肺炎PPT：完美醫(yī)學(xué)課件肺炎

1、肺 炎,醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院,【概述】,定 義 包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥,病 因,感染：最常見(jiàn) 其他： 理化因素、免疫損傷、過(guò)敏、藥物,發(fā)病狀況,我國(guó)肺炎居人口死因第5位 近年來(lái)，肺炎總病死率有上升趨勢(shì),臨床特點(diǎn),發(fā)熱、咳嗽、咳痰 肺浸潤(rùn)炎癥體征、X線改變 病情嚴(yán)重者有氣體交換障礙 肺炎治愈后結(jié)構(gòu)功能不損害,臨床分類,病因分類 地點(diǎn)分類 解剖分類,一、病因分類 有利于選用適當(dāng)?shù)闹委熕幬?(一) 細(xì)菌性肺炎 最常見(jiàn)，約占80% 1需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等 2需氧革蘭染色陰性菌 肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌等 3厭氧桿菌 棒狀桿菌、

2、梭形桿菌等,細(xì)菌變遷：,近20年來(lái)，肺炎球菌比例 G桿菌比例(肺克、綠膿) 新病原菌(軍團(tuán)菌)出現(xiàn) 此種情況，與抗生素的普遍使用、細(xì)菌性肺炎的發(fā)生環(huán)境改變等有關(guān)。,續(xù) : 一、病因分類,(二) 病毒性肺炎 腺v、RSV、流感v、CMV等 (三) 支原體肺炎 肺炎支原體 (四) 真菌性肺炎 白色念球菌、曲菌等 (五) 其它病原體所致肺炎 立克次體、衣原體、弓形體、原蟲、寄生蟲等 (六) 物理化學(xué)及過(guò)敏因素所致肺炎 放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、過(guò)敏性肺炎,二、地點(diǎn)分類 （細(xì)菌性肺炎）,（一）社區(qū)獲得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) 非住院患者所患的肺炎，以

3、及住院患者在住院后48小時(shí)內(nèi)或特殊病原菌在潛伏期10天內(nèi)所發(fā)生的肺炎 特 點(diǎn)： 肺炎球菌占40% G 桿菌占20 %,續(xù) : 二、地點(diǎn)分類,（二）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 (Nosocomial pneumonia，NP) 特 點(diǎn) : 多繼發(fā)于各種原發(fā)疾病的危重患者 G桿菌比例高 常為混合感染 耐藥菌株多（1835%） 病死率高 病原分布： G 桿菌50% 肺炎球菌30% 金 葡 菌10% 其它（MRSA、真菌、病毒、 機(jī)會(huì)致病菌）10%,（附： 醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)）,入院48小時(shí)后發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或咳痰性狀改變，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者： 1發(fā)熱、肺部羅音，或與入院時(shí)X線比較，顯示

4、新的炎性病變。 2經(jīng)篩選的痰液(涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)/低倍視野，或兩者比例1：2.5)連續(xù)兩次分離出相同病原菌。有條件者爭(zhēng)取將標(biāo)本在10 min內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室作痰液洗滌和定量培養(yǎng)，分離到的病原菌濃度107CFU/ml 3血培養(yǎng)陽(yáng)性或肺炎并發(fā)胸腔滲液經(jīng)穿刺抽液分離到病原體。,續(xù) : 醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn),4下列任何一種方法獲得的培養(yǎng)結(jié)果可認(rèn)為非 污染菌：經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出濃度105CFU/ml的病原菌；或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引物(TTA)、或防污染標(biāo)本毛刷(PSB)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出病原菌。對(duì)慢性阻塞性肺病患者其細(xì)

5、菌濃度必須103CFU/ml. 5呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體(包括軍團(tuán)菌)，或呼吸道分泌物、血清及其它體液經(jīng)免疫學(xué)方法檢測(cè)證明(如IFA)，或有組織病理學(xué)證據(jù),三、解剖分類,（一）大葉性(肺泡性)肺炎 （二）小葉性(支氣管)肺炎 （三）間質(zhì)性肺炎,（一）大葉性(肺泡性)肺炎,病理改變： 病原菌肺泡炎變 典型表現(xiàn)： 肺實(shí)變征 致 病 菌： 肺炎球菌(95%),Cohn孔,肺段、肺葉實(shí)變,（二）小葉性(支氣管)肺炎,病理改變： （支氣管侵入）細(xì)支氣管、終 末細(xì)支氣管及肺泡炎癥 臨床表現(xiàn)： 多繼發(fā)于其他疾病 濕羅音 無(wú)實(shí)變體征 X線：沿肺紋理分布的不規(guī)則 斑片狀陰影 致 病 菌： 肺炎球菌、葡萄

