ACEI是社區(qū)高血壓合并心血管危險(xiǎn)因素患者優(yōu)化治療的基石(初稿)--周炯峰主任2013.3 (2).ppt

1、患者優(yōu)化治療的基石,ACEi是社區(qū),深圳市第二人民醫(yī)院 周炯峰,目 錄,臨床治療面臨的新挑戰(zhàn) ACEI是 的優(yōu)化降壓藥物基石,名人的猝死屬于個(gè)案嗎？,2001-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)冠心病死亡粗率呈上升趨勢(shì),中國(guó)心血管病報(bào)告2011,2001-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)冠心病死亡粗率趨勢(shì),中國(guó)心血管病報(bào)告2010 ,2002-2011年中國(guó)PCI完成數(shù)量不斷增長(zhǎng),2002-2011年中國(guó)PCI完成例數(shù),中國(guó)冠心病發(fā)病率增長(zhǎng)速度高于卒中,1984年-1993年10年間38個(gè)協(xié)作中心25-64歲人群冠心病/卒中事件變化趨勢(shì)比較,http:/www.ktl.fi/publications/monica/mono

2、graph_cd/slides.htm,發(fā)病率增長(zhǎng)速度(%),中國(guó)心肌梗死與腦卒中發(fā)病率的差距在縮小,腦卒中:心肌梗死,1 Lansheng Gong, et al, Journal of Hypertension 1996, 14:12371245 2 Lisheng Liu, et al, Journal of Hypertension 2005, 23:21572172,1,2,心肌梗死嚴(yán)重威脅患者生存,陳灝珠,等. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第13版). 2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,第一次心肌梗死后的死亡率高達(dá)30%,急性心肌梗死逐年加劇國(guó)家醫(yī)療負(fù)擔(dān),中國(guó)心血管病報(bào)告2011,

3、大量的醫(yī)療資源用于心血管疾病終末期的治療和管理，其中急性心肌梗死的每次平均住院費(fèi)用不斷上漲，超過了顱內(nèi)出血和腦梗死。,挑戰(zhàn)慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)家庭的影響,2009年中國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為17175元，農(nóng)村居民人均純收入為5176.9元。罹患常見慢性病住院一次，城鎮(zhèn)居民至少花費(fèi)人均收入的一半，農(nóng)村居民至少花費(fèi)人均收入的1.3倍。心梗冠脈搭橋的住院花費(fèi)最高，是城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2.2倍，農(nóng)村居民人均純收入的7.4倍。,2009年主要慢性病平均住院費(fèi)用與家庭人均年收入比較,資料來源：2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒,A.急性心肌梗塞 B.心肌梗塞冠狀動(dòng)脈搭橋 C.腦出血 D.腦梗塞 E.胃惡性腫瘤

4、F.肺惡性腫瘤,A,B,C,D,E,F,住院花費(fèi),城鎮(zhèn)居民人均可支配收入,農(nóng)村居民人均可支配收入,心肌梗死治療對(duì)居民家庭經(jīng)濟(jì)構(gòu)成極大負(fù)擔(dān),冠心病發(fā)病率持續(xù)升高的背后原因是什么？,生活方式西方化,危險(xiǎn)因素患病率不斷上升,避免第一次心肌梗死至關(guān)重要,隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式逐漸西方化,油脂及肉類等高熱量食物攝入逐年提高,2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)報(bào)告,三次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查城市居民各類食品攝取量（克/每人天）,高血壓是冠心病的主要危險(xiǎn)因素,256 128 64 32 16 8 4 2 1 0,120140160180,收縮壓,缺血性心臟病死亡率(絕對(duì)危險(xiǎn)度和95%CI),缺血性心臟病死亡率(絕對(duì)危險(xiǎn)度和

