ADHD最新診治指南.ppt

1、AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 美國(guó)兒科學(xué)會(huì) 注意缺陷多動(dòng)障礙小組委員會(huì),學(xué)齡兒童ADHD臨床實(shí)踐指南,AAP ADHD小組委員會(huì)的組成,美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）質(zhì)量改善委員會(huì)負(fù)責(zé)人員的挑選，成立一個(gè)不同領(lǐng)域?qū)＜医M成的注意力缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）小組委員會(huì)。 其人員組成包括：兒科專家、神經(jīng)疾病學(xué)、心理學(xué)、兒童精神病學(xué)、兒童發(fā)育及教育等領(lǐng)域的專家，以及流行病和兒科臨床領(lǐng)域的專家。,ADHD診療指南提出的工作基礎(chǔ),ADHD小組委員會(huì)在2年內(nèi)進(jìn)行多次一起討論，回顧目前關(guān)于ADHD診療的基本文獻(xiàn)（通過(guò)檢索medline，psyc-INFP數(shù)據(jù)庫(kù)、查找綜述文章列出的參考文獻(xiàn)

2、、評(píng)定量表手冊(cè)以及小組委員會(huì)認(rèn)可的文章，完成文獻(xiàn)搜集工作，選擇范圍僅包括19801997年以英文發(fā)表的文獻(xiàn)，研究對(duì)象限于612歲的兒童。），并設(shè)計(jì)一系列問(wèn)題，以引導(dǎo)對(duì)社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中ADHD患病率、合并疾病發(fā)病率和幾種診斷方法和技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究。在其研究結(jié)果的基礎(chǔ)上形成本指南。,指南中提出的建議都是以最佳數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的。小組委員會(huì)對(duì)建議所根據(jù)的質(zhì)量和推薦的程度進(jìn)行評(píng)級(jí)。 質(zhì)量證據(jù)的分級(jí)為三等：好、中、差 建議推薦的程度也為三等： 強(qiáng)烈推薦：有優(yōu)質(zhì)科學(xué)證據(jù)、或?qū)＜腋叨裙沧R(shí) 較強(qiáng)推薦：較好質(zhì)量的證據(jù)、或?qū)＜夜沧R(shí) 一般推薦：更低質(zhì)量的證據(jù)、或?qū)＜夜沧R(shí),臨床診療指南第一部分：兒童ADHD的

3、診斷與評(píng)價(jià),美國(guó)兒科學(xué)會(huì) 注意缺陷多動(dòng)障礙小組委員會(huì) American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000:105(5);1158-70,注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）,ADHD 的核心癥狀包括注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)。于兒童期發(fā)病，但青春期（40%70%）和成人期（30%50）后仍可表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。 是兒童最常見(jiàn)的神經(jīng)行為障礙，也是學(xué)齡兒童患病率最高的慢性健康問(wèn)題之一， 可能會(huì)對(duì)兒童產(chǎn)生明顯的功能性影響，如導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難、成績(jī)較差；與家庭成員和同齡兒童關(guān)系緊張及缺少自尊。 危害：低職業(yè)、低收入，物質(zhì)濫用，反社會(huì)人格的高危人群。,兒童ADHD的診斷與評(píng)價(jià),推薦

4、1：6-12歲兒童，若有注意力缺陷、多動(dòng)、易沖動(dòng)、學(xué)習(xí)成績(jī)較差或行為異常，則醫(yī)生應(yīng)該考慮進(jìn)行ADHD評(píng)價(jià) 證據(jù)等級(jí)：好； 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦 全科醫(yī)生對(duì)兒童的評(píng)價(jià)包括： 標(biāo)準(zhǔn)病史和體格檢查 神經(jīng)檢查 家庭評(píng)價(jià)（通過(guò)交談或使用ADHD特異性量表） 學(xué)校評(píng)價(jià)（使用教師用ADHD特異性量表）,在臨床診室需注意：,缺乏家庭和學(xué)校環(huán)境壓力干擾的臨床診室，患兒的癥狀可能并不明顯 一些問(wèn)題有助于強(qiáng)化對(duì)ADHD的重視，并作為篩查的手段 您的孩子在學(xué)校表現(xiàn)怎么樣？ 您或老師發(fā)現(xiàn)孩子在學(xué)習(xí)上有任何困難嗎？ 您的孩子在學(xué)?？鞓?lè)嗎？ 您對(duì)孩子在學(xué)校、家庭或與朋友玩耍時(shí)的行為感到擔(dān)憂嗎？ 您的孩子完成課堂或家庭作業(yè)有困

