COPD病例分析.ppt

1、COPD病例分析,1,病例,患者，男性，70歲。有重度吸煙史，吸煙指數(shù)2040，已戒煙5年。反復(fù)咳嗽咳痰20余年，活動后心累氣促10余年，再發(fā)加重伴發(fā)熱1周。體檢：T38.2,R22次/分，P90次/分，Bp130/85 mmHg 神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半臥位，口唇紫紺，頸軟，頸靜脈充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音減低，可聞及粗濕羅音，心率90，律不齊，可聞及早搏，1分鐘約6次，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛。雙下肢輕度壓陷性水腫。輔助檢查：胸片示慢性支氣管炎，肺氣腫征；肺功能示：FEV145%,FEV1/FVC50。,2,診斷？ 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度） 慢性肺源性心臟病,3,診斷

2、依據(jù)？ 病史、體征 肺功能FEV145%,FEV1/FVC50,4,COPD的定義,什么是COPD? COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。,5,COPD的定義,肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(FEV1)用力肺活量(FVC)70表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)展為COPD。部分患者可僅有不可逆氣流受限改變

3、而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。,6,COPD的危險因素,營養(yǎng),感染,社會經(jīng)濟狀態(tài),基 因,肺臟生長與發(fā)育,7,COPD發(fā)病機制, 氣道炎癥 氧化應(yīng)激 蛋白酶/抗蛋白酶失衡,8,病理生理,炎癥,氣流受限,小氣道疾病 氣道炎癥 氣道重建,肺實質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降,9,病理生理,不可逆因素 氣道纖維化性狹窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉,可逆因素 支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物 中央和外周氣道平滑肌 的收縮 運動時肺動態(tài)充氣過度,氣流受限的不完全可逆,10,臨床表現(xiàn),1病史特征： (1)吸煙史：長期大量吸煙史。 (2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：

4、 (3)家族史：COPD 家族聚集傾向。 (4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā) 于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。 (5)慢性肺原性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。,11,臨床表現(xiàn),2癥狀： (1)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無咳嗽癥狀。 (2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰,12,臨床表現(xiàn),(3)氣短或呼吸困難： 標(biāo)志性癥狀，焦慮不安的主要原因，

5、早期于勞力時出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒由踔列菹r也感氣短。 (4)喘息和胸悶： 不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。,13,臨床表現(xiàn),(5)全身性癥狀：COPD 伴有全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時咳血痰或咯血。,14,臨床表現(xiàn),3體征：早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后體征(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常：胸部過度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見胸腹矛盾運動；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者出現(xiàn)粘膜

6、及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。,15,臨床表現(xiàn),(2) 叩診： 肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低,肺叩診呈過度清音。 (3) 聽診： 兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長,平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。,16,COPD的診斷,暴露于危險因子 煙草 職業(yè) 室內(nèi)/室外污染,肺功能測定,癥狀 咳嗽 咳痰 呼吸困難,17,COPD的診斷,肺功能檢查是 COPD 診斷與評估的金標(biāo)準(zhǔn) 特點：標(biāo)準(zhǔn)化，可重復(fù)和較客觀 FEV1（第一秒用力呼氣容積）/FVC（用力肺活量） 70%， FEV1 均為使用支氣管擴張劑后，說明氣流受阻，并不完全可逆。,18

7、,COPD的診斷,*哮喘、無氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫不屬于COPD *不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會發(fā)展為COPD *已知病因或具有特異病理改變的并有氣流受限疾病，如肺結(jié)核、囊性纖維化、DPB、閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于 COPD,19,COPD嚴(yán)重程度分級,COPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級。 氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度。 FEVl下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EVl的變化是嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)。 結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度,20,COPD嚴(yán)重程度分級,21,COPD嚴(yán)重程度分級,I級：輕度COPD，特征為輕度氣流受限（FEV1/FVC7

