（醫(yī)學(xué)課件）不良事件案例分析.ppt

1、不良事件案例分析,1,不良事件分類及占比,2,3,3例查對(duì)錯(cuò)誤案例,三查八對(duì) 您做了嗎？,4,8例導(dǎo)管脫出案例,5,跌倒的定義,6,跌倒的影響,跌倒是老年病人常見(jiàn)的意外，亦是構(gòu)成威脅住院患者安全的重要因素之一。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，跌倒傷害是65歲以上人群第六位致死原因。每年有30%65歲以上的老年人，其中50%是80歲以上老年人都經(jīng)歷過(guò)跌倒事件。,7,跌倒的傷害程度,8,9例跌倒患者情況,9,跌倒原因分析1,高齡 在9例跌倒的患者中，80歲以上7例，占總?cè)藬?shù)的77.8%。研究表明，高齡是患者跌倒的顯著因素，65歲以上住院病人跌倒危險(xiǎn)性增加，其后跌倒危險(xiǎn)性隨著年齡的長(zhǎng)而增加，80歲以上住院病人呈高度跌倒

2、危險(xiǎn)。,10,跌倒原因分析2,疾病 在9例跌倒的患者中，心腦血管疾病的患者有5例，占總?cè)藬?shù)的55.6 %。說(shuō)明心腦血管疾病的病人的危險(xiǎn)性很高，其次是血液病的患者，占病人總數(shù)的33.3 %，可能與貧血有關(guān)。,11,跌倒原因分析3,環(huán)境 在9例跌倒的患者中，4例患者是在廁所跌倒，2例在廁所門口跌倒，1例是入廁后回病房跌倒。根據(jù)這些情況，考慮地面濕滑、地面凸起肯定也是跌倒的重要因素，另外從患者的住院時(shí)間看，9例跌倒的患者中有5例是在住院3天中發(fā)生的，那么對(duì)病房和廁所環(huán)境的不熟悉應(yīng)該也是導(dǎo)致跌倒的一個(gè)因素。,12,患者的活動(dòng)能力 在9例跌倒的患者中，需要輔助支持、行動(dòng)不方便的患者6例，占跌倒總?cè)藬?shù)的6

3、6.7%。毫無(wú)疑問(wèn)活動(dòng)能力差的患者比較容易跌倒。另外，需要輔助支持，行動(dòng)不便的患者入廁卻沒(méi)有家屬的陪同這也是容易跌倒的原因之一。,跌倒原因分析4,13,跌倒原因分析5,神志和特殊用藥,14,跌倒時(shí)間,在9例跌倒的患者中，8例發(fā)生在早晨9：:00以前，占跌倒總?cè)藬?shù)的88.9%。這說(shuō)明在早晨護(hù)士比較忙碌，患者需要上廁所，是跌倒的高發(fā)時(shí)段。需要我們護(hù)士入院宣教時(shí)要跟家屬特別交代患者入廁，一定要有人跟著扶著。,15,跌倒的傷害程度,16,總結(jié)分析,9例跌倒患者中，有7例是80歲以上老人，5例患有心腦血管疾病，6例患者活動(dòng)性差需要輔助支持。這說(shuō)明高齡自理老人、心腦血管疾病，活動(dòng)能力差的患者的安全需引起重

4、視。 另外在9例跌倒的患者中，4例患者是在廁所跌倒，2例在廁所門口跌倒，1例是入廁后回病房跌倒。這說(shuō)明廁所和上廁的途中是發(fā)生跌倒高發(fā)地段，上午9點(diǎn)以前是跌倒的高發(fā)時(shí)間。護(hù)理人員要向患者和家屬再三的宣教和強(qiáng)調(diào)。,17,跌倒的高位人群,18,跌倒的預(yù)防措施,1、認(rèn)真評(píng)估新入院病人。 患者入院2小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單和預(yù)防病人跌倒/墜床告知書(shū)，做到對(duì)病人的基本情況了然于心，根據(jù)評(píng)分，輕（2）、中度（3-5）危險(xiǎn)因素著每月評(píng)估一次；重度（5）危險(xiǎn)因素著每周評(píng)估一次并重點(diǎn)宣教和指導(dǎo)。患者病情發(fā)生變化或轉(zhuǎn)科時(shí)要再次評(píng)估。,19,跌倒的預(yù)防措施,2、增強(qiáng)患者安全管理意識(shí)。 通過(guò)評(píng)估確定

5、患者具有跌倒的潛在危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)制定保護(hù)性預(yù)防措施，向高危患者和家屬提供教育與訓(xùn)練，告知老年人動(dòng)作不能太快，起床、站立、轉(zhuǎn)頭、彎腰等動(dòng)作均應(yīng)緩慢，改變體位要遵守“三部曲” 。提醒高?；颊呱稀⑾聵翘菀龇鍪?，轉(zhuǎn)動(dòng)身體要慢，并進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練。,20,跌倒的預(yù)防措施,3、藥物指導(dǎo)。 合理用藥，注意藥物的不良反應(yīng)。護(hù)理人員要提醒服用鎮(zhèn)靜、安神藥物的患者，在其尚未完全清醒的狀態(tài)下不要下床活動(dòng)，應(yīng)用降壓、降糖、利尿及抗心律失常等藥物時(shí)要告知患者藥物的不良反應(yīng)及預(yù)防措施，觀察患者有無(wú)藥物引起的頭暈、體位性低血壓、排尿性暈厥、低血糖性休克、心源性休克等。應(yīng)用抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥以及左旋多巴

6、時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥并對(duì)癥處理。對(duì)于有服藥此類藥物的患者，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)護(hù)理巡視，若有情況發(fā)生，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)。,21,跌倒的預(yù)防措施,4、提供安全的住院環(huán)境。 室內(nèi)使用光線柔和的照明設(shè)施，且電源開(kāi)關(guān)易觸及;室內(nèi)的陳設(shè)應(yīng)方便患者使用，易拿取，不受限;地面應(yīng)平整，室外及室內(nèi)的光滑材料地面，應(yīng)保持干燥;服飾穿脫適宜，沐浴時(shí)提供座椅防止滑倒。新患者入院時(shí)引導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境，請(qǐng)患者把各種用物放入柜內(nèi)，保持走廊走道寬敞，移開(kāi)有潛在危險(xiǎn)的障礙物，地面保持干凈、不潮濕。地面潮濕及清潔衛(wèi)生后，掛防滑警示牌，廁所要掛防跌倒標(biāo)識(shí)牌，并隨時(shí)告知患者及家屬注意安全。,22,跌倒的預(yù)防措施,5、做好老年病人的心理護(hù)理與健康宣教。 在老年病人住院時(shí)，護(hù)士要重點(diǎn)做好入院宣教，通過(guò)直接詢問(wèn)病人或間接詢問(wèn)家屬方式，全面了解病人的病情及心理變化，向老年病人講明住院期間應(yīng)注意的安全問(wèn)題，并告知其可能出現(xiàn)的不良后果。讓老年人正確認(rèn)識(shí)自己的軀體功能狀態(tài)，改變不服老、不麻煩人的心理。 住院老年患者跌倒損傷是多因素的作用結(jié)果，危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生跌倒的可能性越大。通過(guò)綜合評(píng)估患者在住院前的既往史、住院后現(xiàn)病史及住院期間的生理、心理情況，有預(yù)見(jiàn)性并及時(shí)地識(shí)別、評(píng)