重癥心內(nèi)膜炎病例分析.ppt

1、重癥心內(nèi)膜炎病例分析,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科 急癥搶救中心 王國(guó)干,病例一,女、50歲，心臟雜音41年、間斷發(fā)熱9月、憋氣2周。2003-7-9入院。 41年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。平時(shí)運(yùn)動(dòng)耐量尚好。 9月前高熱39，診斷“肺炎”，治療不祥，療效差。之后間斷發(fā)熱，乏力、蒼白、納差。 4月前腰痛。2周前因入液量多，憋氣、不能平臥、納差加重，住外院。,病例一,UCG：主動(dòng)脈瓣贅生物。 血培養(yǎng)：草綠鏈球菌（外院）， 對(duì)青霉素、萬(wàn)古霉素、先鋒敏感。 診斷：先心病，PDA；SBE。 用青霉素2日體溫正常，但憋氣加重。 急診轉(zhuǎn)入我院治療。,入院查體,35.9，P:102 次/分

2、，R：24 次/分， Bp: 150/40 mmhg， 神志清晰，重癥貌，喘憋，半臥位， 雙肺濕性羅音， 心界左鎖骨中線外1cm，心尖/ SM。 L34 哈氣樣 DM。,檢 查,化驗(yàn)：WBC10.4109/L、NC 85.7、Hb 86g/L。尿WBC 3。 胸片：肺泡性肺水腫。 UCG：LVEED 62mm，EF40，PDA左右分流，AV贅生物，AR中量，MR中量。,入院診斷,先心病， 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉， 感染性心內(nèi)膜炎， 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、 二尖瓣關(guān)閉不全。 急性左心衰,診治經(jīng)過(guò),抗心衰治療， 抗感染治療：青霉素、丁胺卡那， 病情逐漸穩(wěn)定。 入院15天心臟手術(shù)。,術(shù)中顯示,PDA直徑0.5cm

3、。 主動(dòng)脈瓣無(wú)冠瓣、右冠瓣上感染性病變，組織結(jié)構(gòu)完全破壞， 贅生物：1.51.52cm、0.50.81cm。 VSD：無(wú)冠瓣及右冠瓣交界和右冠瓣下室間隔感染性壞死1.20.8cm，并向右室流出道穿孔。,手術(shù)及術(shù)后處理,手術(shù)： 切除主動(dòng)脈瓣三葉及贅生物， 清除室間隔感染組織，修補(bǔ)室間隔穿孔， 結(jié)扎PDA， 主動(dòng)脈瓣行機(jī)械瓣置換術(shù)， 二尖瓣行成形術(shù)， 術(shù)后繼續(xù)抗感染治療 3天體溫正常， 術(shù)后28天出院,病例特點(diǎn),該患者感染病程長(zhǎng)， 致病菌侵犯 主動(dòng)脈瓣，致贅生物形成、 瓣膜關(guān)閉不全， 累及室間隔，導(dǎo)致急性室間隔穿孔，出現(xiàn)急性左心衰。,經(jīng) 驗(yàn),在抗感染治療同時(shí)，應(yīng)積極抗心衰治療，經(jīng)有效抗感染治療，體

4、溫正常，控制菌血癥， 行心臟外科手術(shù)治療， 術(shù)后繼續(xù)抗感染治療4周，病人痊愈。,男性、39歲，因發(fā)熱、喘憋、不能平臥25天入院。 25天前發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，次日肢體出現(xiàn)紫紅色斑丘疹、水泡，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑診“帶狀皰疹”，抗病毒治療效果差。 4日后出現(xiàn)胸悶、氣短、喘憋明顯。,病 例 二,第二家醫(yī)院,診斷：AMI、主動(dòng)脈瓣贅生物、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（重）、感染性心內(nèi)膜炎，冠狀動(dòng)脈栓塞”。 血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌，藥物敏感試驗(yàn)：對(duì)多種抗菌素耐藥（萬(wàn)古），利奈唑胺敏感。 胸片：金黃色葡萄球菌性肺炎。 抗感染、抗心衰治療， 冠脈造影，LAD放入支架。 次日再次出現(xiàn)胸痛，冠脈造影：支架內(nèi)血栓形成，無(wú)再流。急診轉(zhuǎn)入我院治

