冠狀動脈造影術(shù)

1、冠狀動脈造影術(shù),左冠脈造影的操作過程,右冠脈造影的操作,X線球管,患者,影像增強器,血管造影機,1. 機架； 2. 導(dǎo)管床； 3. 高壓發(fā)生器； 4. 球管； 5. 影響增強器； 6. 電視攝像和模數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)； 7. 數(shù)字影像系統(tǒng)； 8. 圖像顯示和數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)；,冠狀動脈解剖學(xué),冠狀動脈常用縮寫,左冠狀動脈（Left Coronary Artery, LCA）； 左主干（Left Main, LM）； 左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對角支（Diagonal, D） 間隔支（Septal, S） 左回旋支（Left Circumflex, LCX） 鈍

2、緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）,冠狀動脈血管樹解剖示意圖,冠狀動脈示意圖,左冠脈解剖,左主干(LM),起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.24厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。,左前降支（LAD）,沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。 室間隔支

3、(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細小。1217支。 對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。,左回旋支(LCX),幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。 鈍緣支（OM）： 1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。 后降支：約10%的LCX達后室間溝，下行至心尖。 房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動脈分支源于LCX。 左心房支：提供大多數(shù)心房血供。,右冠脈解剖,右冠狀動脈(RCA),起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房

4、、右室前壁與左室后下壁的血液。 圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。 竇房結(jié)動脈：約50%的竇房結(jié)動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。,右冠狀動脈,銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。 遠端分為2支： a. 后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖； b. 左室后支(PL)：進入心肌呈U型，然后下行至心尖時發(fā)出12分支供應(yīng)左心室后部。,冠狀動脈血管樹解剖示意圖,冠狀動脈造影的常用投照體位,正位(AP)：圖象增強器直接對著胸骨； 左、右側(cè)位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直； 左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器

5、分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；,冠狀動脈造影的常用投照體位,頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部； 右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟； 左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟； 右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟； 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；,LCA LAO60,LCA RAO30,左冠狀動脈常用投照體位,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）： 觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM） 開口和體部；,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）,左冠狀動脈常用投照體位,LAO 45+ Cau 2

6、0（脾位、蜘蛛位）： 觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部,左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）,左冠狀動脈常用投照體位,正位（AP）+頭位（Cra） 觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；,正位（AP）+頭位（Cra）,左冠狀動脈常用投照體位,左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20 觀察LAD中、遠段和對角支開口；,左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20,左冠狀動脈常用投照體位,右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位） 觀察LAD中、遠段；,右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位）,左冠狀動脈

7、常用投照體位,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20 觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20,左冠狀動脈常用投照體位,左側(cè)位： LAD近、中段；,左側(cè)位,左冠狀動脈常用投照體位,RCA LAO45,右冠狀動脈常用投照體位,左前斜（LAO） 45 右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；,左前斜（LAO） 45,右冠狀動脈常用投照體位,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20 右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況；,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20,右冠狀動脈常用投照體位,右前位（RAO） 觀察RCA中

8、段；,RCA RAO30,右冠狀動脈常用投照體位,左前斜（LAO） 40 + 足位（Cau） 10 RCA遠端分叉；,ACC/AHA建議分段方案,冠狀動脈造影結(jié)果的分析,血管及病變部位的確定； 狹窄程度的測定； 冠脈病變形態(tài)學(xué)分類； 冠狀動脈血流分級；,左前降支病變,對角支病變,狹窄程度的測定,計算機輔助的定量分析法（QCA）： 以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分數(shù)和病變長度，推算面積狹窄百分數(shù)； 目測法： 以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄

9、程度；,計算機輔助的定量分析法（QCA）電視密度法,冠脈病變形態(tài)學(xué)分類,冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法,TIMI 0級：無灌注，即阻塞遠端無血流； TIMI 1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能 使遠端冠狀動脈充分顯影； TIMI 2級：經(jīng)過3-4個心動周期后，前向造影劑才使 冠狀動脈完全顯影； TIMI 3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內(nèi) 使冠狀動脈完全顯影；,特殊類型病變,心肌橋； 冠狀動脈瘤樣擴張； 冠脈痙攣； 冠狀動脈瘺； 冠脈內(nèi)血栓；,心肌橋 (Myocardial bridging),僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫

10、。,心肌橋,收縮期,舒張期,冠狀動脈瘤樣擴張,指冠脈直徑7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴張。 發(fā)生原因為先天性或動脈粥樣硬化。,冠狀動脈瘤樣擴張,冠狀動脈瘤,冠脈痙攣 (Coronary spasm),通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。 表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。,冠脈痙攣,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,冠狀動脈瘺,冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。 絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。,冠狀動脈瘺左前降支肺動脈,冠脈內(nèi)血栓,表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)

