《傷口的評估》PPT課件.ppt

1、傷口的評估及壓瘡監(jiān)控管理,什么是傷口,傷口就是因物理、機(jī)械或熱力等外界因素造成人體活組織的缺損或破壞。 有時由于醫(yī)療意外或生理異常也可導(dǎo)致上述現(xiàn)象。,為什么要評估,病人的傷口，是單獨(dú)存在的或是為多重創(chuàng)傷的結(jié)果，作為照顧者，就盡可能的去獲得更多的與損傷相關(guān)的資料，因?yàn)檫@些資料可以指引傷口處理的決策,傷口的分類,以愈合時間長短分類,急性傷口 指愈合過程符合經(jīng)典的創(chuàng)傷修復(fù)時間 能自愈的傷口 能快速正常的愈合 愈合起于止血階段 主要是手術(shù)切口、創(chuàng)傷后的清潔傷口和部分沾染傷口,以愈合時間長短分類,慢性傷口 愈合時限延長的傷口 需借助外力才能愈合的傷口 不能正常愈合 因血液供應(yīng)匱乏，缺少止血階段 沾染或污

2、染的傷口，發(fā)生感染后形成,以傷口受污染的狀況分類,清潔傷口：術(shù)前沒有可見炎癥，術(shù)中沒有破壞無菌技術(shù)原則。 污染傷口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。 感染傷口；發(fā)現(xiàn)有急性細(xì)菌性炎癥、有膿性物體及壞死組織溢出。,以傷口的顏色分類,紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織 黃色傷口：傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌 黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂 粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋,以傷口的顏色分類,以皮膚組織受損的階段分類,可疑的深部組織損傷 第一期 第二期 第三期 第四期 不明確分期,以皮膚組織受損的階段分類,傷口評估的步驟,收集資料 測量傷口 記錄傷口的情況,收集資料,導(dǎo)致傷口的原

3、因 患者的整體情況：營養(yǎng)、疼痛、心理、生理、社會等的評估 影響傷口愈合的因素 肉眼觀察傷口的情況,全身性因素評估,年齡老化： 營養(yǎng)缺乏： 組織血流灌注不足：組織的氧分壓須32mmHg，以維持細(xì)胞的再生、膠原蛋白的合成及白血球的活性。 免疫系統(tǒng)受損：愛滋病、癌癥、化療、放療病人，細(xì)胞分裂受阻，白細(xì)胞減少。 神經(jīng)系統(tǒng)受損：患者的感知覺或運(yùn)動受損。 凝血機(jī)能不全：阻礙了傷口愈合第一步“止血功能” 長期使用類固醇類藥物：抑制炎性期，抑制纖維母細(xì)胞及表皮活動。,局部性因素評估,傷口的大小和深度 傷口感染 傷口結(jié)痂、異物和壞死組織 傷口基底及周圍皮膚水腫 傷口滲液 傷口表面有血纖維蛋白覆蓋 傷口及周圍皮膚

4、受摩擦、牽拉及壓迫,傷口測量與記錄,傷口的長、寬、深、潛行、竇道、瘺管 2維面積評估：尺子測量傷口的長和寬 3維面積評估：用探針測量傷口的深度和潛行的長和寬，其方向用時鐘描述。 體積測量：用無菌鹽水充滿傷口腔隙，用注射器吸出看體積。 數(shù)碼照片,滲出液量的評估,滲液量：無、少量、中量、大量 滲液性狀：血清性、血性、漿液性、膿性 滲液氣味：糞臭味、腥臭味,傷口周圍皮膚的評估,顏色：紅、白、紫、黑 質(zhì)地：硬結(jié)、水腫、小結(jié) 皮膚溫度 完整性 浸漬、皮炎、糜爛,壓瘡監(jiān)控管理,住院患者十大安全目標(biāo)之一 ?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 壓瘡發(fā)生率是護(hù)理質(zhì)量的主要評價指標(biāo)之一,三級監(jiān)控制度,責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控：病人入院后，責(zé)任護(hù)士在2 h內(nèi)對病人進(jìn)行全面的護(hù)理體檢，根據(jù)壓瘡的評估條件對病人全身情況進(jìn)行評估 護(hù)士長的監(jiān)控：核實(shí)責(zé)任護(hù)士的評估修訂護(hù)理措施 護(hù)理部的監(jiān)控： 24 h內(nèi)到病區(qū)進(jìn)行訪視。核實(shí)上報的情況，保證壓瘡護(hù)理落實(shí)到位,壓瘡評估后處理,告知 報告 制訂預(yù)防措施 患者及家屬進(jìn)行宣教 特殊病例請傷口小組會診 對高度及極度危險病例傷口小組需進(jìn)行跟蹤指導(dǎo),壓瘡的處理流程,24h報,傷口護(hù)理小組,護(hù)理部,24h報,院外帶入壓瘡 度立即報告護(hù)士長，12H內(nèi)上報護(hù)理部、傷口小組,院外帶入壓