5、難嗎？,推薦2：對(duì)兒童ADHD的診斷要求滿足DSM-IV標(biāo)準(zhǔn),證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦 DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)定義了ADHD的3個(gè)亞型 注意力缺陷為主型ADHD（ADHD/I，滿足9項(xiàng)注意力缺陷型行為中的至少6項(xiàng)） 多動(dòng)-沖動(dòng)為主型ADHD（ADHD/HI，滿足9項(xiàng)多動(dòng)-沖動(dòng)型行為中至少6項(xiàng)） 混合型ADHD（ADHD/C，9項(xiàng)注意力缺陷型及多動(dòng)-沖動(dòng)型行為中均至少滿足6項(xiàng)）,滿足ADHD行為癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)但證實(shí)沒(méi)有功能缺陷的兒童不符合ADHD診斷,患者7歲之前即產(chǎn)生多動(dòng)-沖動(dòng)或注意缺陷癥狀。 ADHD的某些癥狀應(yīng)該在兩個(gè)或更多環(huán)境中（如家庭和學(xué)校）均有出現(xiàn)，且持續(xù)至少6個(gè)月。 必須有明確證據(jù)

6、證明，相關(guān)行為對(duì)社會(huì)、學(xué)?；蚵殬I(yè)功能產(chǎn)生有臨床意義的損害。 除外廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神疾病的癥狀，且不能被另一種精神疾病更好解釋（如情緒障礙、焦慮癥或人格障礙）。,當(dāng)遇到并不能完全滿足DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的多動(dòng)、沖動(dòng)和注意力等兒童行為問(wèn)題時(shí),老師、家長(zhǎng)和兒童健康專家常常會(huì)遇到并不能完全滿足DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的多動(dòng)、沖動(dòng)和注意力等兒童行為問(wèn)題。 全科醫(yī)師診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-PC）兒童和青少年分冊(cè)為更常見(jiàn)的兒童行為問(wèn)題提供了相關(guān)指導(dǎo)建議。,推薦3：對(duì)ADHD的評(píng)價(jià)要求有來(lái)自家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的直接證據(jù)，包括各種環(huán)境下ADHD的核心癥狀、發(fā)病年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間和功能損害程度,證據(jù)等級(jí)：

7、好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦 醫(yī)生通過(guò)與家長(zhǎng)交談或采用家長(zhǎng)ADHD特異性量表獲得信息。 研究顯示，在對(duì)ADHD兒童與年齡匹配的正常兒童進(jìn)行鑒別時(shí)ADHD特異性調(diào)查問(wèn)卷和量表的優(yōu)勢(shì)比大于3、0（靈敏度和特異性大于94%）可以準(zhǔn)確鑒別兒童是否可診斷ADHD。,推薦3A、3B,推薦3A：當(dāng)對(duì)兒童進(jìn)行ADHD評(píng)價(jià)時(shí)，量表的使用應(yīng)根據(jù)臨床情況進(jìn)行選擇（證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦） 與ADHD特異性量表不同，非特異性綜合問(wèn)卷無(wú)法良好鑒別兒童是否有ADHD。 推薦3B：在診斷兒童ADHD時(shí)不推薦使用一般性量表，盡管其可能有其他方面的應(yīng)用價(jià)值， （證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦） 為了對(duì)ADHD兒童與其他具

8、有不同行為或?qū)W校問(wèn)題的兒童進(jìn)行鑒別，還需要對(duì)ADHD特異性和綜合量表的兒科應(yīng)用進(jìn)行更多研究。,推薦4：評(píng)價(jià)ADHD要求有直接來(lái)自老師（或?qū)W校的其他職業(yè)人員）的證據(jù),證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦 ，醫(yī)生通過(guò)與教師交談或采用教師ADHD特異性量表獲得信息。 研究顯示：教師用ADHD特異性量表可以準(zhǔn)確鑒別兒童是否可診斷ADHD（靈敏度和特異度大于94%）。 診斷兒童ADHD時(shí)不推薦使用教師用綜合問(wèn)卷和量表，這些寬泛的量表無(wú)法鑒別兒童是否有ADHD。,推薦5：評(píng)價(jià)兒童ADHD應(yīng)該包括對(duì)共患病的評(píng)價(jià),證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦 接受ADHD評(píng)價(jià)的兒童常常伴隨多種其他心理和發(fā)育疾病。1/3 AD

