起搏器的護(hù)理課件

1、起搏器植入術(shù)的護(hù)理,內(nèi)容提要,一、起搏器概述 二、起搏器植入的適應(yīng)癥 三、永久性起搏器植入術(shù) 四、起搏心電圖 五、護(hù)理 六、起搏器植入術(shù)后體溫單的繪制 七、健康指導(dǎo),引 言,隨著我國(guó)心律失常介入治療的迅速發(fā)展，心臟起搏器的臨床應(yīng)用廣泛。應(yīng)用單腔或雙腔人工起搏器治療不可逆的心臟起搏器傳導(dǎo)功能障礙，特別是治療重癥慢性心律失常，在國(guó)內(nèi)開(kāi)展得較普遍。 近年來(lái)，通過(guò)采用心臟再同步的方法，即植入三腔起搏器，使得左右心室同時(shí)除極，左右心室同步收縮，達(dá)到改善心功能，提高生活質(zhì)量，提高患者生存率。 為了更好地配合該項(xiàng)新技術(shù)的發(fā)展，在臨床護(hù)理方面需要進(jìn)行積極的探索，使患者得到更好的治療效果，今天就起搏器方面的相關(guān)

2、內(nèi)容和大家共同學(xué)習(xí)。,一、概述 起搏器的歷史,一、概述 起搏器的歷史,1958年10月8日瑞典斯德哥爾摩卡羅琳斯卡醫(yī)院世界首例人工心臟起搏器置入術(shù)。 目前，全球約有數(shù)百多萬(wàn)人已經(jīng)從這一偉大的發(fā)明中受益。,1958年10月8日，IIIAVB karolinska Stockholm，Sweden，VOO 1974年1月22日 VVI 1989年1月20日 VVIR 1996年11月7日 最后一個(gè)VVIR總計(jì)更換20臺(tái)起搏器 2001年12月28日 卒于與起搏器無(wú)關(guān)的惡性腫瘤,世界首例永久植入型起搏器患者的一生,一、概述 起搏器的歷史,1963年5月，上海第一人民醫(yī)院霍鑒鏘國(guó)內(nèi)首次用起搏器成功救治

3、一例病竇患者，2005年統(tǒng)計(jì)，全國(guó)每年植入起搏器18000臺(tái)，每年增長(zhǎng)11。,一、概述 什么是心臟起搏器,它是通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟并使之激動(dòng)和收縮。即模擬正常的心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失?；蛐呐K病所致的心功能障礙的一種醫(yī)用電子儀器。,一、概述 什么是心臟起搏器,心臟起搏器，就是一個(gè)人為的“司令部”，它能替代心臟的起搏點(diǎn)，使心臟有節(jié)律地跳動(dòng)起來(lái)。 其對(duì)于心肌的興奮性和收縮功能喪失所致的心臟停搏則不起作用。,一、概述 起搏系統(tǒng)的組成,起搏器及起搏電極,程 控 儀,一、概述 起搏器的組成,起搏器由鈦金屬外殼及內(nèi)部的電路和電池組成,一、概述 起搏器的工作原理,起搏器在需要的

4、時(shí)候通過(guò)起搏電極導(dǎo)線向心臟發(fā)出微小的電脈沖，刺激心臟跳動(dòng)，幫助改善心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，以滿(mǎn)足身體對(duì)氧的需求。,一、概述 起搏器類(lèi)型,按導(dǎo)線數(shù)量或植入部位：?jiǎn)吻?、雙腔及三腔和四腔心臟起搏器。 按功能：心室、心房、右房和右室、雙房+右室、雙室+右房、雙房和雙室。 按時(shí)間：永久性和臨時(shí)起搏器,一、概述 起搏器類(lèi)型,單腔起搏器用一根電極導(dǎo)線起搏右心房或右心室； 雙腔起搏器同時(shí)起搏右心房和右心室，需要兩根電 極導(dǎo)線 ； 三腔起搏器需要三根電極分別起搏右房、右室及左 室，治療心衰。,起搏器的電池是密封在起搏器內(nèi)的，電池耗竭后，只能更換一臺(tái)新起搏器，不能單獨(dú)更換電池。 更換手術(shù)需在原切口處切開(kāi)，取出舊起搏器，測(cè)