8、0% 但FEV180% 預(yù)計值），通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時，患者本人未不認(rèn)識到自己的肺功能是異常的。 II級：中度COPD，特征為氣流受限進(jìn)一步惡化（50% FEV180% 預(yù)計值）并伴有癥狀的進(jìn)展和氣短，運動后氣短更為明顯。此時，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常常會去醫(yī)院就診。,22,COPD嚴(yán)重程度分級,III 級：重度COPD，特征為氣流受限更進(jìn)一步惡化（30%FEV150% 預(yù)計值），氣短加劇，反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。 IV 級：極重度COPD，特征為嚴(yán)重的氣流受限（FEV130% 預(yù)計值）或者合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有

9、生命危險。,23,FEV1 %分級的優(yōu)缺點,24,COPD嚴(yán)重程度分級,* FEV1預(yù)計值對反映COPD嚴(yán)重程度、健康狀況及病死率有用; * 但 FEV1并不能完全反映COPD復(fù)雜的嚴(yán)重情況; * 除 FEV1以外，已證明體重指數(shù)（BMI）和呼吸困難分級在預(yù)測COPD生存率等方面有意義。,25,COPD嚴(yán)重程度分級,FEV1：反映氣流阻塞（obstruction）的指標(biāo)， 呼吸困難（Dyspnea）分級：作為癥狀的指標(biāo)， BMI（體重指數(shù)）：作為反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)， 6分鐘步行距離：運動耐力（exercise）的指標(biāo)， 四方面綜合起來建立一個多因素分級系統(tǒng)（BODE）。 可更全面的比FEV1更

10、好的反映COPD預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。,26,B 體塊指數(shù)（Body Mass Index）,BMI 體重 /（身高）2,體重（Kg） 身高（m） BMI 21 kg/m2的COPD患者死亡率增加。,27,O (obstructive index) FEV1%,以使用支氣管擴張劑后FEV1占預(yù)計值的百分比為分級標(biāo)準(zhǔn),28,D (Dyspnea) MMRC （呼吸困難評分）,29,SMinute Walk Test (六分鐘步行試驗),E (Exercise Capacity) 6MWT,30,BODE 評分細(xì)則,31,COPD分期,COPD 急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ) C

11、OPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。,32,COPD分期,穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,33,鑒別診斷,34,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的聯(lián)系與區(qū)別,慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者 。 肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。,35,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的聯(lián)系與區(qū)別,有不完全可逆氣流受限,慢性支氣管炎,肺氣腫,COPD,慢性支氣管炎,肺

12、氣腫,無不完全可逆氣流受限,無不完全可逆氣流受限,COPD,COPD,36,COPD與支氣管哮喘聯(lián)系與區(qū)別,雖然哮喘與 COPD都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機制不同，臨床表現(xiàn)以及對治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于 COPD的一個關(guān)鍵特征；但是，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與COPD相鑒別。 COPD和哮喘可以發(fā)生于同一位患者；而且，由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。,37,需要進(jìn)行哪些檢查？,38,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),1肺功能檢查：判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，重復(fù)性好，

13、對診斷、嚴(yán)重度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。 氣流受限程度判斷： （1）FEVl （2）FEVlFVC之比 (FEVlFVC%)的降低值。,39,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),FEVlFVC%是一項敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。 FEVl占預(yù)計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，變異性小，易操作，為COPD肺功能檢查的基本項目。 吸入支氣管擴張劑后FEVlFVC70，可確定為不能完全可逆的氣流受限。,40,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),2胸部X線檢查： 目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間 質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別。 早期胸片：無明顯變化， 后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性

14、改變；,41,主要 X 線征： 肺過度充氣： 肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),42,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),肺氣腫和肺大泡形成。 COPD 晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟?。河倚脑龃蟮腦線征；肺動脈圓錐膨；肺門血管影擴大；右下肺動脈增寬等。,43,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),3胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。 HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性， 可預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。,44,實驗室檢查及其他監(jiān)測

15、指標(biāo),4血氣檢查： FEVl40預(yù)計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血氣分析。 表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。 呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)： 靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)60 mm Hg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC02)50 mm Hg。,45,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),5其他實驗室檢查： 低氧血癥：PaO255 mm Hg時，血紅蛋白及紅 細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積55診 斷為紅細(xì)胞增多癥。 并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)： 常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡 他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。,46,COPD的治療,穩(wěn)定期治療 急性加重

