艾滋?。ˋIDS)[課件].ppt

1、艾滋病自然史、診斷與治療,南海區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科 邵小筠 TEL:獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)-艾滋病,是由人免疫缺陷病毒(HIV)所引起的體液傳播疾病。,病原學(xué) HIV是一雙股單鏈RNA病毒，屬逆轉(zhuǎn)錄病毒科，慢病毒亞科。分為兩型。即HIV1和HIV2。目前世界范圍內(nèi)流行的主要由HIV1所致。HIV2僅在西非部分地區(qū)流行。 HIV對熱敏感，5630分鐘、25%以上乙醇、0.2%次氯酸鈉、1%戊二醛等處理后均可滅活。但對0.1%福爾馬林、電離輻射和紫外線等的抵抗力較強(qiáng)。,人免疫缺陷病毒 HIV,

2、發(fā)病機(jī)制 HIV在繁殖過程中可以通過以下方式殺傷CD4，從而導(dǎo)致免疫功能受損： 感染的直接毒性作用 細(xì)胞融合 “無辜旁立者”損傷 干細(xì)胞受HIV感染 自身免疫的破壞,四臨床表現(xiàn) 潛伏期數(shù)月數(shù)年不等，長者可達(dá)十余年，潛伏期與感染病毒量呈負(fù)相關(guān)。 分期 臨床表現(xiàn) 持續(xù)時間 抗HIV CD4計(jì)數(shù) P24抗原 HIVRNA 期 急性感染 1-2周 (-)或(+) 正常 (+) (+) 期 無癥狀感染 數(shù)月-數(shù)年 (+) 400 (-) (+) 期艾滋病前期 3月-數(shù)年 (+) 200-400 () (+) 期其他HIV疾病 4年 (+) 200 () (+) A組 HIV消耗綜合征 B組 HIV腦病等

3、神經(jīng)性疾病 C組 繼發(fā)感染(PC、TB、真菌、弓形蟲、隱孢子蟲) D組 繼發(fā)腫瘤(卡波氏肉瘤、非霍奇金病) E組 其他,（一）急性HIV感染 只有在對高危人群的隨訪中才能發(fā)現(xiàn)。其發(fā)生率仍不清楚，估計(jì)是為1/3-2/3。表現(xiàn)為急性發(fā)熱、出汗、頭痛、咽痛、厭食、全身肌肉酸痛等?？捎屑t色斑疹、腹瀉、全身淋巴結(jié)腫大，WBC和血小板減少。持續(xù)周可自愈。熱退后淋巴結(jié)漸縮小。CD4/CD1,CD4數(shù)在正常范圍.抗HIV由(-)(+).一般為2周-3個月,最長可達(dá)六個月.P24抗原陽性可出現(xiàn)在抗HIV陽性前2-3個月。 （二）無癥狀感染 可無任何癥狀和體征。表現(xiàn)為抗HIV陽性，CD4計(jì)數(shù)尚正常。P24抗原多為

4、陰性。,持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大: 主要表現(xiàn)為除腹股溝淋巴結(jié)外，其他部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大，直徑厘米以上，持續(xù)三個月以上。多為對稱性、質(zhì)韌、活動、無壓痛。常伴疲乏、低熱、消瘦等。部分病例腫大的淋巴結(jié)可消散，后又重新腫大。CD4計(jì)數(shù)多在200400個mm之間。 （三)其他HIV疾病 （CD4計(jì)數(shù)常200個mm) 消耗綜合征 體重明顯減輕（10%），持續(xù)發(fā)熱（38），疲乏、盜汗、明顯衰老。,神經(jīng)性疾病 除與HIV感染直接相關(guān)的疾?。ㄈ绨V呆綜合癥、無菌性腦膜炎）外，還可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)會性感染和機(jī)會性腫瘤等疾病。較常見的有隱球菌腦膜炎、弓形蟲腦膿腫、腦淋巴瘤和卡波齊肉瘤等。此外還有單純皰疹病毒或水

5、痘帶狀皰疹病毒性腦炎、外周神經(jīng)炎。,呼吸系統(tǒng)疾病 主要是機(jī)會性感染引起的肺炎、卡波齊肉瘤和肺結(jié)核。,（）卡氏肺囊蟲性肺炎（PCP） 據(jù)美國的報(bào)道AIDS患者中7080%感染過1次或多次PCP。1015%的PCP是可以致命的。主要表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)周數(shù)月和慢性咳嗽，常無痰。胸骨后悶脹，吸氣及咳嗽時加重。8090%病人有短程發(fā)熱。感染后期氧合作用嚴(yán)重受損時，可出現(xiàn)呼吸困難。體查多無異常，僅3040%病人可聽到羅音。,診斷： 1線胸片是PCP非特異性診斷手段之一。 2肺功能檢查 80%的PCP病人PO280mmHg,90%的病人肺泡動脈氧壓差15mmHg，幾乎所有病人一氧化碳彌散力不足預(yù)計(jì)值的80%。肺功