6、球菌、腺病毒、 流感病毒、肺炎支原體等,（三）間質(zhì)性肺炎,病理改變： 肺間質(zhì)為主的炎癥 臨床表現(xiàn)： 呼吸道癥狀多較輕，體征較少 X線：肺下部不規(guī)則條索狀、網(wǎng)狀陰影，從肺門向外伸展 致 病 菌： 細(xì)菌或病毒,發(fā)病過(guò)程,咽部菌落,胃部菌落,呼吸道吸入,細(xì)菌的數(shù)量及毒力 呼吸道防御機(jī)制,肺炎,血液 周圍器官,肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia,病原體： 肺炎球菌(肺炎鏈球菌) 臨床特征： 起病急驟 高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛 近年來(lái)多不典型。,【病因和發(fā)病機(jī)制】,致 病 菌：肺炎球菌 生物特性：G+雙球菌，86血清型中1-9、12型致病 兒童types 6,14,18,19

7、,and 23多見(jiàn) 成人types 1,3,4,6,7,8,12,14,18,19,23 多見(jiàn) 致 病 力：高分子多糖替莢膜（組織侵襲作用） 特點(diǎn)：不產(chǎn)生毒素，不破壞肺泡壁及引起肺組織壞死或形成空洞,誘發(fā)因素,發(fā)病季節(jié)： 冬季、初春為多 受累人群： 青壯年、老年與嬰幼兒。 多先有上呼吸道免疫防御功能受損或有基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷,【病理】,全身及呼吸道防御機(jī)制受損 肺炎球菌上呼吸道吸入 肺泡內(nèi)繁殖 肺泡壁水腫，RBC、WBC滲出 蔓延累及幾個(gè)肺段或整 個(gè)肺葉(葉間分界清楚),Cohn氏孔,充血期（1-2d） 紅肝變期（3-4d） 灰肝變期（4-6d） 消散期（7-10d） 肺結(jié)構(gòu)恢復(fù)或機(jī)化性肺炎,

8、漿液性炎癥反應(yīng),纖維性炎癥反應(yīng),滲出溶解、吸收,病理分期,粒細(xì)胞游出,支氣管肺炎 嬰幼兒、老年、心衰 肺外感染 侵犯胸膜/進(jìn)入血循環(huán) 膿胸、腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等,其他：,【病理生理】,呼吸面積減少肺活量； 肺泡通氣下降，血液灌注正常通氣/血流 PaO2, PaCO2正常（生理性死腔）,【臨床表現(xiàn)】,癥 狀 1前驅(qū)癥狀或誘因 ： 誘發(fā)因素 ：受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史 前驅(qū)癥狀 ：上呼吸道感染,2全身中毒癥狀 起病急驟 高熱、寒戰(zhàn)：稽留熱；全身肌肉酸痛 消化道癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,3呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽、咳痰：典型者呈鐵銹色痰 胸 痛：針刺樣，可放射至肩部或腹部 氣促,

9、續(xù) : 癥狀,體 征,全身體征 面 容：急性熱病容 口角及鼻周單純皰疹 敗血癥 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中毒性心肌炎 腹部癥狀：腸充氣，上腹部壓痛 感染性休克,2肺部體征,續(xù) : 體征,病 程,自然病程12周。 發(fā)病510天，人體抗體形成，體溫可自行驟降或逐漸消退。 使用抗生素13天內(nèi)體溫恢復(fù)正常，癥狀與體征逐漸消失。,【并發(fā)癥】 近年很少見(jiàn),1感染性休克(休克型肺炎) 2中毒性心肌炎 3腦膜炎 4漿液纖維蛋白性胸膜炎（最常見(jiàn)） 膿胸 5肺膿腫 6其他：DIC、腎功能不全等,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,血象 WBC 1020109/L，N 80% 核左移，中毒顆粒 部分患者WBC不高，但N%,痰細(xì)菌學(xué)檢查 直接涂片

10、 革蘭染色及莢膜染色 痰培養(yǎng) 2448h PCR檢測(cè)、熒光標(biāo)記抗體檢測(cè) 提高診斷率 其他病原學(xué)檢查 血液、胸液、腦脊液等,續(xù) : 實(shí)驗(yàn)室檢查,【X線檢查】,【診斷】,典型癥狀與體征 胸部線檢查 病原菌檢測(cè) ,初步診斷,確 診,【鑒別診斷】 不典型病例需與以下疾病鑒別, 干酪樣肺炎 肺結(jié)核史，結(jié)核中毒癥狀 X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散 抗感染治療無(wú)效，抗結(jié)核治療有效 確診：痰中找到結(jié)核桿菌,2其他病原體所致的肺炎, 金黃色葡萄球菌肺炎 肺炎克雷白桿菌肺炎 支原體肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎,續(xù) : 鑒別診斷,3急性肺膿腫, 咳嗽、咳大量膿臭痰 X線顯

