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文檔簡介
1、,PICC導(dǎo)管并發(fā)癥(血栓 )防護 的最佳臨床護理實踐,門診部J:鐘素,導(dǎo)管相關(guān)性血栓分類,PICC血栓的臨床表現(xiàn),預(yù)防血栓形成,目 錄,血栓發(fā)生后的處理,PICC置管后靜脈血栓拔管技巧,概念,小結(jié),PICC,臨床應(yīng)用,經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsert edcentralcatheter,PICC)因具有安全可靠、操作方便、留置時間較長等優(yōu)點,目前已廣泛應(yīng)用于臨床,尤其適用于腫瘤患者的化療1。 但在臨床使用過程中,各種原因均可導(dǎo)致PICC血栓的發(fā)生,相關(guān)文獻2報道PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為2%26%。一旦發(fā)生血栓,不僅增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān),而且會加重患者病情,
2、嚴重者可危及生命。,1,概念,Part,PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生機制,PICC相關(guān)性血栓是指PICC 導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成,作為血管內(nèi)異物,會直接引起血管內(nèi)膜損傷,從而誘發(fā)血栓形成5 。,有文獻6發(fā)現(xiàn),70%的PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生于置管后第1周,30%發(fā)生于置管后第2周。,PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的時間和概率,PICC相關(guān)性血栓的危險因素,1.與導(dǎo)管因素,2.與疾病因素,與導(dǎo)管尖端位置及直徑有關(guān) 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3時,血流量大,PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率低7。 導(dǎo)管直徑有研究8發(fā)現(xiàn),PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率與導(dǎo)管直徑成反比,直徑4Fr與5Fr的導(dǎo)管血栓發(fā)生率明顯不同。,
3、!,與病種及血栓史有關(guān) 1.惡心腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)有關(guān) 2.血糖其發(fā)生血栓機制可能與損傷的血管內(nèi)膜和固有的凝血酶原狀態(tài) 3.靜脈血栓研究11發(fā)現(xiàn),有血栓史的患者有更高的靜脈血栓發(fā)生率,下肢靜脈血栓史與PICC患者上肢靜脈血栓的發(fā)生相關(guān)。,3.與藥物因素,化療藥物及液體種類 化療藥物的作用抗腫瘤治療是影響血栓形成的因素之一。 輸注血制品、高滲性溶液都是引起PICC 相關(guān)性血栓的危險因素。同時,pH 值較低的溶液也會造成血管內(nèi)皮損害,繼發(fā)血栓形成。,4.其他原因,導(dǎo)管材質(zhì)、穿刺、維護有關(guān) 穿刺及維護操作不規(guī)范可損傷血管內(nèi)皮;留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)異物不利于血液回流,常引起局部炎癥反應(yīng),導(dǎo)致血栓形成
4、。,進一步研究!,導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生可能隨著導(dǎo)管留置時間的延長而增加6,而宋敏7的研究表示導(dǎo)管留置時間的延長不會增加血栓形成的概率,2,導(dǎo)管相關(guān)性血栓分類,Part,1.閉塞 2.血栓性或非血栓性閉塞 3.部分或完全閉塞 4.機械性閉塞 5.纖維蛋白鞘 6.附壁血栓,導(dǎo)管相關(guān)性血栓類型,3,臨床表現(xiàn),Part,PICC相關(guān)性血栓形成超過一半是無癥狀的。,有癥狀的靜脈血栓的典型表現(xiàn)一般為 局部發(fā)紅、腫脹、導(dǎo)管或臨近部位觸痛15。,Part,4,預(yù)防血栓形成,(一)置管前評估,1.首先,操作者應(yīng)全面了解患者病情,詳 細 評估, 對容易發(fā)生血栓的患者應(yīng)慎重使用PICC,嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證;做好