6、能測定不能確診PCP，但肺功能正常者可排除PCP。 3確診應(yīng)檢出病原體。因肺孢子蟲不能常規(guī)培養(yǎng)生長。涂片檢查是主要方法?？瘸鎏狄簷z出率很低，霧化引導(dǎo)痰液可達(dá)50-90%，支氣管肺泡灌洗液（BAL）可達(dá)90%以上。可用Giemsa、Wrigt、甲基藍(lán)染色。子孢子、滋養(yǎng)體、孢囊均可著色。,臨床診斷要點(diǎn):,1.AIDS診斷明確。CD4+多50/mm3。 2.慢性咳嗽，發(fā)熱，進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，動脈PO280mmHg，LDH升高。 3.X線胸片符合PCP表現(xiàn)：雙下肺紋理增粗，呈網(wǎng)狀或小囊狀改變?；虺拭Ａ痈淖儭?4.SMZco治療有效。,（）其他病原感染性肺炎 CMV、衣原體、結(jié)核桿菌、金黃色葡萄

7、球菌、真菌、流感嗜血桿菌均是常見的病原體。 （）卡波氏肉瘤 表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸困難、喀血等。常見的線表現(xiàn)縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。,胃腸道疾病 念珠菌感染最常見,口腔感染表現(xiàn)為鵝口瘡或口腔毛狀粘膜白斑，還會引起食道炎或潰瘍。 引起AIDS病人腹瀉的病原體有念珠、單純皰疹病毒、CMV。 HBV、HCV、結(jié)核桿菌感染所致肝炎或肉芽腫性肝炎?？úR肉瘤和其他淋巴瘤也可累及肝臟。 泌尿系統(tǒng)疾病 AIDS病人中約10%有慢性腎病表現(xiàn),稱為“HIV相關(guān)腎病”。,皮膚疾病 皮膚感染是AIDS常見特征。初期表現(xiàn)最常見的是卡波齊氏肉瘤?？蔀閱蝹€或呈播散性，常累及粘膜。 皰疹病毒感染可產(chǎn)生播散性皮膚損害

8、。 傳染性軟疣常見且持久，病損可變得很大，分布廣泛。黃甲綜合征、毛囊炎、脂溢性皮炎也相當(dāng)常見。,眼科疾病 40-90%AIDS病人有感染或非感染性眼部疾患。CMV感染可致CMV性視網(wǎng)膜炎,表現(xiàn)為無痛性視覺障礙,可波及視盤、視乳頭、視神經(jīng)和球后神經(jīng)。,其他 尸檢發(fā)現(xiàn)25-75%AIDS病人有心臟異常。內(nèi)分泌中最常見的是性腺機(jī)能減退，半數(shù)以上男性患者有性欲低下。,主要機(jī)會性感染的預(yù)防,實(shí)驗(yàn)室檢查 HIV抗體陽性是診斷的先決條件，最早在感染后二周，最晚三個月會轉(zhuǎn)陽性，CD4細(xì)胞數(shù)測定和病毒載量測定是目前判斷病情進(jìn)展的最好方法。 HIV抗體檢測.初篩試驗(yàn)用ELISA(主要檢查P24抗體和GP120抗體

9、),如兩次陽性再進(jìn)一步做免疫印跡法(Western Blot, WB,檢查9種主要的HIV抗原蛋白)予以確證,如仍陽性即可確診HIV感染。,急性期,潛伏期,窗口期,HIV抗原、抗體變化圖,Anti-P24,Anti-gp41/120 (anti-gp36),HIV RNA,Anti-Ag,1周 2周.1月 2月.1年 2年 3年.10年.,艾滋病期,Anti-Ab,診斷與鑒別診斷,（一)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)(2001初稿) 1.無癥狀感染 有流行病史或臨床表現(xiàn)(常無任何癥狀,但可有全身淋巴結(jié)腫大),并有HIV抗體陽性或病人血漿中HIV-RNA（+）中任何一項(xiàng)可確診。,2AIDS,HIV抗體陽