5、試原起搏器導(dǎo)線，如果參數(shù)滿(mǎn)意，換上新的起搏器，然后縫合傷口即可。,一、概述 起搏器的使用年限和更換,年限：610年,各種原因?qū)е碌牟豢赡嫘孕膭?dòng)過(guò)緩并伴相關(guān)癥狀者均應(yīng)植入心臟起搏器 。,什么情況下需要安裝心臟起搏器？,二、適應(yīng)癥-永久性起搏器,1、伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯 2、伴有癥狀的束支-分支水平阻滯，間歇性第二度型房 室傳導(dǎo)阻滯 3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，有明顯臨床癥狀或 雖無(wú)癥狀，但逸搏心率40次/分或心臟停搏時(shí)間3s 4、有竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯的病人，必須采用減 慢心率作用的藥物治療時(shí) 5、反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性暈厥和血管迷走性暈厥，以心臟 反應(yīng)為

6、主者 6、藥物治療效果不滿(mǎn)意的頑固性心力衰竭（可行心臟再同 步起搏治療）,二、適應(yīng)癥-臨時(shí)起搏器,1.永久起搏器植入術(shù)前，反復(fù)發(fā)作阿斯綜合癥者的過(guò)渡治療。 2.已植入永久起搏器失靈或需要更換起搏器的患者有起搏器依賴(lài)。 3.因急性或臨時(shí)性因素引起明顯的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯的患者，藥物治療無(wú)效。 4.急性心梗合并完全性傳導(dǎo)阻滯，心臟停搏，不穩(wěn)定的逸搏心律，心室率持續(xù)少于45次，藥物治療無(wú)效。,二、起搏器適應(yīng)證分類(lèi),I類(lèi)適應(yīng)證 有證據(jù)和/或一致認(rèn)為需要植入起搏治療對(duì)患者有益， 有用或有效。 II類(lèi)適應(yīng)證 起搏治療給患者帶來(lái)的益處和效果證據(jù)不足或?qū)＜覀兊?意見(jiàn)有分歧。 a 類(lèi)： 證據(jù)/意見(jiàn)的偏向有

7、用/ 有效 b 類(lèi)： 還不能由證據(jù)/ 意見(jiàn)明確說(shuō)明有用/有效 III類(lèi)適應(yīng)證 一致認(rèn)為不需要起搏器。非適應(yīng)證。,三、永久性起搏器植入術(shù),靜脈選擇：首選習(xí)慣用手對(duì)側(cè)的頭靜脈 或鎖骨下靜脈穿刺 電極植入：送入導(dǎo)線電極至右房或右室， X線定位 電極固定：電極起搏參數(shù)檢測(cè)后固定電極 囊袋制作：位于胸前外上方，筋膜上脂肪下 起搏器埋植：連接起搏器，植入囊袋起搏器 工作,三、永久性起搏器植入術(shù),麻醉：一般均采用局麻，除非小兒及少數(shù)老年人。 入路：共有8條靜脈供導(dǎo)線插入，左、右各4：淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈，深靜脈為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。,三、永久性起搏器植入術(shù)手術(shù)過(guò)程,手術(shù)時(shí)患者神志清楚，在上胸部（左側(cè)或

8、右側(cè)）切開(kāi)一個(gè)小口做一個(gè)囊袋，將起搏器的脈沖發(fā)生器放在這個(gè)囊袋里。然后，還要做一個(gè)靜脈穿刺，以便將導(dǎo)線經(jīng)過(guò)靜脈血管送入心臟。經(jīng)過(guò)體外調(diào)試以后，將脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線連接，縫合切口，只需要縫4-5針。整個(gè)手術(shù)過(guò)程大約只需要0.5-1個(gè)小時(shí)。,三、永久性起搏器植入術(shù) 起搏閾值,閾值 穩(wěn)定、持續(xù)、有效起搏心房、心室的最低能量 實(shí)際起搏電壓 閾值2-3（倍）,三、永久性起搏器植入術(shù) 有效起搏,起搏器按時(shí)發(fā)出的起搏 脈沖信號(hào)后應(yīng)跟隨相應(yīng) 心腔激動(dòng)波 單腔：起搏脈沖后A波或V波 雙腔：起搏脈沖后 分別跟隨相應(yīng)A波和V波,四、起搏心電圖,起搏信號(hào) 刺激信號(hào)又稱(chēng)釘樣信號(hào) 脈寬：0.4ms 極向：直立 / 倒置振幅