5、心理護理。,2.合理選擇導(dǎo)管及穿刺部位,減少對血管內(nèi)膜的損傷盡量選擇右側(cè)貴要靜脈。,33.藥物預(yù)防 惡性腫瘤患者無出血傾向者可給予阿司匹林、丹參服用,小劑量華法林可以使PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率從38%降低到10%21。,(二)置管后的健康教育,手指操鍛煉,囑患者適度活動置管側(cè)肢體,避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等運動,避免導(dǎo)管隨肢體運動,減少其對血管內(nèi)壁的機械刺激25,(三)PICC置管后的護理,前3d,7d內(nèi),A,B,可在穿刺點上方10cm處行濕熱敷 34次/d,1015min/次26。,醫(yī)護人員要重點觀察患者穿刺部位皮膚的體溫,膚色、臂圍等,監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥情況。,(四)
6、PICC置管后期間,正確的封管方法對預(yù)防血栓的形成具有重要作用。適時沖管、封管可以預(yù)防血栓性堵管的發(fā)生。,5,血栓發(fā)生后的處理,Part,1.堵管原因 2. 堵管的判斷3.再通方法 4.溶栓要點,1.堵管原因,(沉淀物),(血液凝固),(損傷),臨床上,血栓性堵塞較難處理。血栓形成堵塞導(dǎo)管通常發(fā)生于導(dǎo)管的體內(nèi)末端28 。,有相關(guān)研究表明,導(dǎo)管堵塞原因比。,血栓栓塞,機械性因素,非血栓因素,57%,16%,27%,2.堵管的判斷,導(dǎo)管受阻 程度,液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達80滴min-1以上30,如滴速少于50滴min-1 ,提示導(dǎo)管阻塞,表現(xiàn)為有回血,但液體輸入速度減慢;,不僅沒有回
7、血,而且液體也不能輸入。,3.再通的方法,1.先給予反復(fù)抽吸,如見回血,則抽出2ml血棄去掉后給予鹽水沖洗導(dǎo)管。,對因輸入脂肪乳發(fā)生導(dǎo)管堵塞的選擇70的乙醇以上述方法進行導(dǎo)管再通。,如果經(jīng)過三次抽吸導(dǎo)管未通的可考慮導(dǎo)管置換32。,導(dǎo)管堵塞,可用導(dǎo)管進行持續(xù)輸液治療或連接輸液接頭并封管。,仍不通暢的,先給予尿激酶5000UML31,通過三通管連接PICC導(dǎo)管利用負壓作用使藥液進入管腔,保留5分鐘后給予抽吸。,4.溶栓的要點,1,2,4,3,通過三通管連接的注射器反復(fù)抽吸導(dǎo)管,使PICC導(dǎo)管內(nèi)形成負壓,利用導(dǎo)管內(nèi)負壓將尿激酶溶液吸進導(dǎo)管內(nèi).,每30 分鐘抽吸一次,反復(fù)重復(fù)此過程,直到抽出回血,持續(xù)
8、數(shù)小時至幾十小時不等。,再將PICC導(dǎo)管接口的肝素帽更換為三通管,三通管直臂接口連接20ml的空注射器.側(cè)臂接口連接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器。,方法,將劑量50萬單位的尿激酶1支加生理鹽水10ml稀釋, 用10ml注射器抽吸5ml尿激酶溶液。,溶栓操作流程,1)向患者解釋操作目的,取得其配合。 )操作者戴無菌口罩、手套。 )將患者手臂放在低于心臟水平,用安爾碘消毒導(dǎo)管及周圍皮膚10cm10cm并待干,取下肝素帽,PICC導(dǎo)管連接三通管,使三通處于關(guān)閉的狀態(tài)。 )三通的直臂接口連接20ml的空注射器,三通的側(cè)臂接口連接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器。 )關(guān)閉連接有尿激酶溶液的1