10、性或病人血漿中HIV-RNA（+）,又具有以下任何一項(xiàng)者可確診: (1)原因不明的持續(xù)不規(guī)則低熱1個月; (2) 原因不明的持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大1個月(淋巴結(jié)直徑1CM) (3) 慢性腹瀉35次/日,且3個月內(nèi)體重下降10% (4) 口咽或內(nèi)臟的白念珠菌感染 (5) 卡氏肺孢子蟲感染 (6) 巨細(xì)胞病毒感染反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染; (7) 弓形蟲腦病,(8) 新型隱球菌腦膜炎或隱球菌肺炎 (9) 青酶菌感染 (10) 敗血癥 (11) 反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎 (12) 皮膚粘膜或內(nèi)臟的卡波齊氏肉瘤 (13) 淋巴瘤 (14) 活動性結(jié)核病或非結(jié)核分枝桿菌 (15) 反復(fù)發(fā)作的皰疹

11、病毒感染 (16) 中青年患者出現(xiàn)癡呆癥 (17) CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)200/mm3,（二）美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的分類標(biāo)準(zhǔn),前提必需是HIV感染者 根據(jù)臨床表現(xiàn)分為ABC三類，根據(jù)CD4+ T淋巴細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)分為123級。 A類 包括原發(fā)臨床感染無癥狀HIV感染和持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大綜合癥。,B類 為HIV相關(guān)細(xì)胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn)，包括繼發(fā)細(xì)菌性肺炎或腦膜炎，咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤，口腔毛狀粘膜白斑，復(fù)發(fā)性帶狀皰疹，肺結(jié)核，特發(fā)性血小板減少性紫癜，不能解釋的體質(zhì)性疾病。,C類 包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，各種機(jī)會性病原體感染，因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其他疾病。,1

12、級 CD4+ T淋巴細(xì)胞500/mm3,總淋巴細(xì)胞數(shù)2.0 x109/L。 2級 CD4+ T淋巴細(xì)胞200-499/mm3,總淋巴細(xì)胞數(shù)1.01.9x109/L。 3級 CD4+ T淋巴細(xì)胞200/mm3 ,總淋巴細(xì)胞數(shù)1.0 x109/L。 C類劃入AIDS, CD4+T淋巴細(xì)胞0.2x109/L或CD4+T淋巴細(xì)胞的百分比14%也可劃入AIDS。,美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的分類標(biāo)準(zhǔn),WHO對成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床期 1. 無癥狀期 2. 全身淋巴結(jié)腫大 生活質(zhì)量評分1級：無癥狀、活動正常,WHO對成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床期 3. 體重下降, 原來體重

13、的10% 4. 輕度皮膚粘膜表現(xiàn)（脂溢性皮炎、癢疹、指甲真菌感染、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口角炎） 5. 在過去5年內(nèi)出現(xiàn)帶狀皰疹 6. 復(fù)發(fā)性上呼吸道感染（如細(xì)菌性鼻竇炎） 生活質(zhì)量評分2級：有癥狀，活動正常,WHO對成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床期 7. 體重下降原來體重的10% 8. 無原因的慢性腹瀉 1個月 9. 無原因的長期發(fā)熱 (間斷或持續(xù)) 1個月 10. 口腔念珠菌病 (鵝口瘡) 11. 口腔毛狀黏膜白斑 12. 肺結(jié)核 13. 嚴(yán)重的細(xì)菌感染 (如肺炎,膿毒性肌炎) 生活質(zhì)量評分3級：有上述癥狀或/和在上一個月每天臥床時間50%,WHO對成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床

14、期 14. HIV消耗綜合征（1） 15. 卡氏肺孢子蟲肺炎 16. 弓形蟲腦病 17. 隱孢子蟲腹瀉1個月 18. 肺外隱球菌病 19. 除外肝、脾或淋巴結(jié)的CMV感染（如視網(wǎng)膜炎） 20. 單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染1個月,或內(nèi)臟感染 21. 進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病,WHO對成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床期 22. 任何播散性流行性霉菌病 23. 食道、氣管、支氣管念珠菌病 24. 非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染 25. 非傷寒沙門氏菌敗血癥 26. 肺外結(jié)核 27. 淋巴瘤 28. 卡波西肉瘤 29. HIV腦病(2) 生活質(zhì)量評分4級：有上述癥狀和/或在上一個月每天臥床時