5、療。,入院情況,T：37.5，P：103次/分，R：28次/分， Bp：160/100mmHg， 神清，重癥貌，喘憋明顯，強(qiáng)迫坐位，雙肺瞞布濕性羅音，主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及/收縮期雜音，呵氣樣舒張期雜音。 實(shí)驗(yàn)室：WBC 18.3109/L、中性粒細(xì)胞79、RBC 2.91012/L。ESR 46mm/h。血清總蛋白72g/L, 白蛋白28g/L, 肝、腎功能正常。,入院情況,ECG：AMI（廣泛前壁、高側(cè)壁）。 胸片：左心功能不全，肺泡性肺水腫。 UCG：左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，心尖部室壁瘤形成，主動(dòng)脈瓣無(wú)冠瓣脫垂，關(guān)閉不攏，主動(dòng)脈瓣大量返流，二尖瓣中量返流。,入院診斷,急性感染性心內(nèi)膜炎， 冠狀動(dòng)脈

6、栓塞，AMI（廣泛前壁、高側(cè)壁）、PCI術(shù)后，周?chē)鷦?dòng)脈栓塞， 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（重度）、 二尖瓣關(guān)閉不全， 金黃色葡萄球菌肺炎。,診治經(jīng)過(guò),患者入院后經(jīng)藥物治療病情不能穩(wěn)定，心衰進(jìn)行性加重。 病情危急，當(dāng)天緊急行心臟手術(shù)。,術(shù)中顯示,心包大量血性液體， 心肌組織水腫， 前室間溝冠狀動(dòng)脈前降支近段呈條索硬結(jié)， 心尖室壁瘤形成 34cm， 左室心尖附壁血栓形成， 主動(dòng)脈瓣無(wú)冠瓣感染壞死、大部缺失， 贅生物：45mm， 主動(dòng)脈瓣大量返流 二尖瓣、三尖瓣中大量返流， 廣泛前壁陳舊梗死灶。,手術(shù),行室壁瘤切除， 冠脈前降支行大隱靜脈旁路術(shù)， 主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)， 二尖瓣成形術(shù) 三尖瓣成形術(shù)。,術(shù)后治療

7、,術(shù)后 利奈唑胺哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療、 體外膜肺（ECMO） 呼吸機(jī)治療。 術(shù)后2天停用ECMO，術(shù)后3天拔出氣管插管， 術(shù)后5天體溫正常， 化驗(yàn)結(jié)果：WBC16.23109/L、NC68。 術(shù)后11天轉(zhuǎn)其他醫(yī)院繼續(xù)抗感染治療， 3周后痊愈出院,病例特點(diǎn),起病急、病情重， 致病菌為金黃色葡萄球菌，對(duì)多種抗菌素耐藥（包括萬(wàn)古霉素）； 主動(dòng)脈瓣贅生物部分脫落合并AMI，室壁瘤形成；主動(dòng)脈瓣損傷嚴(yán)重，無(wú)冠瓣缺失，致主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，急性左心衰； 在外院行急診PCI后出現(xiàn)再梗死。,對(duì)伴有主動(dòng)脈瓣贅生物SBE患者合并AMI，不能行冠脈造影及PCI，介入操作中容易導(dǎo)致贅生物脫落，引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓

8、塞，包括AMI。 對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥MRSA，利奈唑胺可選用。 對(duì)病情危重的SBE患者，可在ECMO或左心輔助的保駕,心臟外科手術(shù)，挽救病人生命。,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),病例三,男、46，心雜音4年、間斷發(fā)熱2月、氣短、不能平臥10天 4年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，未確診。 2月前間斷發(fā)熱，體溫最高40.3，伴寒戰(zhàn)，雖退熱治療，仍間斷寒戰(zhàn)、高熱。 2周前當(dāng)?shù)刈≡?，血象升高?血培養(yǎng)：草綠鏈球菌、糞腸球菌。 UCG：左房、左室增大、主動(dòng)脈瓣增厚伴返流，未見(jiàn)贅生物。 CT：脾梗塞和腎梗塞。 診斷：敗血癥，頭孢吡肟靜點(diǎn)8天，血培養(yǎng)陰性后出院。,病例三,此后出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短，夜間不能平臥，端坐呼吸。 1周前再次住當(dāng)?shù)蒯t(yī)