9、HD兒童有至少1種合并疾病。 共患疾病 估計(jì)患病率的可信區(qū)間% 對(duì)立違抗障礙 27、243、8 品行障礙 12、841、3 焦慮癥 17、635、3 抑郁癥 11、226、6 學(xué)習(xí)困難 12、060、0,推薦6：其他診斷試驗(yàn)不適于常規(guī)用于ADHD的診斷,證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦 其他診斷試驗(yàn)對(duì)確診ADHD意義不大 定期對(duì)兒童進(jìn)行高血鉛水平監(jiān)測(cè)對(duì)診斷ADHD沒(méi)有意義 甲狀腺水平異常與發(fā)生ADHD沒(méi)有顯著關(guān)系 目前文獻(xiàn)不支持在診斷ADHD時(shí)常規(guī)應(yīng)用腦電圖檢查 目前證據(jù)不支持在診斷ADHD時(shí)采用目前的任何連續(xù)操作檢驗(yàn),將來(lái)研究的領(lǐng)域,進(jìn)一步研究DSMIV分型的有效性 診斷過(guò)程,結(jié)論：,指南強(qiáng)

10、調(diào)： 1）利用DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)診斷 2）獲取關(guān)于兒童在不止1個(gè)環(huán)境中的癥狀的重要性，尤其是學(xué)校 3）對(duì)可能增加診斷或治療難度的共患疾病的鑒別。 本指南進(jìn)一步提供各種關(guān)于ADHD診斷試驗(yàn)的現(xiàn)有證據(jù)。,臨床實(shí)踐指南第二部分：學(xué)齡期注意缺陷多動(dòng)障礙兒童的治療,美國(guó)兒科學(xué)會(huì) 注意缺陷多動(dòng)障礙小組委員會(huì) American Academy of Pediatrics pediatrics 2001；108（4）1033-44,建議1：基層醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到ADHD是一個(gè)慢性疾病，并制定一個(gè)相應(yīng)的治療計(jì)劃,證據(jù)等級(jí)：好；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦 和其他慢性病一樣，ADHD的治療需要形成一套專門(mén)針對(duì)患兒的治療方案，包括

11、治療方法、治療目標(biāo)、監(jiān)測(cè)手段和隨訪。 接受教育能力 癥狀控制 長(zhǎng)期治療 社會(huì)能力 持續(xù)控制 功能恢復(fù) 恢復(fù)良好的家庭功能,建議2：主管醫(yī)生、家長(zhǎng)和患兒與學(xué)校老師合作，應(yīng)該明確一個(gè)恰當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)以指導(dǎo)治療,證據(jù)等級(jí)：好；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦 治療的首要目標(biāo)應(yīng)該是最大程度改善患兒機(jī)能。 改善與家長(zhǎng)、兄弟姐妹、老師和小伙伴間的關(guān)系 減少破壞性行為 提高學(xué)習(xí)成績(jī)，尤其是工作量、效率、完成程度和準(zhǔn)確性 增加自我照顧或家庭作業(yè)的獨(dú)立性 改善自尊 提高生活安全性，如過(guò)街或騎自行車(chē)等。 治療目標(biāo)應(yīng)該與患兒表現(xiàn)出的主要癥狀和這些癥狀引起的特異損害相符。確定治療目標(biāo)的過(guò)程需要家長(zhǎng)、兒童和老師，適當(dāng)時(shí)還包括其它相關(guān)人

12、員共同參與。,建議3：臨床醫(yī)生應(yīng)該推薦恰當(dāng)?shù)呐d奮劑藥物（證據(jù)等級(jí)：好）和/或行為治療（證據(jù)等級(jí)：中）來(lái)改善ADHD患兒的目標(biāo)預(yù)后（推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）,對(duì)于大多數(shù)兒童，用興奮劑治療ADHD的主要癥狀是非常有效的。在不少病例觀察到興奮劑改善患兒遵守規(guī)則的能力并降低情緒的過(guò)度反應(yīng)性，從而改善與小伙伴和家長(zhǎng)的關(guān)系。 對(duì)于許多ADHD并存共患病的兒童，根據(jù)其具有的共存疾病、特定的目標(biāo)預(yù)后和家庭環(huán)境等，可采用行為治療作為主要治療或輔助治療手段。,興奮劑治療,目前可用的興奮劑（一線治療藥物） 哌甲酯（短效、中效、長(zhǎng)效-專注達(dá)） 苯丙胺（短效、中效、長(zhǎng)效） 非興奮劑 抗抑郁藥（抗ADHD的二線藥物）超出了本

13、指南范疇 三環(huán)類 丙米嗪、去甲丙米嗪 安非它酮 還有 可樂(lè)定 超出了本指南范疇 。,興奮劑治療,興奮劑的劑量通常與體重沒(méi)有太大相關(guān)性。臨床醫(yī)生應(yīng)該從低劑量開(kāi)始使用，之后逐漸調(diào)整劑量，因?yàn)榕d奮劑的劑量-效應(yīng)關(guān)系有明顯的個(gè)體差異。 興奮劑通常被認(rèn)為是安全的，禁忌癥極少。副作用多在治療早期出現(xiàn)，且往往是輕微、短暫的。最常見(jiàn)的副作用是食欲不振、胃痛/頭痛、入睡延遲、神經(jīng)過(guò)敏或社會(huì)退縮。通過(guò)調(diào)整劑量或給藥方案大多數(shù)都可以得以改善。,興奮劑治療,興奮劑治療時(shí)大約1530%的兒童出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，多呈一過(guò)性。此外，約一半Tourette綜合征患兒有ADHD。藥物對(duì)抽動(dòng)的效應(yīng)是不可預(yù)知的。在用藥治療ADHD前或