5、95%CI),危險(xiǎn)年齡 （歲）,8089,7079,6069,5059,收縮壓水平 (mmHg),4049,256 128 64 32 16 8 4 2 1 0,708090100110,舒張壓,危險(xiǎn)年齡（歲）,8089,7079,6069,5059,舒張壓水平 (mmHg),4049,Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313.,中國(guó)高血壓的現(xiàn)狀：各年齡組的患病率都在增加,(%),Prevalence Rate,Report on Cardiovascular Disease in China(2008-2009), 1979 1991 2002,9

6、4%,97%,105%,170%,184%,173%,143%,130%,114%,93%,77%,60%,47%,趙冬.CONSIDER研究. 2010長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議,危險(xiǎn)因素包括：吸煙，脂代謝異常，糖代謝異常，肥胖，缺乏體力活動(dòng)，高鹽狀態(tài),目前中國(guó)高血壓患者九成以上合并心血管危險(xiǎn)因素,高膽固醇和糖尿病發(fā)生率20年間增加高達(dá)5倍,在15組35-59歲的中年人群中，研究我國(guó)心血管病主要危險(xiǎn)因素的流行病現(xiàn)狀,國(guó)家”九五”科技攻關(guān)課題協(xié)作組. 中華心血管病雜志，2001,29(2):74-79. Yang W, et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12)

7、:1090-101.,1994年，調(diào)查19個(gè)省，224,251名年齡在25-64歲之間的中國(guó)居民 2000-2001年，調(diào)查15,540名年齡在35-74歲之間的成年人 2010年，調(diào)查14個(gè)省，46,239名20歲以上的成年人,17.6%,19.2%,24.0%,27.1%,33.1%,31.7%,男性,女性,糖尿病 糖尿病前期,1994 2000-2001 2010,1982-1984 1992-1994 1998,40% 30% 20% 10% 0%,20% 15% 10% 5% 0%,中國(guó)吸煙率居高不下,中國(guó)心血管病報(bào)告. 2011,中國(guó)不同年份15歲以上男性人群不同年齡現(xiàn)在吸煙率,吸

8、煙率%,治療的嚴(yán)峻新挑戰(zhàn)是提高整體人群血壓達(dá)標(biāo)率和減少心血管事件,中國(guó)心血管報(bào)告2011,提高治療達(dá)標(biāo)率,減少心血管事件,優(yōu)化降壓治療方案： 不僅關(guān)注血壓達(dá)標(biāo) 更要關(guān)注心臟保護(hù),優(yōu)化降壓方案避免第一次心肌梗死,治療高血壓的主要目的：最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)1,中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版,目 錄,臨床治療面臨的新挑戰(zhàn) ACEI是 的優(yōu)化降壓藥物的基石,改善 預(yù)后的重要手段之一是降低血壓,SBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病,降低卒中死亡率 10% 降低缺血性心臟病死亡率7 減少腎衰事件,Lewington S，et al. Lanc

9、et 2002; 360:1903-1913.,門診血壓達(dá)標(biāo)率：保守還是樂觀？ 60%我國(guó)醫(yī)生認(rèn)為患者達(dá)標(biāo)率高于40%,Chi J Hypertension, Jun 2005, Vol. 13 N0 6.,醫(yī)生主觀認(rèn)為患者收縮壓達(dá)標(biāo)的比例,65.5%,55.1%,56.3%,57.1%,62.3%,58.3%,60.4%,34.5%,44.9%,43.7%,42.9%,37.7%,41.7%,39.6%,0,20%,40%,60%,80%,100%,心內(nèi)科,內(nèi)分泌科,腎內(nèi)科,神經(jīng)科,老干科,其他科室,總計(jì),認(rèn)為達(dá)標(biāo)率低于40%的醫(yī)生,認(rèn)為達(dá)標(biāo)率高于40%的醫(yī)生,三甲醫(yī)院 血壓達(dá)標(biāo)率不如人意,