9、院， UCG：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全附贅生物， 胸片：雙肺感染。 診斷：SBE，肺部感染，給予青霉素抗感染治療。 因氣短加重，2008-06-30入我院治療。 既往高血壓10年。,入院情況,T：36.5，P：96次/分，R: 20次/分， Bp：123/59mmhg， 神清，貧血貌，半臥位，無(wú)頸靜脈怒張， 雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕性羅音， 心增大，心尖搏動(dòng)左鎖骨中線外1cm，心律齊，心音低，L3、4,DM哈氣樣，心尖部/6級(jí)SM吹風(fēng)樣， 腹平坦，肝大肋緣下2 cm、壓痛（）。 實(shí)驗(yàn)室：WBC 14.6109/L、NC 67.7、HB 107g/L。ESR 46mm/h。血清總蛋白

10、57g/L, 白蛋白 28g/L, ALT 96IU/L, AST 56IU/L。,入院情況,UCG： 左房59mm、左室65mm、EF62%， 二尖瓣前后葉見(jiàn)偏強(qiáng)回聲團(tuán)塊附著，較大，隨心動(dòng)周期擺動(dòng)，前葉瓣尖脫入左房，關(guān)閉不攏， 主動(dòng)脈瓣見(jiàn)較小強(qiáng)回聲點(diǎn)附著，關(guān)閉不攏。 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣中大量返流。,入院情況,ECG：竇律，頻發(fā)室性早搏，陣發(fā)性室速。 胸片：左心受累疾患，肺內(nèi)滲出影，不除外感染。,630,入院診斷,細(xì)菌性心內(nèi)膜炎， 主動(dòng)脈瓣和二尖瓣贅生物形成， 主動(dòng)脈瓣大量返流， 二尖瓣大量返流， 心律失常， 頻發(fā)室性早搏， 肺部感染， 腎梗死， 脾栓塞， 高血壓病3級(jí)。,診治經(jīng)過(guò),入院后間斷發(fā)

11、熱36.238.1， 氣短不能平臥，咳紅色泡沫痰。 多次血培養(yǎng)陰性， 痰培養(yǎng)見(jiàn)陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌。 血象持續(xù)升高。 UCG： AV無(wú)冠瓣贅生物形成、穿孔并大量返流， MV前葉贅生物、穿孔并大量返流， LA 41mm、LV 70mm、EF74。,76,711,714,77,77,77,治療經(jīng)過(guò),經(jīng)積極抗菌治療和糾正心衰治療， 血象仍不正常， 肺水腫無(wú)明顯改善，并有加重趨勢(shì)， 頻繁出現(xiàn)室速， 肝功能不全加重，ALT88809IU/L， 患者出現(xiàn)神智淡漠，反應(yīng)遲鈍，病情加重。 調(diào)換替考拉寧，體溫正常2天， 入院后17天，急診行心臟手術(shù)，,手術(shù)治療,術(shù)中顯示： 二尖瓣前葉穿孔，直徑1cm、 主動(dòng)

12、脈瓣無(wú)冠瓣穿孔直徑1.2 cm， 穿孔周邊瓣葉水腫并有小贅生物附著。 贅生物培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌， 行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。 手術(shù)成功。,術(shù)后處理及變化,術(shù)后繼續(xù)經(jīng)替考拉寧、頭孢哌酮抗感染、 糾正心衰和保肝等治療， 肺水腫逐漸吸收好轉(zhuǎn) 肝功能逐漸恢復(fù)正常， 未再出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速。,725,84,822,術(shù)后處理及變化,術(shù)后11天出現(xiàn)腹瀉， 呈間斷黃綠色和白色稀水樣便， 雙岐桿菌和地衣芽孢桿菌等效果差， 偽膜性腸炎， 口服去甲萬(wàn)古霉素治療1周后緩解。,術(shù)后處理及變化,術(shù)后12天大小便失禁并混合性失語(yǔ)， 腦CT：腦梗塞， 經(jīng)用甘油果糖注射液脫水 及醒腦靜等治療， 10天后大小便恢復(fù)正常。,821,0918,術(shù)后處理及變化,術(shù)后14天出現(xiàn)全身皮疹，藥物過(guò)敏反應(yīng)， 經(jīng)停用相應(yīng)抗菌素 抗過(guò)敏治療 皮疹消散。 患者術(shù)后38天痊愈出院。,病例特點(diǎn),感染性心內(nèi)膜炎診斷明確， 瓣膜損害嚴(yán)重，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣均穿孔并大量返流，致使心衰不易控制， 并惡性室性心律失常； 在心衰基