缺血性腦卒中的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展.ppt

1、缺血性腦卒中的影像學(xué)診斷及其新進(jìn)展,08級碩士研究生 李歡歡 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院放射科,總述,缺血性腦卒中（ischemic cerebral stroke ） 腦梗死（brain infarction） 供血?jiǎng)用}阻塞 血液循環(huán)障礙 腦組織 缺血缺氧、壞死 占急性腦血管病的50%-80% 致殘率和病死率高 早期診斷和治療一直是臨床關(guān)注的問題 影像學(xué)檢查在其診斷和治療效果及預(yù)后 評估中起著非常重要的作用,常規(guī)影像表現(xiàn),CT表現(xiàn) (1)超急性期 陰性 為排除腦出血及其他腦疾患； (2)急性期 腦腫脹 腦實(shí)質(zhì)密度降低； (3)亞急性期 低密度灶 界清； (4)慢性期 局部腦軟化； (5)一周

2、后 CT增強(qiáng) 呈腦回狀、片狀強(qiáng)化。,常規(guī)影像表現(xiàn),MRI表現(xiàn) 超急性期 常規(guī)MRI陰性 DWI高信號 PWI低灌注； 急性期 T1WI低信號 T2WI高信號 FLAIR高信號 DWI高信號 PWI低灌注 ； 亞急性期 T1WI和T2WI同急性期 DWI信號下降趨勢 慢性期 T1WI和T2WI同急性期 FLAIR及DWI均呈 低信號,超急性期腦梗,CT、磁共振T1WI、T2WI均為陰性 DWI上顯著高信號,形態(tài)與功能相結(jié)合,20世紀(jì)90年代以來 功能磁共振成像和多排螺旋CT技術(shù)飛速發(fā)展 突破傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)診斷，進(jìn)入腦形態(tài)學(xué)與功能學(xué)綜合診斷的新階段,功能性磁共振成像,廣義的功能性MRI技術(shù)主要包括：

3、彌散加權(quán)成像（DWI） 灌注加權(quán)成像（PWI） 血氧飽和依賴性磁共振成像（BOLD） 彌散張量成像（DTI） 磁共振波譜成像（MRS）,磁共振彌散加權(quán)成像( DWI ),DWI 反映病變區(qū)水分子的彌散功能 梗死早期 腦細(xì)胞毒性水腫 水分子擴(kuò)散能力下降 擴(kuò)散系數(shù)ADC值明顯降低 DWI明顯高信號 診斷超早期腦缺血敏感-神經(jīng)系統(tǒng)MRI檢查中已作為常規(guī) 序列檢查,磁共振彌散加權(quán)成像( DWI ),DWI在腦梗塞診斷中優(yōu)點(diǎn): 成像時(shí)間短,適合急診需要快速檢查的患者 確定T2WI發(fā)現(xiàn)的高信號病灶中是否為超急性期或急性期 發(fā)病時(shí)間 6小時(shí)-“溶栓”治療重要時(shí)間窗 為溶栓和神經(jīng)保護(hù)治療提供直觀的個(gè)體化的影像

4、學(xué)信息,磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）,PWI 反映組織的微血管結(jié)構(gòu)和血流灌注 提供血流動(dòng)力學(xué)方面的信息 原理 靜脈團(tuán)注對比劑Gd- DTPA 快速掃描序列成像 獲得對比劑首次通過感興趣區(qū)的一系列動(dòng)態(tài)影像 Gd- DTPA 可使T2、T2*縮短則導(dǎo)致信號強(qiáng)度迅速下降 用T2*WI 序列獲得組織的時(shí)間- 信號曲線 轉(zhuǎn)換為濃度- 時(shí)間曲線 計(jì)算出相對腦血流量(rCBF)、相對腦血容量(rCBV) 、平均通過 時(shí)間(MTT) 和達(dá)峰時(shí)間(TTP),磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）,根據(jù)這些參數(shù)，可以掌握腦梗死區(qū)血液供給的情況： 1.灌注不足 MTT明顯增加 rCBV、rCBF減少 2.側(cè)支循環(huán)信息 MTT

5、增加 rCBV尚可或增加 3.血液再灌注信息 MTT減少或正常 rCBV增加 4.過度灌注信息 rCBV顯著增加,磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）,CT灌注成像（CTP）,增強(qiáng)CT示右顳頂 部血管影減少,rCBF圖示右側(cè)腦 組織血流減慢,CT灌注成像（CTP）,優(yōu)點(diǎn) 快速簡便 急診腦血管病檢查首選CT 排除出血性卒中未發(fā)現(xiàn)缺血的形態(tài)學(xué)改變時(shí)隨即進(jìn)行CT灌注 不但避免了患者的搬運(yùn)且能迅速明確診斷 缺點(diǎn) 不能一次性全腦掃描，不能滿足全腦實(shí)質(zhì)血流動(dòng)力學(xué)研究 易受骨性偽影的干擾 輻射，不易短時(shí)間內(nèi)重復(fù)檢查,缺血半暗帶的研究,PWI和DWI聯(lián)合應(yīng)用 區(qū)分可挽救的腦組織即缺血半暗帶 DWI 異常高信號代表梗死