9、： 雙極脈沖低、單極脈沖高 導(dǎo)聯(lián)不同振幅不同,四、起搏心電圖,單腔起搏器 心室感知心室起搏,單腔起搏器 心房感知心房起搏,雙腔起搏器 房室感知房室起搏,四、起搏心電圖,典型的房室順序型起搏心電圖,四、起搏心電圖 VVI起搏心電圖,VVI型心臟起搏器又稱(chēng)心室按需型起搏器。這種心臟起搏器是將電極導(dǎo)線置入右心室近心尖處，是目前使用最多的一種單腔起搏器。VVI型起搏器適應(yīng)證廣，能避免競(jìng)爭(zhēng)心律，適用于各種類(lèi)型的心動(dòng)過(guò)緩。缺點(diǎn)心室起搏與心房不同步，不是生理性起搏，易引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，造成手術(shù)后“起搏器綜合征”。 心電圖特點(diǎn)：起搏信號(hào)后緊跟一個(gè)QRS波；QRS波寬大畸形0.12s ，其形態(tài)取決于心室起搏的

10、部位；T波方向與QRS波主波相反。,四、起搏心電圖 AAI起搏心電圖,AAI型心臟起搏器也是一種單腔心臟起搏器，稱(chēng)心房同步型起搏器。是將電極導(dǎo)線置入右心房?jī)?nèi)。由于起搏是從心房?jī)?nèi)開(kāi)始的，符合正常的房室起搏順序，因此是一種生理性起搏，可產(chǎn)生較好的血流動(dòng)力學(xué)效果，應(yīng)盡量采用。 心電圖特點(diǎn)：起搏信號(hào)后有心房起搏圖形（P波）；房室傳導(dǎo)好時(shí)，起搏的P波后跟隨一個(gè)下傳QRS波。,四、起搏心電圖 DDD起搏心電圖,DDD型心臟起搏器是將兩根電極導(dǎo)線分別置入心房和心室，兩根電極都具有感知和起搏功能，也稱(chēng)房室全能型心臟起搏器。DDD型起搏器可以根據(jù)自身心律失常情況采取四種不同的起搏工作方式，從而最大限度地滿(mǎn)足生理

11、起搏的需要，是目前較為先進(jìn)的起搏方式。DDD型起搏器適用于心室起搏尚覺(jué)血流動(dòng)力效果不理想的患者，如竇緩伴或不伴房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、永久性或間歇性房室傳導(dǎo)阻滯者。房顫或房撲較嚴(yán)重地干擾起搏器脈沖發(fā)放，故禁用于此類(lèi)患者。,五、護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備,心理護(hù)理,知識(shí)宣教,講解起搏器相關(guān)知識(shí)，針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除緊張、恐懼心理,講解術(shù)后配合方法及重要性，術(shù)前訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前排空大小便,建立靜脈通道，術(shù)前30min應(yīng)用抗生素；術(shù)前予地西泮應(yīng)用,一般護(hù)理,五、護(hù)理 術(shù)中配合,1、協(xié)助患者仰臥，接心電監(jiān)護(hù)、氧氣； 2、手術(shù)消毒、鋪巾，協(xié)助醫(yī)生局部麻醉； 3、協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行起搏閾值、起搏系統(tǒng)阻抗等項(xiàng) 目測(cè)

12、試； 4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓等變化； 5、觀察患者術(shù)中有無(wú)疼痛等不適情況，做好心 理護(hù)理，保證手術(shù)順利進(jìn)行。,五、護(hù)理 術(shù)后護(hù)理,病情觀察,飲食和藥物護(hù)理,心理護(hù)理,并發(fā)癥的護(hù)理,患者安返病房后，立即予以心電監(jiān)護(hù)， 觀察心率、心律、起搏信號(hào)、血壓等情況。 切口處給予沙袋壓迫6-12h，觀察敷料是 否固定、有無(wú)滲血，如出血多，要及時(shí)向 醫(yī)師匯報(bào)，及時(shí)更換敷料；切口疼痛時(shí)， 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥口服。 測(cè)量體溫、心率、心律、血壓并記錄。觀 察記錄尿量，監(jiān)測(cè)24h出入量。,病情觀察,術(shù)后絕對(duì)臥床24小時(shí)，并限于平 臥位或略向非術(shù)側(cè)臥位并在鎖骨 下靜脈穿刺處術(shù)后用砂袋壓迫6- 12小時(shí)，植入起