10、血壓達(dá)標(biāo)率,CHINASTATUS （Survey of hyperTensive pAtienTs blood pressUre control rate in clinic Service）,為什么 血壓達(dá)標(biāo)率如此之低？,血壓達(dá)標(biāo)率低,需要更嚴(yán)格的血壓控制,中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版 ;,我國(guó)聯(lián)合治療的比率仍然較低,孫寧玲，醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行，降壓在行動(dòng),32004名高血壓病史的患者中，有4305人未服用降壓藥物，占13.5%，藥物治療者27699例，占86.5%,需聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo),為了使血壓達(dá)標(biāo)所需要的藥物種類,Modified from Bakris et al. Am J

11、Kidney Dis 2000;36:64661.,1,2,3,4,*As set by European guidelines Trials included patients with additional CV risk factors,INVEST: 冠心病 ALLHAT: 高血壓 IDNT: 糖尿病腎病 RENAAL: 糖尿病 UKPDS:糖尿病 ABCD:糖尿病 MDRD: 腎臟疾病 HOT:高危高血壓患者 AASK:腎臟疾病,近年大型研究均證實(shí)以ACEi為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療更具優(yōu)勢(shì),2008年 HYVET： ACEi+利尿劑,2001年 PROGRESS： ACEi+利尿劑,2006

12、年 ASCOT： ACEi+CCB,2007年 ADVANCE： ACEi+利尿劑,ASH推薦：ACEi為基礎(chǔ)的A+D或A+C為優(yōu)選的聯(lián)合治療方案,Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010) 4250,心血管危險(xiǎn)因素包括：2型糖尿病、年齡（男性55歲，女性60歲）、吸煙、 心血管疾病家族史、血脂異常、腹型肥胖,培哚普利單藥降壓效果更顯著,Dan-Dominic Ionescu, et al. Clin Drug Investig 2009; 29 (12): 767-776,該研究共納入了824例其他ACEi單藥或聯(lián)合

13、治療血壓控制不佳的高血壓患者（坐位血壓140/90mmHg,伴有糖尿病或心血管疾病高?；颊?130/80mmHg），給予接受培哚普利4-8mg/日治療，每月隨訪一次，隨訪3個(gè)月，評(píng)價(jià)雅施達(dá)4-8mg治療高血壓患者的療效和安全性,Poulter N.R.et al。Hypertension2008;26:S10,培哚普利聯(lián)合氨氯地平顯著降低 血壓,ASCOT研究旨在比較氨氯地平+培哚普利與阻滯劑+利尿劑的療效。該研究是一個(gè)多中心、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究,收入19257名高血壓病人,年齡4079歲,至少有3個(gè)以上其他心血管病危險(xiǎn)因子。,培哚普利+氨氯地平更有效降低心血管事件,0.50,0.70,1

14、.00,1.45,主要終點(diǎn) 非致死性MI(包括癥狀MI)+致死性冠心病 次要終點(diǎn)非致死性MI(除外無癥狀MI)+ 致死性冠心病 總的冠心病終點(diǎn)事件 總的心血管病事件和操作 總死亡率 心血管病死亡率 致死性和非致死性腦卒中 致死性和非致死性心力衰竭,2.00,Unadjusted Hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05),Da

15、hlf B et al. Lancet 2005:366;895-906.,培哚普利 氨氯地平較好,阿替洛爾 芐氟噻嗪較好,培哚普利+利尿劑降壓療效得到大型循證研究證實(shí),Beckett NS et al. N Engl J Med. 2008; 358:1887-98. Patel A et al.Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):829-40 PROGRESS Collaborative Group et al.Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41,老年高血壓患者 基線血壓173.0/90.8mmHg,2型糖尿病患者 基線血壓14

