《原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2017》解讀.ppt

1、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2017解讀,原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 (Primary angiitis of the Central Nervous System,PACNS; Primary Central Nervous System Vasculitis,PCNSV): 是主要局限于腦實(shí)質(zhì)、脊髓和軟腦膜的中小血管的罕見(jiàn)重度免疫炎性疾病。,1 流行病學(xué),發(fā)病率及患病率不明,推算其發(fā)病率為2.4/106； 女性患者稍多； 可發(fā)生于任何年齡,40-60歲多發(fā),兒童偶見(jiàn)。,2 臨床表現(xiàn),2.5 視神經(jīng)炎,3 輔助檢查,少數(shù)PACNS早期MRI表現(xiàn)正常，可通過(guò)DWI提高診斷敏感性

2、； 表現(xiàn)為皮層及皮層下多發(fā)梗死，中、小動(dòng)脈受累，常見(jiàn)部位依次為皮層下白質(zhì)、深部灰質(zhì)、深部白質(zhì)、皮層； 進(jìn)行性融合的白質(zhì)病灶，易被誤診為脫髓鞘疾??； DWI多發(fā)高信號(hào)，見(jiàn)于PACNS 急性期； 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大小血腫； 腦實(shí)質(zhì)多發(fā)微出血：梯度回旋MRI SWI可表現(xiàn)為無(wú)癥狀的多發(fā)斑點(diǎn)狀微出血灶，結(jié)合其他序列的多發(fā)缺血證據(jù)，更利于診斷PACNS； 腦實(shí)質(zhì)多發(fā)小的強(qiáng)化病灶； 單發(fā)或多發(fā)大塊強(qiáng)化病灶，可伴水腫、小血管強(qiáng)化，易被誤診為腫瘤； 血管周?chē)g隙擴(kuò)大伴強(qiáng)化； 軟腦膜的強(qiáng)化病灶，見(jiàn)于9%的PACNS; 脊髓MRI檢查多表現(xiàn)為脊髓胸段受累,矢狀位可見(jiàn)多發(fā)小片狀均勻強(qiáng)化.。,3.2.2 MRI,3.3 組織

3、活檢,4 診斷標(biāo)準(zhǔn),5 臨床分型,5.1 DSA陽(yáng)性型,5.1.1 根據(jù)受累血管大小,5.1.2 根據(jù)臨床表現(xiàn)分亞型,5.2 DSA陰性型,5.3 脊髓型,此型約占PACNS的5%； 脊髓受累可發(fā)生在腦部受累之前、之后，也可與之同時(shí)發(fā)生； 單獨(dú)脊髓受累罕見(jiàn)，脊髓受累以胸段常見(jiàn)； 亞急性起病%表現(xiàn)為下肢進(jìn)行性無(wú)力、遠(yuǎn)端麻木，尿便障礙； 脊髓病變患者常預(yù)后不良。,6 鑒別診斷,7 治療,7.1 一線(xiàn)治療： 急性期可予甲潑尼龍沖擊治療， 1g/d靜脈點(diǎn)滴3-5d，或潑尼松按體質(zhì)量1mg/(kg.d)，最大劑量（80mg/d）口服治療1周若反應(yīng)較好，可以潑尼松口服逐漸減量序貫治療； 序貫治療期限為2-

4、3個(gè)月(如減量過(guò)程中癥狀加重，可將劑量提高至之前有效的最低劑量，待癥狀穩(wěn)定后再次嘗試減量； 診療過(guò)程中應(yīng)注意預(yù)防感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。,對(duì)于病情較重的患者，可加用環(huán)磷酰胺按體質(zhì)量,2mg/(kg.d)口服或每個(gè)月1g/m2,體表面積靜脈使用，用藥期間每2周檢查1次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，并注意預(yù)防卡氏肺孢子菌肺炎感染； 維持3-6個(gè)月穩(wěn)定緩解后可換用低毒性免疫抑制劑如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯繼續(xù)6-12個(gè)月的維持治療； 由于甲氨蝶呤毒性較高，不建議用于治療PACNS； 啟動(dòng)治療4個(gè)月后應(yīng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，如無(wú)緩解，應(yīng)考慮終止一線(xiàn)治療并改用其他治療方案。,7.2 二線(xiàn)治療 二線(xiàn)治療藥物包括嗎替麥考酚酯、硫唑嘌

5、呤等毒性較低的免疫抑制劑； 造影陰性、活檢陽(yáng)性、MRI可見(jiàn)腦膜明顯強(qiáng)化的小血管受累型PACNS預(yù)后較好，可選用該類(lèi)藥物進(jìn)行治療； 嗎替麥考酚酯可用于PACNS的初發(fā)、再發(fā)治療及維持治療，也適用于難治性或兒童型PACNS可在維持治療期發(fā)揮激素減量效應(yīng)；,與環(huán)磷酰胺相比，緩解率較高，不良反應(yīng)及毒性作用較小，主要為白細(xì)胞減低。用法：?jiǎn)崽纣溈挤吁フT導(dǎo)緩解及維持緩解均為1-2g/d； 硫唑嘌呤也常用于激素減量過(guò)程中免疫抑制治療，用法：2-3mg/(kg.d)，（級(jí)推薦），9-12個(gè)月可見(jiàn)癥狀改善。,7.3 三線(xiàn)治療 三線(xiàn)治療藥物主要是腫瘤壞死因子拮抗劑（anti-TNF- ）或利妥昔單抗等生物制劑； 出

6、現(xiàn)以下情況可考慮使用： 一線(xiàn)、二線(xiàn)治療均無(wú)效或不耐受，（C級(jí)推薦） 神經(jīng)功能缺損持續(xù)不緩解或繼續(xù)進(jìn)展并由MRI證實(shí) 使用足量激素及免疫抑制劑治療仍復(fù)發(fā)2次以上； 激素一旦減至7.5mg即復(fù)發(fā)；,英夫利昔單抗按體質(zhì)量5mg/kg單次使用； 伊納西普25mg每周2次，之后按體質(zhì)量25mg/(kg.周)，連用8個(gè)月； 利妥昔單抗用于淋巴細(xì)胞性PACNS效果較好，使用方法：每次1g，第一次給藥14d后給予第二次，共兩次，或每周給藥375mg/m2體表面積，每6-9個(gè)月連用2周 使用利妥昔單抗作為一線(xiàn)治療方案(使用生物制劑過(guò)程中應(yīng)注意感染、腫瘤等并發(fā)癥。,7 預(yù)后,總體預(yù)后較差，約有1/4-1/3 復(fù)發(fā)，死亡率6%-15%，多死于腦梗死； 預(yù)后與具體類(lèi)型有關(guān)，中、大血管受累型中的快速進(jìn)展型預(yù)后最差，脊髓受累型亦預(yù)后不良； 小血管受累型中肉芽腫型對(duì)一線(xiàn)或二線(xiàn)藥物治療反應(yīng)好，但容易復(fù)發(fā)，頻繁復(fù)發(fā)者（至少1年復(fù)發(fā)1-2次）可能需要三線(xiàn)治療； 淋巴細(xì)胞型，ABRA型預(yù)后相對(duì)較好(早期診斷并開(kāi)