15、間50%,WHO對成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床期 注釋: (1) HIV消耗綜合征:體重下降10%,再結(jié)合不明原因的慢性腹瀉或慢性虛弱和不明原因的發(fā)熱超過1個月。 (2) HIV腦?。赫J(rèn)知障礙或/和運(yùn)動功能失調(diào)，影響每天的活動，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，除HIV感染外，無法用其它疾病解釋上述情況。,HIV感染抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療,1.Coktail therapy雞尾酒療法 是華裔美籍著名科學(xué)家何大一(David Ho)提出的對HIV的治療方法。 2.Combination therapy 聯(lián)合療法 3.HAART(Highly Active Anti-Retrovirus Therapy) 高效

16、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療 都是指聯(lián)合應(yīng)用作用于逆轉(zhuǎn)錄病毒復(fù)制的不同環(huán)節(jié)的藥物達(dá)到對HIV復(fù)制的抑制,是針對HIV/AIDS的病因治療。 正在進(jìn)行臨床試驗(yàn),可望用于治療HIV的有50余種。 已被FDA批準(zhǔn)的有18種。 已得到批文在我國可購得的約有7種。,1997年美國國立衛(wèi)生研究院AIDS中心 發(fā)布的有關(guān)HIV/AIDS的10條準(zhǔn)則: 1.因HIV持續(xù)的復(fù)制導(dǎo)致免疫功能的損害而發(fā)展為AIDS。HIV感染通常都是有害的,真正意義上的免疫功能不受損害的長期存活者是罕見的。 2.血漿HIV-RNA的水平可指示體內(nèi)HIV的復(fù)制強(qiáng)度,并與CD4破壞的速率相關(guān),而CD4計(jì)數(shù)則反映HIV導(dǎo)致的免疫功能損害的程度。定期

17、檢測血漿病毒定量、CD4計(jì)數(shù)對于判斷HIV感染者的疾病進(jìn)程、何時開始治療、如何修正治療方案都是至關(guān)重要的。 3.由于疾病的進(jìn)展有個體差異,治療也因依HIV-RNA/CD4計(jì)數(shù)而作個體化處理。,4.用強(qiáng)有力的聯(lián)合治療抑制HIV復(fù)制使病毒水平在敏感的HIV-RNA定量檢測的可測水平以下,可限制抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物抗性變異的潛在選擇的可能、最大限度地控制病毒復(fù)制、延緩疾病進(jìn)展。最大限度、盡可能長久地抑制HIV復(fù)制是HAART的目的。 5.要取得對HIV復(fù)制的持久抑制的最有效手段是同時使用對該病人以前沒有用過的、及無交叉耐藥的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物。 6.聯(lián)合治療中的每一種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物都要依最佳的療程和劑量

18、使用。 7.現(xiàn)可以獲得的有效的抗逆逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物在種類及作用機(jī)制上是有限的,且交叉耐藥現(xiàn)象也有記載,因此,變換用藥可增加以后治療的約束。,8.不管是否懷孕，女性感染者都應(yīng)得到優(yōu)化的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。 9.抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的主要原則同樣適用于成人及兒童，雖然對HIV感染的兒童在藥物學(xué)、病毒學(xué)、免疫學(xué)上都要作特殊的考慮。 10.HIV感染者，即使其病毒載量在可檢測水平以下，仍被認(rèn)為有傳染性，要告誡他們進(jìn)行安全的性生活（使用安全套）、避免靜脈吸毒行為。因?yàn)槿钥赡軐?dǎo)致HIV傳播及感染其他亞型的HIV和其他傳染病。,現(xiàn)在的治療目標(biāo)： l病毒學(xué)目標(biāo)：最大程度地減少病毒載量，將其維持在不可檢測水平的時間越長

19、越好 l免疫學(xué)目標(biāo)：獲得免疫功能重建和/或維持免疫功能 l終極目標(biāo)：延長生命并提高生活質(zhì)量,ARVs的作用機(jī)制及分類 1.核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 (NRTIs) 2.非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 (NNRTIs) 3.蛋白酶抑制劑 (Pis) 4.融合酶抑制劑（Fusion),Antiretroviral Drugs 2003,Chris Duncome 2003,核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑NRTIs： 通用名 注冊名 中文名 Zidovudine (ZDV或AZT) Retrovir 立妥威 Didanosine (ddI) Videx 惠妥滋 Zalcitabine (ddC) HIVID Stavud

20、ine (d4T) Zerit 賽瑞特 Lamivudine (3TC) Epivir 益平維 Abacavir (ABC) Ziagen 賽進(jìn) Combivir (AZT+3TC) Combivir 雙汰芝 Trizivir (AZT+3TC+ABC) Trizivir 三協(xié)維,非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑NNRTIs： 通用名 注冊名 中文名 Nevirapine(NVP) Viramune 維樂命 Delavirdine Resciptor Efavirenz (EFV) Stocrin 施多寧,蛋白酶抑制劑PIs ： 通用名 注冊名 中文名 Saquinavir Fortovas (軟膠囊)