16、5/81mmHg,有腦血管病史的患者 基線血壓147/86mmHg,與基線相比,與基線相比,與基線相比,29.5/12.9 mmHg,10.3/6.2 mmHg,12.3/5.0mmHg,培哚普利+利尿劑有效減少心血管事件,ADVANCE Collaborative Group.Lancet.2007;370:829-840. Nigel S. Beckett et al. N Engl J Med. 2008; 358:1887-98. 3. PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001; 358:1033-41.,增加低劑量的第三種藥物,2-3種足夠劑

17、量 藥物聯(lián)合治療,原藥物足夠劑量,NICE指南 20112,A,C,A+C+D,A+C,確保循證劑量,ESC/ESH指南1,1 Mancia G, et all. J Hypertens. 2007,25:1105-1187. 2 2011 NICE clinical guideline 127 Hypertension.,單藥低劑量,低劑量聯(lián)合治療,原藥物足夠劑量,轉(zhuǎn)換為低劑量的其他單一藥物,足夠劑量的 單藥治療,2-3種足夠劑量 藥物聯(lián)合治療,降壓治療療效的改善需要單用或聯(lián)用藥物達(dá)到最佳劑量,MS in units,歐洲及亞洲RAASi不同劑量應(yīng)用現(xiàn)狀的對(duì)比,IMS Medical 10

18、countries MAT March 2011: Belgium, Brazil, Czech Rep, France, Mexico, Poland, Portugal, South Africa, Turkey, Venezuela,雷米普利,42% 5 mg,58% 10 mg,替米沙坦,培哚普利,74% 80 mg,26% 40 mg,歐洲數(shù)據(jù),亞洲數(shù)據(jù),雷米普利,替米沙坦,培哚普利,1.Bussien JP, et al. Clin Pharmacol Ther 1986; 39: 554-8,雅施達(dá)2mg-4mg-8mg-16mg 對(duì)血漿ACE活性變化圖,不同劑量雅施達(dá)對(duì)血漿AC

19、E活性的抑制,10例21-33歲、血壓正常的健康受試者，間隔1周前后分別空腹服用兩種劑量的雅施達(dá) （2、4、8或16mg），服藥后前4個(gè)小時(shí)保持半臥位，之后允許起床進(jìn)餐。0、1、2、4、8、12、24小時(shí)分別檢測(cè)ACE活性,CONFIDENCE研究：8mg培哚普利對(duì)普通或嚴(yán)重高血壓患者降壓幅度更大,嚴(yán)重高血壓患者（n=193）：所有高血壓患者（n=1943）：,p=0.001 與基線相比,1.George Tsoukas , et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2011; 11: 45-55,基線（8mg）,治療后14-28天,治療后84天,前瞻性、觀察性、多中心、真實(shí)

20、世界研究。加拿大880家臨床中心參加，總共8298例患者入組，使用4mg或8mg培哚普利治療12周。,Nedogoda S, et al. Abstract submitted to ESH 2012,隨機(jī)、單盲、平行對(duì)照研究，納入90例高血壓患者，隨機(jī)給予雅施達(dá) 8mg/d、依那普利20mg/d、氯沙坦100mg/d，平均隨訪24周,培哚普利8mg24小時(shí)強(qiáng)效、持久控制血壓,1. Peridopril.Precribing information 2008,Australia 5.Ramippril.Precribing information 2011. 2. 2012年版培哚普利片說明書

21、. 6.Fosinopril.Precribing information 2003. 3. 2008年洛汀新說明書 7. AVAPRO.Prescribing Information 2011 4.Benazepril. Precribing information 2007. 8. Diovan.Prescribing Information 2002,不同ACEI終末消除半衰期、谷峰比差異,高脂溶性的ACEi，強(qiáng)效降壓，更多保護(hù),1. Vincent M et al. Tetrahedron Lett 1982; 23:16771680. 2. Brugts. JJ. et al. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2009; 7 (4), 345-360. 3. Telejko E et al. Curr Med Res Opin 2007; 23:953960.,第一代：短效水溶性,第二代：長(zhǎng)效水溶性,第三代：長(zhǎng)效脂溶