11、一個或數(shù)個充盈缺損，或交叉體位投照時均顯示管腔模糊。,冠狀動脈內(nèi)血栓,側(cè)枝循環(huán),當冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞時，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。,側(cè)枝:右冠脈左前降支,側(cè)枝:回旋支右冠狀動脈,側(cè)枝:左前降支右冠狀動脈,左冠造影導(dǎo)管的正確選擇,右冠造影導(dǎo)管的選擇,造影導(dǎo)管及其選擇,Judkins造影導(dǎo)管（最常用）； Amplatz造影導(dǎo)管 ； Sones導(dǎo)管 ； 多功能導(dǎo)管 ( Multipurpose )； 豬尾巴導(dǎo)管 ( Pig tail )； 內(nèi)乳動脈導(dǎo)管 ( Internal Mammary ) ；,Judkins造影導(dǎo)管,左冠狀動脈Judkins造影

12、導(dǎo)管,如果主動脈弓正常，可選擇JL4； 如果X線胸片提示胸主動脈增寬，且向左突出，可選擇JL5； 重度主動脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴張時，可選擇JL6；,右冠狀動脈Judkins造影導(dǎo)管,右冠脈發(fā)自中度擴張的主動脈時，可選擇JR4； 當主動脈增寬伴主動脈弓延長或主動脈狹窄后擴張時，可選擇JR5；,Amplatz造影導(dǎo)管,左冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有AL1-AL4； 右冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有AR1-AR4。 當冠狀動脈開口變異，或由于升主動脈異常（尤其是主動脈根部擴張時），用 Judkins導(dǎo)管行冠脈造影有困難時，可選用Amplatz造影導(dǎo)管,Amplatz造影導(dǎo)管,Amplatz造

13、影導(dǎo)管,Sones造影導(dǎo)管,經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路行冠狀動脈造影時，可選用Sones造影導(dǎo)管。 也可在導(dǎo)引鋼絲配合下采用Judkins 或 Amplatz造影導(dǎo)管。,豬尾巴導(dǎo)管,在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動脈根部造影。 在行左心室造影時，選用豬尾巴導(dǎo)管。,多功能導(dǎo)管,多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此在造影時與Judkins導(dǎo)管法不同，無需將導(dǎo)管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動脈根部較小時，應(yīng)用多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當困難。,內(nèi)乳動脈導(dǎo)管,內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時，一般可用JR4；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用的內(nèi)乳動造影導(dǎo)管。,冠狀動脈畸形或開

14、口異常,冠狀動脈畸形或開口異常,單一冠狀動脈畸形,介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇,一、導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則 導(dǎo)引導(dǎo)管在冠脈介入治療中起傳送通道的作用，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，需要完成傳送、對后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測血流動力學(xué)以及注射造影劑等作用。要求造影顯示同軸性好、支撐力好、冠脈內(nèi)壓力好。,介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇,二、導(dǎo)引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)四段三層 四段：超軟的X光可視頭端（安全區(qū)） 柔軟的同軸段（傳送區(qū)） 中等硬度的抗折段（支撐區(qū)） 牢固的扭控段（推送區(qū)） 三層：外層特殊的聚乙烯塑料材質(zhì)，決定導(dǎo) 引導(dǎo)管的形狀、硬度及與血管內(nèi)膜的摩擦力 中層12-16根鋼絲編織結(jié)構(gòu)，保證導(dǎo)管 不會塌陷并抗折斷 內(nèi)層尼龍PT

15、EE涂層，以減少導(dǎo)絲、球囊、 支架與導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)腔的摩擦阻力,介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇,三、導(dǎo)引導(dǎo)管的類型 1. 按形態(tài)分類：Judkins（最常用）、 XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、 Q wave等 2.按大小分類：5F、6F、7F、8F 3.按結(jié)構(gòu)分類：短頭、帶側(cè)孔、大腔,常用的導(dǎo)引導(dǎo)管,介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇,左冠狀動脈：大多數(shù)情況下選用JL4 1 .左前降支 (1)左主干開口較高或主動脈根部較小，可以選用JL3.5 (2)左主干較短，短頭導(dǎo)引導(dǎo)管可提供較好的同軸性 (3)前降支扭曲、鈣化、閉塞，需要良好支撐力時可選用XB、Amplatz等 2.左回旋支： (

16、1)主動脈根部擴張時，可選用JL5 (2)近端扭曲、慢性完全性閉塞或遠端病變、成銳角或開口位置較靠下的回旋支可選用Amplatz,介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇,右冠狀動脈 (1) 水平方向的RCA或近段病變，選用JR4即可 (2)開口朝上呈牧羊鉤狀，應(yīng)考慮選用Amplatz,介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇,靜脈移植血管 靜脈移植血管介入治療時，導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇通常難以預(yù)料。 （1）右冠脈靜脈橋多位于主動脈根部上方2-3cm 處，開口多向下，可選用Amplatz 或多功能導(dǎo)引導(dǎo)管 （2）左冠脈靜脈橋多起源于右冠脈靜脈橋上側(cè)方，可選用JR4、 Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管,吻合球囊技術(shù),即對分叉病變的主支血管和分支血管，用 兩個球囊同時加壓和減壓進行擴張的過程。,切割球囊,切割球囊是一種將常規(guī)球囊與微型刀片有機結(jié)合在一起的裝置。在切割球囊擴張時，鋒利的刀片暴露，沿血管壁縱向切開動脈粥樣硬化的斑塊和管壁，以減輕環(huán)狀壓力，可以用最小的力量最大程度擴張靶病變；同時，切割球囊將擴展的力量集