程上存在著差異 美托洛爾、普萘洛爾的氧化代謝，以及異煙肼的乙?；?，白種人多存在遺傳性缺陷，而在黃種人中則較少見 在同一人種間，由于先天因素及后天環(huán)境因素和病理情況的影響，也存

17、在巨大的個體差異,2020/8/28,40,指導調(diào)整劑量 在用藥過程中任一影響藥物體內(nèi)過程的因素發(fā)生改變，均可使血藥濃度不是恰在預期水平 即便正好達到預期水平者，也可能在繼續(xù)用藥過程中因上述因素改變，或病情的好轉、惡化，使血藥濃度改變,2020/8/28,41,四、藥物心理學 (一)藥物的生理、心理效應 藥物對精神活動的影響 氯丙秦調(diào)整乙酰膽堿與多巴胺的關系，消除幻覺、妄想，使行為恢復正常 嗎啡可以影響體內(nèi)的阿片受體，通過影響內(nèi)啡肽而止痛 抗高血壓藥物往往引起抑郁狀態(tài)； 異煙肼可以引起輕度躁狂狀態(tài),2020/8/28,42,(二)藥物對正常心理活動的影響 記憶力減退：催眠藥、鎮(zhèn)靜劑和抗癲癇藥物

18、 意識障礙：阿托品、蔓陀蘿、地西泮、莨菪堿類、抗組織胺藥 情緒改變：抗高血壓藥物可致抑郁；酒精、催眠藥、異煙肼，可以引起欣快 精神運動性失調(diào)：地西泮引起嗜睡； 抗精神病藥物引起巴金森氏綜合征； 長期飲酒或服用催眠藥可致震顫 幻覺和妄想：使用苯丙胺、激素、異煙肼等藥物時，可以出現(xiàn)幻覺、妄想,2020/8/28,43,(三)影響藥物心理效應的因素 文化因素 疾病性質(zhì) 個體特征 藥物的制備、劑型和包裝 用藥心理 用藥方法和途徑 藥物副作用,2020/8/28,44,(四)心理因素與合理用藥 生物醫(yī)學模式的基本概念是把病人看做一種單純的生物或生物機器 信息社會里，心理因素開始成為影響人們健康與否的重要

19、方面，與心理社會因素明顯相關的神經(jīng)精神疾病明顯增多，整個人群的疾病譜發(fā)生了變化 生理心理社會醫(yī)學模式把病人看做一個心身統(tǒng)一的社會個體，在健康與疾病的概念中強調(diào)心理上的平衡、穩(wěn)定與社會適應能力，在發(fā)病病因上特別注意情緒的變化與失常,2020/8/28,45,生理心理社會醫(yī)學模式的基本觀點 影響藥物療效的因素生物因素和心理因素 生物因素：藥物效應由藥物的理化性質(zhì)、藥理藥化作用決定，受病人的年齡、性別、遺傳特性、個體差異等因素的影響； 心理因素：藥物效應受病人在接受治療時的心理狀態(tài)、病人對醫(yī)生威望的承認程度、病人的迷藥心理、病人的拒藥心理、藥物形象等多種心理效應的影響,2020/8/28,46,患者

20、對藥物高度信任，心理上處于良好的感受狀態(tài)，可大大提高藥物療效，甚至沒有藥理作用的安慰劑也可以具有某種良好的藥效 反之，縱然是應有治療效果的藥物，如果病人對它不信任或厭惡，則其療效大大下降，甚至沒有治療效果 藥物效應的逆轉(Wolf試驗),2020/8/28,47,五、影響合理用藥的因素 (一)影響藥物作用的主要因素,生理條件的影響 老年人生理功能減退，生物轉化和排泄能力減弱，對藥物蓄積增加； 老年人血漿蛋白含量減少，血中游離型藥物增多 由于個體差異，微量青霉素可能使過敏體質(zhì)的人引起劇烈的過敏反應 嬰幼兒對氨基糖苷類抗生素的耳毒性較為敏感,2020/8/28,48,病理條件的影響 干擾胃腸道功能

21、的疾病可改變口服藥物的吸收過程 低蛋白血癥患者將改變藥物的分布情況 肝、腎、肺等器官的功能改變能影響藥物的代謝過程 腎臟等功能改變可影響藥物的排泄過程,2020/8/28,49,遺傳因素的影響 遺傳因素對藥物在人體的吸收、分布、代謝和排泄的影響單基因遺傳變異所致的藥動學異常 改變藥物的效應由于常染色體隱性遺傳，少年型惡性貧血病由于胃內(nèi)缺乏內(nèi)因子，使維生素B12在腸內(nèi)不能被吸收所致,2020/8/28,50,藥物相互作用的影響 有些藥物可導致肝藥酶降解減慢或合成加速少量酒精可誘導藥酶，使其活性增高，可使苯巴比妥或甲苯磺丁脲的代謝加速 苯巴比妥具有肝藥酶誘導作用，連續(xù)用藥可使雙香豆素破壞加速，凝血

22、酶原時間縮短，突然停用苯巴比妥后，使雙香豆素血藥濃度升高，抗凝作用增強，甚者引起出血,2020/8/28,51,耐受性的影響 連續(xù)用藥一段時間時間后，藥效漸漸減弱，需加大藥物劑量才能出現(xiàn)藥效 如亞硝酸類藥物的擴血管作用在連續(xù)用藥數(shù)天后開始產(chǎn)生耐受性，2-3周后耐受性達高峰，停藥10天以上又可恢復作用,2020/8/28,52,安慰劑效應的影響 病人的精神狀態(tài)和情緒可影響藥物的療效 暗示可提高痛閾 服用無生理活性的物質(zhì)(安慰劑)后也有一些效果,2020/8/28,53,(二)影響合理用藥的主要因素,1.處方藥物名稱(國際非專有名稱、商品名和別名等)是否正確 2.處方2種或以上藥物時，藥物間是否有

23、相互作用 3.了解藥物的藥動學參數(shù)(以確定給藥劑量及給藥間隔) 4.了解藥物的安全性(治療窗的大小、治療量和中毒量的距離，是否需要進行血藥濃度監(jiān)測),2020/8/28,54,5.確定藥物的最佳給藥途徑和使用時間 6.了解藥物的常見不良反應及罕見不良反應，知道如何避免或減少不良反應，出現(xiàn)不良反應后如何處理 7.了解食物、飲料或運動對所處方藥物是否有影響 8. 是否為特殊人群,2020/8/28,55,11. 病人的藥物過敏史 10. 目前伴有的其他疾病，所用藥物可能加重哪些疾病 11. 病人目前正服用的其他藥物(是否與處方所開藥物有相互作用) 12. 病人的肝腎功能情況(若有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量),2020/8/28,56,13. 了解藥物劑型并告訴病人