21、 沙奎那維 Invirase (硬膠囊) 沙奎那維 Indinavie Crixivan 佳息患 Ritonavir Norvir Nelfinavir Viracept Amprenavir Agenerase Lopinavir/Ritonavir Kaletra,WHO推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查,必須做的檢查 HIV抗體 Hb 或 MCV 基本檢查 WBC計(jì)數(shù) 淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù) ALT 或 AST 肌酐 或 BUN 血糖 妊辰試驗(yàn) 值得做的檢查 膽紅素、淀粉酶、血脂 CD4計(jì)數(shù) 選擇性檢查 病毒載量,* 已有對照數(shù)據(jù)表明CD4+T細(xì)胞200/mm3的病人開始治療所顯示的益處，然而，許多專家仍建議開

22、始治療的CD4+T細(xì)胞界限值在350/mm3。決定開始治療的時機(jī)取決于無治療時不威脅生命疾病的進(jìn)展情況。,HIV-1慢性感染者開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的指征,延遲治療的益處: 避免影響生活質(zhì)量(如，不方便) 避免藥物不良反應(yīng) 延緩耐藥的產(chǎn)生 當(dāng)HIV疾病的危險(xiǎn)性最高時，保存最大限度的選擇余地,延遲治療的危險(xiǎn): 可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的損害不可逆轉(zhuǎn) 抑制病毒的復(fù)制可能更困難 可能增加HIV傳播的危險(xiǎn)性,延遲治療的危險(xiǎn): 可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的損害不可逆轉(zhuǎn) 抑制病毒的復(fù)制可能更困難 可能增加HIV傳播的危險(xiǎn)性,早期治療的危險(xiǎn): 因藥物治療導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降 藥物副反應(yīng)的累積 如果抑制病毒不滿意，會較早產(chǎn)生 耐藥 未

23、來抗病毒治療的選擇余地有限 抑制了機(jī)體的特異性免疫反應(yīng),聯(lián)合治療藥物選擇的原則:1.巳證實(shí)有效。2.互相有協(xié)同作用。3.無交叉耐藥性。4.無積蓄毒性。5.使用方便。,選擇治療方案時需要考慮的因素,配伍禁忌 毒副作用 價(jià)格 依從性 療效,美國DHHS 2003年7月發(fā)布的治療指南推薦的治療方案,以NNRTI為基礎(chǔ)的組合 每天服藥粒數(shù) 首選 EFV+3TC(AZT 或 TNF或 d4T) 3-5 非孕婦或有懷孕可能 次選 EFV+3TCddI 3-5 非孕婦或有懷孕可能 NVP+3TC+(AZT 或 d4T 或 ddI) 4-6,以PI為基礎(chǔ)的組合,每天服藥粒數(shù) 首選 Kaletra+3TC+(A

24、ZT or d4T) 810 次選 APV+RTV+3TC(AZT or d4T) 1214 IDV+3TC+(AZT or d4T) 810 IDV+RTV+3TC+(AZT or d4T) 812 NFV+3TC+(AZT or d4T) 614 SQV+RTV+3TC+(AZT or d4T) 1416,3NRTI的組合,每天服藥粒數(shù) 次選 ABC+AZT+3TC 2 ABC+d4T+3TC 4-6,不推薦或數(shù)據(jù)不足,Ritonavir+Amprenavir Ritonavir+Nelfinavir 羥基尿和其他抗病毒藥物的組合,不推薦并且應(yīng)避免,A列 B列 Saquinavir（硬膠囊） d4T + AZT ddC + ddI ddC + d4T ddC + 3TC,就我國目前所有的藥物的組合,雙汰芝+施多寧 雙汰芝+佳息患 雙汰芝+NVP 惠妥滋+賽瑞特+施多寧 惠妥滋+賽瑞特+佳息患 ddI+d4T+NVP 施多寧+佳息患 AZT+3TC+ABC,現(xiàn)有的國產(chǎn)藥物組合,AZT+ddI+NVP ddI+d4T+NVP AZT+ddI+施多寧 AZT+ddI+佳息患（IDV) 3TC+d4T+NVP 3TC+d4T+施多寧 3TC+d4T+佳息患（IDV）,Months,% of patients progressing,JAMA 1998 & CMA