創(chuàng)傷病人麻醉一例

1、,安徽省腫瘤醫(yī)院麻醉科,病例討論,創(chuàng)傷病人的麻醉,指導(dǎo)老師：陳蘭仁 主 任 張伯康 住院總,病例,病史資料 男，38歲； “車禍致多發(fā)傷術(shù)后半月余”入院。 診斷:車禍致多發(fā)傷 脾切除 回腸部分切除 胸外傷 左大腿創(chuàng)傷性截肢感染大出血 11月1日急診在全麻下行“左大腿創(chuàng)傷性截肢感染大出血探查術(shù)” 入室：意識不清，血壓在去甲腎維持下120/70mmHg左右、P 135bpm、體溫低。,病例,Text in here,Text in here,麻醉經(jīng)過 入手術(shù)室后橈動脈穿刺測壓，頸內(nèi)靜脈穿刺置管； 麻醉方式：快誘導(dǎo)經(jīng)口明視氣管插管（7.5）+靜吸復(fù)合全麻。 麻醉誘導(dǎo)：舒芬10ug，順阿10mg，氫考

2、100mg。 行橈動脈穿刺置管測壓。血?dú)猓篜H 7.31、Hb 51 g/L、HCT 15%。 麻醉維持： 丙泊酚120mg/h，瑞芬0.6mg/h，右美泵入。 去甲腎維持血壓。,病例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)為股動脈分支感染、破裂出血，予游離縫扎止血。 術(shù)中輸RBC 4U、FFP 400ml，晶體1700ml、代血漿500ml，尿量1000ml，出血約900ml。 術(shù)后復(fù)查血?dú)猓篜H 7.36、Hb 51 g/L、HCT 15%。 病人呼吸、意識恢復(fù)，帶管送回ICU. 術(shù)后第二天拔管。,手術(shù)過程,手術(shù)過程,思考,1.嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉 2.不足,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn),病情緊急 病情嚴(yán)重 病情復(fù)雜 疼痛劇烈

3、 飽胃,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理特點(diǎn),對麻醉藥物耐受差 難以配合局部麻醉 麻醉藥物作用時間明顯延長 難以避免誤吸 常伴有不同程度的脫水，酸中毒 常需支持循環(huán)功能,麻醉前病史獲取,1、病史的獲取對象包括目擊者和病人本人，需要了解創(chuàng)傷發(fā)生的場景以判斷可能的隱匿性損傷 2、了解既往疾病史、過敏史、手術(shù)史和藥物服用史 3、雖然所有創(chuàng)傷病人都應(yīng)視為飽胃狀態(tài)，但仍應(yīng)盡可能了解進(jìn)食時間、量和種類以了解胃內(nèi)容物性質(zhì) 4、注意酗酒、吸煙，藥物成癮可能,麻醉前檢診,同其他外科手術(shù)病人一樣需要體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，但應(yīng)特別注意呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 意識狀態(tài)（GCS） 瞳孔對光反應(yīng) 肢體運(yùn)動 未插管病人應(yīng)評估氣管插管的

4、困難程度 注意是否存在頸椎骨折及是否固定 是否存在氣胸、心肌挫傷、心包填塞 失血量評估（根據(jù)生命體征） 血?dú)?、血紅蛋白計數(shù)、血球壓積、血糖、血肌酐、ECG、頸椎X線等,傷情估計,1.外傷情況：包括受傷的程度和范圍，預(yù)計手術(shù)時間、失血量、最初復(fù)蘇方法和效果以及氣道情況 2.出血程度：大概的出血量。 3.一般情況：了解最后一次進(jìn)食時間和性質(zhì)及急診化驗(yàn)等，以估計創(chuàng)傷病人麻醉時可能發(fā)生的各種危險并設(shè)法預(yù)防。 4.合并存在的疾?。郝樽硎中g(shù)的危險與病人潛在的疾病有關(guān)，合并其他疾病越多的患者死亡率越高，尤其是合并心血管、神經(jīng)和血液病等。,不同程度失血引起的生命體征改變,緊急處理,主要包括建立通暢的呼吸道，供

5、氧，動、靜脈穿刺置管及其他麻醉前準(zhǔn)備等。,氣道處理,創(chuàng)傷病人都應(yīng)該被視為飽胃，發(fā)生誤吸的可能性很大。首先考慮的是避免缺氧。 許多外傷病人可因氣道梗阻引起缺氧，解除氣道梗阻包括：清潔口腔，吸出血塊或嘔吐物，頭部后仰和托起下頜以及放置口咽通氣道等。,氣管插管術(shù),需要立即行氣管插管的適應(yīng)癥 GCS 9的頭部創(chuàng)傷病人 休克 氣道阻塞 需要鎮(zhèn)靜的躁動病人 全麻病人 胸部創(chuàng)傷伴低血容量時 復(fù)蘇后低氧血癥 心跳驟停,插管時應(yīng)注意以下問題,正使用肌松劑有助于氣管插管實(shí)施，但需注意頸椎不穩(wěn)定和大范圍軟組織損傷病人 對于頸椎不穩(wěn)定的病人應(yīng)在插管時手法控制頭、頸穩(wěn)定。有研究顯示，使用肌松劑經(jīng)口明視和盲探鼻插管相比，