16、期治療,47,COPD穩(wěn)定期的治療,治療目的 1減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。 2緩解或阻止肺功能下降。 3改善活動能力，提高生活質(zhì)量。 4降低病死率。,48,COPD穩(wěn)定期的治療,教育 藥物治療 非藥物治療,支氣管擴張劑 糖皮質(zhì)激素 抗生素 其它藥物,康復(fù)治療 氧療 通氣支持 外科手術(shù),49,教育,對于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療手段 通過教育 可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量 讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險因素、并獲得合理的治療方案,50,教育的內(nèi)容, 督促戒煙 使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知 識 掌握一般和某些特殊的治療方法 學(xué)會自我

17、控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮 唇呼吸鍛煉等 了解去醫(yī)院就診的時機 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理,51,教育的形式,簡單的散發(fā)宣傳資料 開展有關(guān)COPD知識的講座 專門培訓(xùn)患者掌握特殊技巧的會議,52,COPD藥物治療,藥物治療是COPD各種治療方法的基礎(chǔ) 藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動耐量，但目前還沒有藥物能夠改變肺功能進(jìn)行性下降這一趨勢,53,COPD穩(wěn)定期的整體治療原則,由于COPD通常是進(jìn)行性發(fā)展的，因此COPD的治療應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療 如果無明顯副作用或病情惡化，應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療（這與哮喘的升降階梯治療有所不同） 不

18、同患者對治療的反應(yīng)不同，應(yīng)該嚴(yán)密的監(jiān)測以確保治療目標(biāo)能實現(xiàn) 藥物治療應(yīng)該按一定順序排列，以便根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度來選擇合適的治療方案,54,常用藥物,2激動劑 抗膽堿藥 茶堿類 糖皮質(zhì)激素 其它藥物： 流感疫苗、1抗胰蛋白酶、抗生素、 祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑,55,COPD藥物治療的新策略,口服與吸入：首選吸入 短效與長效：推薦長效 規(guī)律使用 單用與聯(lián)合：主張聯(lián)合用藥 全身用藥與霧化吸入糖皮質(zhì)激素： 以霧化吸入為好 不能以支氣管舒張試驗預(yù)示治療效果 不能僅依FEV1改善判斷治療效果,56,支氣管舒張劑,支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生

19、活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)） 但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會改變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)） 短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐量,57,支氣管舒張劑,2激動劑 抗膽堿藥 茶堿類,療效好，副作用少,吸入 口服,與口服相比，吸入劑副作用少, 因此多首選吸入治療,如何選擇？,or,58,支氣管舒張劑,短效 長效,吸入長效支氣管舒張劑更為方便， 而且效果更好，但費用高（A類證據(jù)）,單獨用藥 聯(lián)合用藥,與只單獨增加一種藥物的劑量相比， 聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用,59,“支氣管擴張劑”指南的變更,定期用短效支氣管舒張劑較為便宜

20、，但不如長效制劑方便 規(guī)律使用2激動劑可能會出現(xiàn)受體密度下調(diào)，導(dǎo)致效應(yīng)減低,規(guī)律應(yīng)用長效支氣管舒張劑，不僅更方便，而且效果更好（A類證據(jù)） 對于II-IV級患者，如按需使用短效制劑仍無法控制癥狀，推薦規(guī)律應(yīng)用長效支氣管舒張劑 規(guī)律使用2激動劑不會出現(xiàn)效應(yīng)減低（A類證據(jù)）,觀點的改變,1997年我國指南,2006年GOLD,60,“支氣管擴張劑”指南的變更,支氣管擴張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施 短期、按需應(yīng)用可緩解癥狀 長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀及急性發(fā)作,2006年GOLD 2007年我國呼吸學(xué)會,61,2受體激動劑,藥理作用機制 通過激動氣道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的

21、環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌,62,短效2受體激動劑,沙丁胺醇、特布他林,常作為“救急”藥物，按需使用,數(shù)分鐘，1530min達(dá)高峰,46小時,12噴(100g/噴),不超過812噴/24h,肌肉震顫、心動過速,氣霧劑、片劑,名 稱 在COPD中的應(yīng)用 起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型,63,長效2受體激動劑,福莫特羅,規(guī)律使用， 藥效不會減低（A類證據(jù)）,35分鐘,12小時以上,4.59g,每日2次,干粉劑,名 稱 在COPD中的應(yīng)用 起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 現(xiàn)有的劑型,64,使用2受體激動劑注意事項,高血壓、心臟病、甲亢

