《動脈血氣臨床應用》PPT課件.ppt

1、動脈血氣臨床應用,雷度米特 曲曉輝 2013,血氣分析可以了解機體氧氣（O2）和二氧化碳（CO2）代謝及酸堿平衡的狀況，是臨床上搶救各種危重病人和進行臨床監(jiān)護的重要觀察指標之一。 國外于20世紀50年代末將血氣用于臨床.國外在上世紀80年代，血氣分析就已經(jīng)作為臨床處理危重、疑難病例的常規(guī)檢查，目前已經(jīng)作為所有病人的常規(guī)檢查 我國于20世紀70年代開始用于臨床，特別是動態(tài)血氣監(jiān)測對于判斷危重病人的呼吸功能和酸堿失衡類型、指導治療、判斷預后有重要作用,SARS（2003） 手足口病（臺灣1998） 手足口?。ò不崭逢?008） 甲型H1N1（全球2009）,血氣分析對于臨床診斷、治療、預后起著重要

2、作用,尤其對急重癥患者的搶救和監(jiān)護更為重要。 簡明臨床血氣分析,救命用的！,血氣分析的重要性,ICU 呼吸科 麻醉科 急診科 心胸外科 新生兒科 產(chǎn)科、消化科、內(nèi)分泌科.,血氣分析廣泛應用于各科領(lǐng)域,什么是血氣分析？有什么用？,氣體：pO2，pCO2,酸堿度：pH,電解質(zhì)：K，Na，Cl，Ca 代謝物：乳酸,血紅蛋白、氧合參數(shù),酸堿平衡 肺功能、腎功能 氧氣的吸收、運輸、利用 能量代謝情況,動脈血氣檢測的目的,評估肺泡通氣 評估動脈氧供 評估酸堿平衡,動 脈 氧 合,動脈氧合狀態(tài),氧攝取- pO2(a),pO2(a)是評估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù) 當動脈氧分壓變低時,將危及對細胞的氧供,P(A-a

3、)O2,肺泡-動脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進入到血液的情況 P(A-a)O2: 5-15mmHg 青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21 15-25mmHg 老年人， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧氣的個體,理想肺狀態(tài) PAO2=PaO2 PAO2決定了PaO2的上限,P(A-a)O2,案例 27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動脈血氣結(jié)果如下： 初步判斷：病毒性胸膜炎可能 治療：止痛治療，回家休息 計算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧運輸缺陷，原因不明 第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。,病例,結(jié)論： 肺泡-動脈氧分

4、壓差異常提示氧攝取障礙 肺泡-動脈氧分壓差異常提示肺實質(zhì)性病變 肺泡-動脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索 如果沒有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動脈氧分壓差的信息無法正確評估動脈氧分壓,ctO2 氧運輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù),氧含量是評估氧運輸能力的關(guān)鍵參數(shù) 當ctO2低時,會危及氧運輸?shù)浇M織細胞,氧含量ctO2,氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和 98% 的氧由血紅蛋白運輸 剩下的 2% 以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測，即氧分壓,ctO2 =1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) + aO2 pO2,ctO2 正常范圍 16-22 mL/dL,酸堿

5、平衡,Henderson-Hasselbalch 方程,其中： pK =碳酸解離常數(shù)的負對數(shù) (6.1) pH = nMol/L表示的氫離子濃度(H+)的負對數(shù) a = pCO2 的溶度系數(shù)(0.03mEq/L/mmHg) 正常 HCO3- 為 24mEq/L，正常 pCO2為40mmHg. 正常HCO3- :pCO2 是 20:1，那么,pH = 7.4,pH = pK + log,HCO3- a pCO2,pH = 6.1 + log,24 0.03 40,= 7.4,酸堿平衡,HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償性變化。 原發(fā)失衡變化必大于代償變化 酸

6、堿失衡的代償性變化有一定限度,代 償 規(guī) 律,原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿 HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在 PaCO2和HCO3明顯異常同時伴有pH正常，應考慮混合型酸堿失衡存在,結(jié) 論,病例一,男性22歲，糖尿病伴嚴重上呼吸道感染,酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？,Step 1, H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 15 / 6 = 60 酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,是酸中毒還是堿中毒？

7、pH 7.45 堿中毒 pH 7.35 酸中毒 pH = 7.19 7.35 酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.19 酸中毒 PCO2 = 15 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 6 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒,Step 4,代償情況如何？,Step 4,代償情況如何？,PaCO2 = 1.5 6 + 8 2 = 17 2 患者paco2 為 15mmHg ，在預計代償范圍內(nèi)，所以，paco2的變化是生理性代償變化,Step 5 - AG,陰離子間隙（ AG ）：未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離

8、子（ UC ）之差 根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 128 94 6 = 28 高AG代謝性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 6 - AG,HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3- AG = 28 12 = 16 預計HCO3- = 16 + 6 = 22 單純性代謝性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 7

9、 臨床解釋,診斷：代謝性酸中毒 臨床原因： 糖尿病酮癥酸中毒,病例二,男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進食。,酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？,Bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶,Step 1, H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 10 / 4 = 60 酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,是酸中毒還是堿中毒？ pH 7.45 堿中

10、毒 pH 7.35 酸中毒 pH = 7.25 7.35 酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒,Step 4,代償情況如何？,Step 4,代償情況如何？,PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2 患者paco2 為 10mmHg ，超出預計代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒,Step 5 - AG,陰離子間隙（ AG ）：未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離子（ UC ）之差 根據(jù)電中和定

11、律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 132 82 4 = 46 高AG代謝性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,潛在HCO3- 定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高， 潛在HCO3- = 實測HCO3- + AG，即無高AG代酸時，體內(nèi) 應有的HCO3-值。 意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高 AG代酸時等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在,Step 6 - AG,HA

12、 = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3- AG = 46 12 = 34 預計HCO3- = 34 + 4 = 38 代謝性堿中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 7 臨床解釋,診斷：代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒 臨床原因： 乙二醇中毒導致代謝性酸中毒，嘔吐導致代謝性堿中毒，呼吸過度代償。,cCa2+,1.151.29 mmol/L, 主要調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性和心肌興奮性。低值見于腎衰、堿毒癥等 高值見于骨病、甲狀腺毒素癥等 非擴散鈣 40% 蛋白質(zhì)結(jié)合 可擴散鈣 6

13、0% 離子鈣測定對較大外科手術(shù)非常重要,如開胸心臟手術(shù),肝移植,及術(shù)后病人,反復測定總鈣無意義,血液離子鈣比總鈣更具臨床意義,它更能反映病人的臨床癥狀與鈣代謝的關(guān)系.,二種ISE方法,直接測量法,血樣未經(jīng)稀釋被送至電極表面 (如POCT電解質(zhì)分析儀) 間接測量法,血樣與電極接觸前經(jīng)緩沖液稀釋 (如大型實驗室生化儀),ISE并不測量分析的濃度,測量它們的活性. 離子活性可以被認為與溶液中自由離子成相關(guān)性 一個離子的活性是與濃度成相關(guān)系數(shù),此系數(shù)通常定義為.,二種ISE方法,當?shù)鞍踪|(zhì)/脂類增加時 當它們變高時,濃度會報告出正常或偏低.或當它們實際正常時濃度卻報告出太低 涉及到鈉時會出現(xiàn)所知的假性低鈉癥現(xiàn)象,Electrolytes are present in the plasma water only and that is what body responds to. 電解質(zhì)只存在于血漿液體層,人體能利用的 Thereby it is actually only the plasma water that is of interest for the measurement of electrolytes 因此實際上只有測量血漿液體層的電解質(zhì)才是有