13、搏器的同側(cè)肢體 要求絕對(duì)制動(dòng)防止電極移位。 指導(dǎo)患者勿用力咳嗽，必要時(shí)用 手按壓傷口。2448h后囑患者 取半臥位，72h后允許下床在室 內(nèi)輕度活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)患者做上 肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后次日切口換藥時(shí)注意觀察皮 膚色澤，詢(xún)問(wèn)患者傷口是否有壓痛，觀察局部有無(wú)血腫， 如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。保持切口周?chē)つw的清潔。 在臥床期間，幫助患者翻身，防止褥瘡發(fā)生，避免右側(cè) 臥位，防止起搏器電極脫位協(xié)助患者活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體，防 止肩關(guān)節(jié)僵硬，肢體末端水腫。但應(yīng)避免患肢上舉或外 展動(dòng)作。,術(shù)畢后可以正常進(jìn)食 ，給予高蛋白高維生素、粗纖維、低鹽低脂易消化、清淡的食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和促

14、進(jìn)切口愈合。保持大便通暢，指導(dǎo)并協(xié)助患者床上大小便。,仍需服用原治療心臟疾病的藥物，不能因安裝起搏器后有了保險(xiǎn)就不再服藥。而因繼續(xù)常規(guī)量服藥。,飲食和藥物指導(dǎo),并發(fā)癥的護(hù)理,心律失常 電極移位及導(dǎo)線斷裂 感染及皮膚壞死 起搏系統(tǒng)故障 人工心臟起搏器綜合癥 肢體功能障礙,可發(fā)生于安置起搏器的任何時(shí)期，特別在早期。由于電極移位、心內(nèi)膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。,多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)尤易發(fā)生。可由于右心室過(guò)大、電極在心腔內(nèi)張力過(guò)大或突然活動(dòng)牽拉及體位改變。移位后可表現(xiàn)為起搏失效。,起搏線路不良、電池不足、連接故障、絕緣損害、電極移位等均可引起起搏失效或心律失常。,為常見(jiàn)的并發(fā)癥，局

15、部感染可因埋藏囊腔積血、炎癥感染或膿腫形成。,見(jiàn)于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動(dòng)、頭脹、頭昏等癥狀。,由于術(shù)后患者對(duì)起搏器不習(xí)慣，或是切口 處疼痛的原因，使患者過(guò)度約束肢體活動(dòng)， 長(zhǎng)此以往，引起肢體肌肉廢用性萎縮， 關(guān)節(jié)韌帶粘連，影響正常的肢體功能。,心理護(hù)理,病人起搏器術(shù)后會(huì)有傷口處疼痛，如患者主 訴疼痛護(hù)理人員應(yīng)立即給予反應(yīng)，表示關(guān)心， 盡可能地減少局部刺激，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔， 并告知醫(yī)生，根據(jù)不同程度給予相應(yīng)的處理， 消除患者緊張、恐懼的心理。,體溫單如何繪制,六、起搏器體溫單的繪制,六、起搏器體溫單的繪制,

16、H,七、健康指導(dǎo)定期隨訪,出院1個(gè)月后到醫(yī)院復(fù)診； 隨身攜帶起搏器隨訪卡，以后每3、6個(gè)月及每年復(fù)診1次，如有不適隨時(shí)就診。,教會(huì)患者自測(cè)脈搏： 觸摸脈搏可以間接地檢查起搏器的功能，末期探測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)電池剩余能量。 應(yīng)每天清晨醒來(lái)或靜坐15min自數(shù)脈搏，低于設(shè)定的起搏頻率的誤差超過(guò)5次/分，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。,七、健康指導(dǎo)自數(shù)脈搏,七、健康指導(dǎo) 起搏器攜帶者應(yīng)避免,植入側(cè)的手臂避免作劇烈活動(dòng)及負(fù)重。 起搏器患者應(yīng)盡量避免手機(jī)靠近起搏器，打手機(jī)時(shí)最好使用對(duì)側(cè)手， 并使手機(jī)與起搏器的距離保持在15厘米以上。 當(dāng)起搏器受到低頻(100Hz左右)震動(dòng)時(shí)，可能導(dǎo)致感知功能異常，應(yīng) 避免打開(kāi)引擎蓋修理汽車(chē)發(fā)動(dòng)機(jī)、駕駛摩托車(chē)或乘坐劇烈顛簸的汽車(chē)。,七、健康指導(dǎo) 起搏器攜帶者應(yīng)避免,避免使磁鐵靠近起搏器，包括磁療健身器械。 植入起搏器的患者，應(yīng)遠(yuǎn)離電臺(tái)發(fā)射站、電視發(fā)射臺(tái)、轉(zhuǎn) 播車(chē)、發(fā)射機(jī)、雷達(dá)、馬達(dá)、內(nèi)燃機(jī)、高壓電場(chǎng)、變壓、 發(fā)電廠的發(fā)電車(chē)間