6、后者發(fā)生誤吸并發(fā)癥的比例更高 正確應(yīng)用環(huán)狀軟骨壓迫方法有助于減少誤吸 面罩通氣時避免氣體進(jìn)入胃內(nèi),插管時應(yīng)注意以下問題,非特異性抗酸藥物、H2受體拮抗劑、胃復(fù)安插管前0.51h前靜注 提高胃內(nèi)pH，減少胃容量 4. 平穩(wěn)的誘導(dǎo)過程和拔管時良好的氣道發(fā)射是防止誤吸的最好方法 喉罩通氣為困難氣管插管的解決途徑之一 下頜骨骨折和顴骨骨折病人通常不能使用面罩通氣，清醒插管常是解除氣道梗阻的最佳方法。由于情況緊急且出血影響視野，纖維支氣管鏡通常不能使用,插管時應(yīng)注意以下問題,氣管切開是建立氣道的最后途徑 穿透傷導(dǎo)致的口底毀損 喉或頸部氣管破裂 8. 訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師可以減少氣管切開的數(shù)量，不得已時也可

7、經(jīng)環(huán)甲膜使用針狀或氣管切開導(dǎo)管建立氣道，最大程度地減少創(chuàng)傷,循環(huán)管理,創(chuàng)傷性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，這也是造成生理紊亂的主要原因，糾正低血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定必須與呼吸衰竭同時處理。,容量復(fù)蘇及其要解決的三個問題,一、恢復(fù)有效循環(huán)血容量； 二、維持血液攜帶氧的功能； 三、維持正常止血功能。,創(chuàng)傷病人的監(jiān)測項目,麻醉選擇,區(qū)域阻滯麻醉有其特殊的吸引力，但通常只適用于單一肢體的創(chuàng)傷 優(yōu)點(diǎn)：對心血管功能影響較小，避免了建立氣道可能的困難 缺點(diǎn)：不能耐受長時間手術(shù)，阻滯效果不理想時需要用靜脈藥,麻醉選擇,椎管內(nèi)麻醉 椎管內(nèi)麻醉對人體的影響與麻醉范圍有關(guān)。原則上講，在休克好轉(zhuǎn)前，循環(huán)不穩(wěn)定，

8、有意識障礙，呼吸困難或凝血功能差的病人，禁用椎管內(nèi)麻醉。對病情較輕，術(shù)前經(jīng)治療已使低血容量得到一定程度糾正，低、中平面的椎管內(nèi)阻滯仍可考慮，麻醉平面不應(yīng)該超過T5，應(yīng)該謹(jǐn)慎從事，分次小劑量給藥，嚴(yán)格控制麻醉范圍，若循環(huán)變化明顯，應(yīng)立即改麻醉方法。術(shù)中松止血帶時應(yīng)特別注意。,麻醉選擇,全身麻醉是多發(fā)傷病人的第一選擇 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人需要?dú)夤懿骞芎秃粑С?長時間手術(shù)過程中病人不能始終安靜合作 不會影響出血引起的代償機(jī)制,麻醉計劃,選擇對心血管抑制較小同時不引起顱內(nèi)壓升高的藥物 小劑量的依托米酯、舒芬太尼 肌松藥的劑量通常并不減少 2. 通常靜脈應(yīng)用極小劑量的藥物就能達(dá)到需要的藥效 血容量的減少可能使

9、結(jié)合于腦內(nèi)藥物作用部位的藥物濃度增加 肝臟血流量的減少使藥物的清除時間延長,麻醉計劃,藥物禁忌 氯胺酮禁忌使用于顱腦損傷的病人 琥珀膽堿禁忌使用于急性上運(yùn)動神經(jīng)元（脊髓）損害、燒傷急性期 檢查并聯(lián)接好麻醉設(shè)備,術(shù)中常見問題,手術(shù)時間長 多發(fā)傷手術(shù)時間往往較長，需要麻醉醫(yī)師制定長時間的麻醉計劃 麻醉醫(yī)師應(yīng)將手術(shù)室作為ICU調(diào)整病人的內(nèi)環(huán)境（如電解質(zhì)、酸堿平衡等） 2. 低溫 溫度與創(chuàng)傷評分成反比 所有非手術(shù)區(qū)域皮膚應(yīng)覆蓋 保持室溫在22以上，輸入液體加溫 ，吸入氣體加溫、濕化、體腔溫鹽水灌洗等,術(shù)中常見問題,大量輸血 稀釋性血小板減少，凝血時間延長，短暫的鈣離子濃度 凝血障礙可補(bǔ)充凝血因子、維持

10、正常體溫 補(bǔ)充由于枸櫞酸螯合作用導(dǎo)致的離子鈣濃度下降，但應(yīng)當(dāng)有離子鈣濃度監(jiān)測證實(shí) 4. 頜面部損傷 氣道困難，常需直接喉鏡或纖支鏡插管 常常難以面罩供氧通氣、合并腦、頸髓損傷，因此氣管切開是最安全的插管途徑 由于頜面部手術(shù)后面部長需內(nèi)固定或敷料包扎，應(yīng)防止氣管導(dǎo)管脫出,術(shù)中常見問題,惡性高熱 疼痛、骨折等可以在沒有使用麻醉藥的情況下觸發(fā)惡性高熱，手術(shù)室應(yīng)備好充足的丹曲洛林 熱損傷 燒傷：靜脈通道建立困難，水電失衡，非去機(jī)化肌松藥需要量增加，體熱散失 缺氧 氣胸？脂肪栓塞綜合證？ 心跳停止 創(chuàng)傷后由于心肌挫傷和失血性休克所造成的心跳驟停難以預(yù)測 由于有效灌注降低所造成的心跳驟停通常已有全身其他器官的缺血改變 深低溫通常是心跳停止的預(yù)兆，同時也可能是大片心肌細(xì)