9、0ml注射器端的三通口,開放連接20ml空注射器的三通口,回抽20ml注射器,使PICC導(dǎo)管內(nèi)形成負壓并關(guān)閉此三通口,同時打開吸有尿激酶的10ml注射器的三通口,利用導(dǎo)管內(nèi)負壓將尿激酶溶液自動吸進導(dǎo)管,關(guān)閉此三通口。使尿激酶溶液在導(dǎo)管內(nèi)保留30分鐘后,再開放連接20ml空注射器的三通口,回抽注射器并觀察抽出液體的情況,反復(fù)重復(fù)此過程,直到抽出回血,持續(xù)數(shù)小時至數(shù)十小時不等。,)如果回抽可見回血,則將回抽的血液棄掉,再用10ml肝素鹽水(肝素125uml)脈沖式正壓封管; )如果數(shù)十小時導(dǎo)管未通暢,患者自愿放棄再通機會,則拔出導(dǎo)管。,結(jié)論:患者使用PICC的過程中,導(dǎo)管發(fā)生血栓性堵塞后,使用尿激
10、酶溶液進行再通效果較好。,Part,6,PICC置管后靜脈血栓拔管技巧,1.相關(guān)文獻,患者,男性,64 歲,直腸癌奧沙利鉑一周期化療后,PICC 導(dǎo)管置入28 天。入院時右手臂PICC 置管處稍紅腫,壓痛,無膿性分泌物。測穿刺點上方10cm 處臂圍是30cm,比穿刺時測量值增加1.5cm。血管彩超示右側(cè)腋靜脈及右肱靜脈起始段血栓形成。,患者3,女性,52 歲,宮頸癌多西他賽順鉑化療五周期,PICC 置管后118 天。穿刺上肢脹痛,穿刺點無膿性分泌物。測穿刺點上方10cm 處臂圍是29.5cm, 比穿刺時測量值增加1.8cm。血管彩超示穿刺上方肱靜脈中上段血栓形成。,患者,女性,66 歲,肺癌培
11、美曲塞順鉑化療兩周期,PICC 置管后51 天。穿刺上肢腫脹,無疼痛主訴。測穿刺點上方10cm 處臂圍是27.4cm, 比穿刺時測量值增加1.3cm。血管彩超示穿刺上方肱靜脈中段血栓形成。,1.相關(guān)文獻臨床3例34 1).血管彩超示右側(cè)腋靜脈及右肱靜脈起始段血栓形成 2).血管彩超示穿刺上方肱靜脈中段血栓形成 3).血管彩超示穿刺上方肱靜脈中上段血栓形成。 三 例患者均經(jīng)血管外科醫(yī)師會診,征得患者同意立即拔除PICC 導(dǎo)管。,2.拔管護理,1).患者平臥,置PICC 管上肢外展90,以減少拔管阻力,輕輕揭開敷料,將止血帶置于患者的上臂,以備導(dǎo)管斷裂應(yīng)急處理35。 2).回抽血2ml,目的是抽出
12、導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч苣┒丝赡苡械难ǎ乐拱喂芎笏ㄈ?6。鋪上無菌治療巾,常規(guī)消毒,戴上無菌手套,在插管處握住導(dǎo)管,與皮膚平行慢慢拔出,遵醫(yī)囑每小時拔出導(dǎo)管4 厘米,直至導(dǎo)管完全拔出,注意檢查導(dǎo)管末端是否完整。 3).動作輕柔,避免暴力,以防導(dǎo)管斷裂。給予3M 敷貼覆蓋已經(jīng)拔出的導(dǎo)管,以防導(dǎo)管縮進或完全掉出。,開放靜脈通道,禁止在PICC 置管肢體上進行。遵醫(yī)囑給予抗凝活血藥物,做到及時準確,進行藥物宣教。 3 例患者中有2 例置入頭靜脈,1 例置入貴要靜脈。Allen 等37 研究發(fā)現(xiàn),PICC 相關(guān)的深靜脈血栓中,頭靜脈占57%,貴要靜脈占14%,正中靜脈占10%.,3.拔管方法的原因探討,思考,
13、由于血栓掉落致重要組織器官栓塞可引起嚴重并發(fā)癥,故而在拔管的過程中需要勻速、緩慢,使用3M 敷貼固定已經(jīng)拔出的導(dǎo)管,避免縮進感染和一次拔出導(dǎo)管可能出現(xiàn)的大量血栓進入血循環(huán),同時做好各種可能的應(yīng)急準備,確保安全。,4.拔管后的病情觀察,看,做,細,定期檢測出凝血時間和纖維蛋白原,防止應(yīng)用抗凝藥物導(dǎo)致的繼發(fā)性出血,密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔及胸痛、呼吸困難、頭痛、頭暈等現(xiàn)象,及時發(fā)現(xiàn)栓子脫落栓塞重要器官的征象。,5.拔管后的健康宣教,積極開展置管宣教,防微杜漸,對各種并發(fā)癥提早預(yù)防、正確治療和有效護理。,在拔管過程中加強監(jiān)護和心理疏導(dǎo),觀察用藥反應(yīng)。,血栓形成是PICC 置管后嚴重的并發(fā)癥之一,及時拔出PICC 導(dǎo)管可減少血栓進一步形成及脫
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