6、核心 PWI 異常代表整個(gè)血流動(dòng)力學(xué)的紊亂 PWI和DWI的不匹配區(qū)為缺血半暗帶， 即可逆性腦缺血帶 存在缺血半暗帶 及時(shí)治療使之再灌注 可明顯改善預(yù)后 無明顯半暗帶存在 盲目溶栓治療 易引發(fā)再灌注損傷及顱內(nèi)出血,缺血半暗帶的研究,近年來,缺血半暗帶的定義較復(fù)雜: （1）DWI 與PWI 不匹配不能預(yù)測病灶擴(kuò)大 不存在不匹配區(qū)的病人也可能進(jìn)行溶栓治療 （2）DWI上的高信號不一定總是代表不可逆性腦梗死， 部分病人血管再通后擴(kuò)散異?？梢圆糠只謴?fù), 因此DWI異常區(qū)還包含了部分可恢復(fù)組織， 目前,對于缺血半暗帶仍沒有統(tǒng)一的定義, MR 評價(jià)術(shù)前溶栓治療發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)仍需進(jìn)一步研究。,出血性腦梗

7、死,出血性腦梗塞( Hemorrhagic infarction,HI) 缺血性梗塞后 梗塞區(qū)血液再灌注 繼發(fā)性出血 出血性腦梗塞占腦梗塞總數(shù)3%- 5%，（病理要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個(gè)數(shù)） 好發(fā)于高血壓病、心房纖顫患者，多發(fā)生于腦梗塞發(fā)病1- 2 周內(nèi)。 血腫型 出血范圍 20 mm 20 mm 非血腫型 皮層型或梗塞灶內(nèi)滲血 散在血腫每個(gè)范圍 20 mm 20 mm CT或MRI梗死背景下索條狀、斑片狀高密度/高信號影,出血性腦梗死,CT及MRI表現(xiàn),出血性腦梗死,非血腫型 占大多數(shù) 90.48% 慢性滲血 多不引起臨床癥狀加重 血腫型 少見 預(yù)后不良 HI 50%以上見于大面積腦梗塞 CT發(fā)現(xiàn)率相

8、對低 急性出血敏感 出血性腦梗塞是慢性、少量 滲血 MRI是檢查出血性腦梗塞可靠手段,短暫性腦缺血發(fā)作,短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA) 一過性腦卒中 頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的短暫性缺血 可逆性神經(jīng)功能缺損 癥狀和體征一般持續(xù)5-10min 傳統(tǒng)定義為24h內(nèi)恢復(fù)，不遺留任何神經(jīng)功能缺損 研究顯示 25%-40%TIA患者 5年內(nèi)會產(chǎn)生不可逆的腦梗塞 腦血管病的危險(xiǎn)信號,短暫性腦缺血發(fā)作,CT及MRI T1WI和T2WI 陰性 PWI 低灌注 DWI 正?；虍惓８咝盘?(1)TIA和缺血性腦卒中均可DWI異常，異常的差別？ 答：TIA患者DWI異

9、常信號強(qiáng)度明顯低于卒中 ADC值 通過ADC值的差異鑒別TIA和缺血性卒中 (2)DWI異常和DWI正常的TIA患者其臨床表現(xiàn)和預(yù)后有何不同？ 答：癥狀持續(xù)時(shí)間1 h、運(yùn)動(dòng)障礙和失語都與DWI 異常有關(guān) DWI正常TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間較短 運(yùn)動(dòng)障礙較輕 一般無失語癥狀,TIA病人的MRA檢查,TIA患者 血栓形成 血流動(dòng)力學(xué)改變 血液成分的改變 頸內(nèi)A、椎-基底A系管腔狹窄 腦血流低灌注 側(cè)支循環(huán)代償不足 反復(fù)的TIA 最終大面積腦梗死 早期診斷及預(yù)防十分重要 臨床有輕度TIA癥狀 頸部或顱內(nèi)血管MRA應(yīng)該列入常規(guī)檢查,右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，管腔變細(xì)，血流信號減低，顱內(nèi)段斷續(xù)顯示,磁共振波譜(MRS）,MRS 利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移，無損傷性研究活體組織生化代謝的一種技術(shù)。 形態(tài)學(xué)研究 分子水平 多方位、多參數(shù)、多序列、無輻射 為理解疾病發(fā)病機(jī)制提供了重要信息 1H-MRS 可以檢測一些氨基酸、乳酸和某些神經(jīng)遞質(zhì)，直接檢測腦梗塞時(shí)腦內(nèi)一些重要生化物質(zhì)的代謝,磁共振波譜(MRS）,若栓塞與腫瘤相似 CT與常規(guī)MRI不能準(zhǔn)確判斷 1H-MRS可以作為補(bǔ)充性的檢查 MRS可以： 1.更早的診斷腦梗并評價(jià)其嚴(yán)重程度及預(yù)后 2.評價(jià)療效 3.縮小鑒別診斷范圍 4.確定缺血半暗帶,磁共