（優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)）常見腦血管疾病及藥物治療.ppt

1、常見腦血管疾病及藥物治療,1,短暫性腦缺血發(fā)作,定義： Transient Ischemic Attack, TIA：指某一區(qū)域腦組織因血液供應(yīng)不足導(dǎo)致其功能發(fā)生了短暫的障礙。,2,TIA 臨床特點： 突然發(fā)作 病程短：一般 1015 分鐘，多在 1 小時內(nèi)，最長不超過 24 小時 恢復(fù)完全：不遺留任何癥狀和體征 易復(fù)發(fā)，常反復(fù)發(fā)作,3,TIA 治療目標(biāo) 近期目標(biāo)：恢復(fù)足夠的腦血流 遠(yuǎn)期目標(biāo)：阻止再發(fā)作 最終目標(biāo)：阻止腦梗死的發(fā)生,4,TIA 藥物治療： 1)抗血小板聚集； 2)抗凝治療； 3)降纖治療； 4)改善血循環(huán),5,抗血小板聚集藥阿司匹林,機制：抑制血小板環(huán)加氧酶，減少血栓素 A2

2、合成 用法：50300mg/天，頓服 療效：對于有心腦血管病史的患者，阿司匹林可有效地預(yù)防 TIA 和卒中發(fā)作。 病人教育：注意消化道出血的早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林的情況告知其他醫(yī)生；手術(shù)前后 7 天停服。,6,抗血小板聚集藥雙嘧達(dá)莫（潘生?。?機制：抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中 cAMP 增多，后者抑制 TXA2 形成、增加 PGI2 活性。 療效：單獨應(yīng)用，療效不明顯；和阿司匹林合用，效果可能優(yōu)于阿司匹林單用（歐洲推薦）。,7,抗血小板聚集藥氯吡格雷（波利維）,機制：化學(xué)結(jié)構(gòu)同噻氯匹啶類似，可抑制 ADP 誘導(dǎo)的血小板聚合作用。 療效：對于預(yù)防各種血栓事件，可能比阿司

3、匹林有效性和安全性更高。應(yīng)用阿司匹林無效或不能耐受的患者，可考慮選用氯吡格雷。,8,TIA 抗血小板藥物治療建議,大多數(shù) TIA 患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為 50300mg/d。 也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2 次/d。 有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d。 如果使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。 頻繁發(fā)作 TIA 時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。,9,TIA 抗凝治療,TIA 抗凝治療：減少 TIA 發(fā)作頻率，防止腦卒中發(fā)生（目的） 藥物：肝素鈉、華法林、低分子肝素、新抗凝、雙

4、香豆素,10,TIA 抗凝藥物應(yīng)用建議,抗凝治療不作為常規(guī)治療。 對于伴發(fā)房顫和冠心病的 TIA 患者，推薦使用抗凝治療 TIA 患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。,11,TIA 降纖治療,TIA 降纖藥物：可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療 存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高 TIA 頻繁發(fā)作,12,TIA 改善血循環(huán)治療,TIA 改善血循環(huán)：一部分 TIA 發(fā)作可能和腦血管痙攣有關(guān) 藥物：鈣通道阻滯劑：腦益嗪(Cinnarizine) 、氟桂嗪(Flunarizine) 、尼卡地平(Nicardipine) 、尼莫地平(Nimodipine) ；己酮可可堿；氫化麥

5、角堿,13,腦梗死,腦梗死 Cerebral Infarction：由于腦供血障礙使腦組織缺血、缺氧引起的腦軟化。 分類：腦血栓形成；腦栓塞,14,腦血栓形成 (Cerebral Thrombosis)：指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動脈血管壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓，使血管管腔狹窄，至完全閉塞，引起其供血范圍內(nèi)的腦組織缺血壞死，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 病因：腦動脈粥樣硬化，高脂血癥，糖尿病，高血壓 腦栓塞 Cerebral Embolism：因栓子經(jīng)血循環(huán)流入而致腦動脈栓塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙,15,腦缺血的病理生理概述,缺血半暗區(qū) 缺血再灌流,及早溶栓可挽救半暗區(qū) 溶栓有治療窗，超過治療窗

6、可能弊大于利,16,腦梗死的治療,腦梗死的治療原則： 越早越好、分期或動態(tài)實施、個體化,17,腦梗死的治療措施,一般支持治療：保持水電解質(zhì)平衡， 血壓控制，血糖控制 改善腦循環(huán)治療 神經(jīng)保護,抗腦水腫、降顱壓 護理 康復(fù),18,急性腦梗死病人的血壓控制,急性腦梗死病人血壓往往升高 血壓升高的生理意義：保證足夠的腦灌流 需要控制血壓的情況 血壓過高引起心腎功能不全 收縮壓200mmHg舒張壓120mmHg 溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮 壓180mmHg 或舒張壓105mmHg，則應(yīng) 及時降血壓治療（出血風(fēng)險增加）,19,急性腦梗死病人的血壓控制,靜脈給藥： -阻滯劑或硝普鈉 維持治療可