14、治療過(guò)程中有抽動(dòng)并不絕對(duì)是使用興奮劑的禁忌癥。 根據(jù)臨床醫(yī)生手冊(cè)和藥物說(shuō)明書(shū)，哌甲酯禁用于癲癇兒童。然而，哌甲酯應(yīng)用研究顯示，若適當(dāng)給予抗驚厥藥物，并不會(huì)增加癲癇發(fā)生頻率或嚴(yán)重程度。,行為治療,行為治療的目的：通過(guò)改變自然和社會(huì)環(huán)境來(lái)改變行為。 行為治療通常由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的家長(zhǎng)和老師通過(guò)改善行為的特殊技巧來(lái)執(zhí)行。 包括在表現(xiàn)出期待的行為時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)（如正性強(qiáng)化）或沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)時(shí)承擔(dān)后果（如懲罰）。反復(fù)實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰可逐漸使行為得以塑造。 行為治療不同于心理干預(yù)。 給予家長(zhǎng)進(jìn)行行為療法培訓(xùn)和實(shí)行課堂行為干預(yù)能很好的改變ADHD患兒的行為。 多種研究均證實(shí)了行為治療對(duì)兒童ADHD的有效性。 然而，行為治

15、療被證實(shí)只在實(shí)施和維持期有效。 許多專題研究顯示行為治療與藥物治療聯(lián)合是有效的。,行為治療方法,建議4：,建議4：若為ADHD患兒選擇的治療方案沒(méi)有達(dá)到治療目標(biāo)，臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)價(jià)初始診斷是否正確、所用的治療方法是否都恰當(dāng)、治療方案的依從性如何、是否有合并疾病等（證據(jù)等級(jí)：差；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦） 大多數(shù)學(xué)齡期ADHD兒童對(duì)治療方案（包括興奮劑治療和/或行為/環(huán)境干預(yù)）都會(huì)有反應(yīng)。 ADHD患兒常伴發(fā)其它疾病，尤其是對(duì)立/行為障礙、焦慮、抑郁和學(xué)習(xí)障礙導(dǎo)致治療的復(fù)雜化。,下面情況可視為治療失敗,在沒(méi)有副作用的最大劑量，仍然對(duì)2或3種興奮劑缺乏反應(yīng)或任何劑量都不能忍受的副作用； 行為治療或聯(lián)合治療不

16、能控制患兒行為； 合并疾病干擾。 在這些情形下，應(yīng)該請(qǐng)教精通兒童行為干預(yù)的精神衛(wèi)生專家。,建議5：臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)ADHD患兒定期進(jìn)行有計(jì)劃的隨訪。,證據(jù)等級(jí)：差；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦 慢性疾病治療依從性的研究，強(qiáng)調(diào)了確定患者及其家庭的目標(biāo)和共同設(shè)計(jì)一個(gè)針對(duì)這些目標(biāo)的治療計(jì)劃的重要性。 定期通過(guò)門(mén)診、書(shū)面報(bào)告和通電話獲得關(guān)于目標(biāo)行為、教育成果、藥物副作用的信息 監(jiān)測(cè)的頻率取決于機(jī)能障礙的程度、并發(fā)癥和依從性 一旦患兒病情穩(wěn)定，可每隔3-6個(gè)月進(jìn)行診室訪談以評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)和行為 如果某一隨訪評(píng)價(jià)顯示目標(biāo)結(jié)果降低，醫(yī)生必須首先確定家庭是否堅(jiān)持了治療計(jì)劃,未來(lái)研究方向,兒童的針對(duì)性治療及其效果 特異性治療（準(zhǔn)確的興奮劑和具體的行為治療方式）的醫(yī)生初始選擇尚屬未知領(lǐng)域 共存疾病，包括焦慮、抑郁、對(duì)立違抗性障礙、品行障礙和學(xué)習(xí)障礙 擴(kuò)展治療選擇 目前的2種治療方法（興奮劑治療和行為治療）減輕了ADHD的癥狀和功能性后果，但僅在它們實(shí)施時(shí)有效。還需要持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)或治療效果更好的治療方法。 遠(yuǎn)期療效 對(duì)于此慢性疾病，有效性和安全性研究必須從現(xiàn)在的幾周或幾個(gè)月調(diào)整