11、示膿腔及氣液平面,續(xù) : 鑒別診斷,4肺 癌, 中老年人多見(jiàn) 急性感染中毒癥狀不明顯，一般不發(fā)熱或僅低熱；刺激性干咳、咯血、聲嘶、胸痛、體重下降等常見(jiàn) 影像學(xué)：反復(fù)同一部位炎癥(阻塞性肺炎)；肺門淋巴結(jié)腫大及肺不張。 確診：痰脫落細(xì)胞病理檢查，纖維支氣管鏡活檢，經(jīng)皮肺穿刺活檢等,續(xù) : 鑒別診斷,5其它疾病,胸痛、腹部癥狀 1滲出性胸膜炎 2肺梗死 3心肌梗塞 4腹部疾患：急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等,續(xù) : 鑒別診斷,干酪性肺炎,干酪性肺炎2,肺癌,中央型肺癌 阻塞性肺炎,【治療】,一抗菌藥物治療 1診斷后立即開始抗生素治療 用藥前先行細(xì)菌培養(yǎng) 2首選藥物： 青霉素G，劑量，1h內(nèi)滴注完畢

12、 3PG過(guò)敏者：紅霉素或林可霉素； 重癥：頭孢菌素一、二代，氟喹諾酮類等 4療程：通常為57天， 或退熱后3天停藥/由靜脈改為口服,抗感染無(wú)效或體溫再升，須注意,1. 肺炎球菌的肺外感染：膿胸、肺膿腫、心包炎、關(guān)節(jié)炎 2. 是否有多種細(xì)菌混合感染 3. 是否繼發(fā)于阻塞性肺炎 4. 是否為藥物熱或藥物反應(yīng) 5. 是否有其他并發(fā)疾患,二、支持療法,1休息營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素 2監(jiān)測(cè)神智、生命征及尿量等，注意防止休克 3保持呼吸道通暢,3劇烈胸痛：酌用少量鎮(zhèn)痛藥 Codeine 1530mg PO， 其它：Naproxen、Rotundin等; 鎮(zhèn)咳：Codeine, Toclase,

13、 Cofrel； 祛痰：Mucosolvin, Bisolvon, Dasen，LP 高熱： 物理降溫為主，慎用解熱藥,續(xù) : 支持療法,續(xù) : 支持療法,4鼓勵(lì)飲水 5吸氧：低氧血癥者 6腹脹、鼓腸： 腹部熱敷、肛管排氣 麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張： 禁食、禁 飲、胃腸減壓 7煩躁不安、譫妄、失眠： 禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥 Valium 、Chloral Hydrate、奮乃靜,三、并發(fā)癥的處理,肺外感染 胸腔積液(10%20%)、膿胸(5%)的相應(yīng)處理： 抽液檢查、積極排膿引流、局部抗生素（PG）沖洗； 慢性包裹性膿胸考慮外科肋間切開引流。,四、感染性休克的治療,1補(bǔ)充血容量 先快后慢，先鹽后糖，

14、先晶體后膠體，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 明顯酸中毒者:5%NaHCO3 根據(jù)CVP及PAWP，血壓、尿量、尿比重、HCT、監(jiān)測(cè)血容量是否補(bǔ)足并調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度,血容量補(bǔ)足依據(jù),1. 口唇紅潤(rùn)，肢端溫暖 2. 收縮壓3.99kPa，脈率30ml/hr 3. Hb、HCT恢復(fù)至基礎(chǔ)水平,2血管活性藥物的應(yīng)用, 在擴(kuò)容、糾酸后使用 維持收縮壓在 90100mmHg 藥物選擇： 高排低阻型休克 (hyperdynamic shock) 升壓收縮血管為主（間羥胺、多巴胺） 低排高阻型休克 (hypodynamic shock) 血管擴(kuò)張藥為主 (芐胺唑啉、異丙腎上腺素、東莨菪堿),續(xù) : 感染性休克的治療,3控制感染, 青霉素加大劑量 第二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類 聯(lián)合用藥：第三代頭孢菌素+氨基糖苷類,續(xù) : 感染性休克的治療,4糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用, 病情危重、全身毒血癥狀嚴(yán)重 經(jīng)上述處理休克無(wú)緩解 使用有效抗生素前提下，短期靜脈使用,續(xù) : 感染性休克的治療,5糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 6預(yù)防多器官功能衰竭（MOSF） 急性腎功能衰竭： 血容量補(bǔ)足而尿量400ml/24hr，比重1.018 心功能不全：補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快或中毒性心肌炎 ARDS,續(xù) : 感染性休克的治療,【預(yù) 后】,預(yù)后良好，但