22、患者使用時要注意 不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等 COPD患者使用可有一過性PaO2下降 可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時 ）,65,抗膽堿能藥物,作用機制： 正常氣道有一定的膽堿能張力， 使氣道輕微收縮 在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力明顯增加 抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng),66,短效抗膽堿藥,異丙托溴銨,治療基礎(chǔ)用藥,十余分鐘，慢于2激動劑 3090分鐘達(dá)高峰,68小時，長于2激動劑,24噴(20g/噴)，每天34次,口干、口苦、口中金屬味， 青光眼發(fā)作（少見）,非選擇性M-R拮抗劑,名 稱 在COPD中的應(yīng)用 作

23、用機制 起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型,氣霧劑,67,長效抗膽堿藥,規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少COPD 急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果,名 稱 在COPD中的應(yīng)用 作用機制 藥效持續(xù)時間 如何使用,噻托溴銨,治療基礎(chǔ)用藥,24小時以上,18g，每天1次,M3-R、M1-R拮抗劑,68,茶堿類藥物,藥理作用機制 減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力 抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放 興奮呼吸中樞 增強膈肌收縮力 改善心搏血量，擴張全身和肺血管,69,使用茶堿類藥物注意事項,較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛 較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲

24、癇大發(fā)作 茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml,5g/ml，有治療作用 15g/ml，副作用明顯增加,70,影響茶堿代謝的因素,老年人 持續(xù)發(fā)熱 心功能不全 肝功能損害 大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西 咪替丁、口服避孕藥等藥物,血藥濃度,吸煙、飲酒 抗驚厥藥、利福平等,血藥濃度,71,支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機制和不同作用時間 增加支氣管舒張的程度 減少藥物副作用 與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效2激動劑和抗膽堿藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善 ( A類證據(jù)）,72,糖皮質(zhì)激素,氣道炎癥,COPD,哮喘,糖皮質(zhì)

25、激素,一線用藥 療效肯定,療效不甚理想,抗炎 藥物,73,糖皮質(zhì)激素,總體評價 糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要 糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者,74,口服糖皮質(zhì)激素,對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療( A類證據(jù)） 療效尚無定論 副作用多（尤其是激素性肌病 ） 對于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果,75,吸入糖皮質(zhì)激素,穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證 僅適合于FEV150%預(yù)計值（III級和IV級） 并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類證

26、據(jù)）,76,吸入糖皮質(zhì)激素,評價,對有適應(yīng)證的患者，長期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量（A類證據(jù)） ，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會導(dǎo)致急性加重,長期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進(jìn)行性下降,77,吸入糖皮質(zhì)激素,有關(guān)吸入激素的劑量-反應(yīng)關(guān)系以及長期使用的安全性問題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中-大劑量吸入激素 TORCH研究：TOwards a Revolution in COPD Health，針對COPD患者健康的革命,常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算,78,聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 2激動劑,聯(lián)合吸入激素和2激動劑比各自單用

27、效果更好 （A類證據(jù)） 目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型,79,激素與2受體激動劑之間的相互作用,2-受體,80,使用糖皮質(zhì)激素注意事項,局部副作用： 聲音嘶啞 咽喉部不適,全身副作用 骨骼 骨密度減低 骨折 眼 白內(nèi)障 青光眼 皮膚 變薄 瘀斑 腎上腺抑制,別忘了用藥后漱口,口咽部霉菌感染,81,IV級: 極重度,III級: 重度,II級: 中度,I級: 輕度,規(guī) 律 使 用 一 種 或 多 種 長 效 支 氣 管 擴 張 劑 康 復(fù) 治 療,反復(fù)急性發(fā)作，可吸入糖皮質(zhì)激素,如有慢性呼吸衰竭,可長期氧療 考慮手術(shù)治療,82,其它藥物治療,疫苗 祛痰藥（粘液溶解劑）