7、口服鈣拮抗劑或 ACEI 類 降血壓宜緩慢進行，因為此類患者的血壓自動調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血,20,改善腦循環(huán)治療,溶栓治療rtPA、尿激酶 降纖治療纖維蛋白溶解藥 抗凝藥物 抗血小板聚集藥物 血液稀釋療法,21,溶栓適應(yīng)癥, 年齡1875歲。 發(fā)病在3h以內(nèi)。 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS 722分）。 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。 患者或家屬簽署知情同意書。,22,溶栓禁忌癥, 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近

8、1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。 近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。 已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。 血小板計數(shù)180mmHg，或舒張壓100mmHg。 妊娠。 不合作。,23,組織型纖溶酶原激活物rtPA,制劑天然：組織中提??；人工：基因重組技術(shù)重組人組織型纖溶酶原激活劑 適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生 3 小時之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血 用法：癥狀發(fā)生后盡快給予 ，最大量 90 mg。先將 10%靜推，剩余 1 小時內(nèi)靜滴。,24,尿激酶

9、,制劑：人腎組織及新鮮尿液中提取 適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生 6 小時之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血 用法：100 萬 IU 150 萬 IU，溶于生理鹽水 100200ml 中，持續(xù)靜滴 30min,25,溶栓治療建議,（1）對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。 （2）發(fā)病36h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。 （3）對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究。 （4）基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。 （5）超過

10、時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。,26,降纖治療,降解纖維蛋白藥物：巴曲酶：東菱克栓酶； 降纖酶：蝮蛇克栓酶； 蚓激酶 降纖治療：腦梗死早期（特別是 12 小時以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。,27,抗凝治療,一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。 使用溶栓治療的患者，一般不推薦在 24 小時內(nèi)使用抗凝劑。 進展性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷不斷惡化可考慮抗凝治療； 排除腦出血； 不適用于大面積缺血性腦梗死。,28,抗血小板治療,抗血小板治療：腦梗死后早起使用阿司匹林可預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和死亡 多數(shù)無禁忌證

11、的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好 48 小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。 溶栓的患者應(yīng)在溶栓 24 小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑。 推薦劑量阿司匹林 150300mg/d，4 周后改為預(yù)防劑量。,29,血液稀釋療法：對一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無充分的隨機臨床對照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。,30,抗腦水腫治療,抗腦水腫治療：腦水腫是急重癥腦缺血不可避免的后果；腦水腫又可加重腦缺血,31,抗腦水腫治療,藥物治療： 滲透性脫水治療：甘露醇、甘油果糖； 利尿治療：速尿、利尿酸,32,甘露醇：滲透性脫水劑。應(yīng)用時機：一般在腦梗死發(fā)生后 2-3 天，腦水腫高峰期開始使用；重癥

12、應(yīng)及早使用。 甘油果糖：滲透性脫水劑，果糖可促進腦代謝的改善。應(yīng)用時機：在病情平穩(wěn)后使用,33,鈣通道阻滯劑在腦梗死中的應(yīng)用及評價,作用機制：直接作用于腦組織，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷；改善腦循環(huán)，增加缺血區(qū)血流，不引起盜血 使用時機：多數(shù)研究認(rèn)為越早越好，不要長期使用,34,改善腦代謝藥物應(yīng)用原則,目的：促醒；促進半暗帶細(xì)胞恢復(fù)；防止遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞壞死 潛在危險：增加耗氧，加重腦水腫 原則：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不可濫用 時機：根據(jù)目的而定,35,腦血管擴張藥,腦血管擴張藥：可導(dǎo)致“腦內(nèi)盜血” 目前觀點：急性期不用，因為可加重腦水腫。可用于卒中恢復(fù)期及腦動脈硬化、慢性腦供血不足,36,腦梗死治療小結(jié),3

13、7,第一階段發(fā)病后 1-48 小時,36 小時積極進行溶栓治療 溶栓后 24 小時后開始應(yīng)用抗血小板聚集藥 可酌情應(yīng)用抗凝、降纖治療 有顱壓升高表現(xiàn)者脫水降顱壓 調(diào)整血壓，改善微循環(huán) 用鈣拮抗劑阻止鈣離子進入細(xì)胞 可用自由基清除劑 可用興奮性氨基酸受體拮抗劑 最好不要用高滲葡萄糖補液,38,第二階段 發(fā)病后 314 天,及早脫水、降顱壓，減輕腦水腫 繼續(xù)應(yīng)用鈣拮抗劑、自由基清除劑、 興奮性氨基酸受體拮抗劑、改善微循環(huán)等治療 可應(yīng)用改善腦細(xì)胞代謝藥物 早期康復(fù)治療：語言、肢體被動活動 其它：活血化瘀的中藥、促進神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物,39,第三階段 312 周階段治療,抗血小板聚集藥改為預(yù)防劑量 繼續(xù)應(yīng)用改善組織代謝，促進神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物 繼續(xù)康復(fù)治療,40,腦血管病并發(fā)癥,顱內(nèi)高壓綜合征治療： 病因治療 一般支持：護理、生命體征監(jiān)測、水電解質(zhì)平 衡和營養(yǎng) 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：滲透性脫水、利尿 脫水 控制高血壓 防治并發(fā)癥,41,控制水電解質(zhì)平衡：輸液最好不用只