28、 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素 中藥,83,疫苗,流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率（A類證據(jù)） ?？擅磕杲o予1次（秋季）或2次（秋、冬季） 推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效,84,祛痰藥（粘液溶解劑）,常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 誤區(qū)： 長期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎？ 研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切 在目前研究基礎(chǔ)上，對COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類證據(jù)）,85,抗氧化劑,COPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPD的病理生理變化 研究顯

29、示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類證據(jù)）,86,免疫調(diào)節(jié)劑,免疫調(diào)節(jié)劑對降低COPD急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用 但其長期效果尚未得到證實，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用,87,鎮(zhèn)咳藥,對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事 誤區(qū)： COPD患者應(yīng)該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？ 咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用 因此，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類證據(jù)）,88,抗生素,研究證實，長期應(yīng)用抗生素對預(yù)防COPD的急性加重沒有效果 基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，

30、在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療（A類證據(jù)）,89,非藥物治療,康復(fù)治療 氧療 通氣支持 外科治療,90,康復(fù)治療,各階段COPD患者均可從康復(fù)治療中獲益， 有效的肺康復(fù)治療計劃的最短時間為6周 改善活動耐量（A類證據(jù)） 減輕呼吸困難程度（A類證據(jù)） 提高生活質(zhì)量（A類證據(jù)） 降低住院率及縮短住院時間（A類證據(jù)） 減少COPD所致的焦慮和抑郁（A類證據(jù)） 提高生存率（B類證據(jù)）,91,康復(fù)治療的內(nèi)容,呼吸生理治療,營養(yǎng)支持,教 育,幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除 縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施,體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個獨立 的危險因素 少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)

31、到理想體重 同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多 CO2,肌肉訓(xùn)練,全身性運動：步行、趴樓、踏車 呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等,精神治療,92,氧療,COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長期氧療可以改善生存率。并對血流動力學(xué)、運動能力、肺臟機械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處 一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量12L/min，15h/d,長期氧療主要適用于IV級COPD患者，具體適應(yīng)征為： PaO255%）,93,通氣支持,目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用還存在爭議，缺乏足夠的證據(jù) 對COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果 對于明顯CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤

32、其是夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲益最大 而對于CO2 潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很嚴(yán)重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機率少，并且這類患者呼吸肌疲勞問題不突出，因而無創(chuàng)通氣的效果并不明顯,94,外科治療,肺大皰切除術(shù),肺減容術(shù) （LVRS）,肺移植,可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀， 使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹,主要是通過切除部分肺組織，從而減少 肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以 增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速,手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEV150mmHg; 繼發(fā)肺動脈高壓,95,COPD急性加重期的治療, 一些研究認(rèn)為急性發(fā)作時細(xì)菌負(fù)荷增加 近來的研究顯示急性加重最常見菌株為流感嗜血桿

33、菌，肺炎鏈球菌和卡他莫拉氏菌 在同一患者感染同一細(xì)菌時，菌株發(fā)生改變,96,COPD患者急性加重期病原菌分層,97,院外治療,對于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時機。 適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。 若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。 全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ)FEV150預(yù)計值，除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松龍每日3040 mg，連用710 d。也可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2-受體激

34、動劑霧化吸入治療。 COPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應(yīng)積極給予抗生素治療。,98,住院治療,COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征： (1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難； (2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)； (3)新近發(fā)生的心律失常； (4)有嚴(yán)重的伴隨疾?。?(5)初始治療方案失??； (6)高齡COPD患者的急性加重； (7)診斷不明確； (8)院外治療條件欠佳或治療不力。,99,COPD急性加重收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)的指征,(1)嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳； (2)精神障礙，嗜睡，昏迷； (3)經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)后，低氧血癥(PaO270mmHg)無緩解甚至有惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH7.30)無緩解，甚至惡化。,100,COPD急性加重的主要治療方案,根據(jù)癥狀、血氣、胸部X線片等評估病情的嚴(yán)重程度。 控制性氧療：氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療。 抗生素：COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位。 支氣管舒張劑：短效2-受體激動劑較適用于COPD急