肝膽胰脾—見習(xí)2016.ppt

1、濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院 曹慶勇,肝膽胰脾影像見習(xí),線檢查：顯示較大鈣化、結(jié)石及氣體；X線血管造 影包括肝動靜脈、門靜脈造影 超聲檢查：無創(chuàng)，實時成像，肝病首選初篩技術(shù) CT：分平掃、增強；增強分動脈期（25-30S）、門靜脈期（50-60S）、平衡期（120S） 磁共振成像(MRI)：常用序列：T1WI、T2WI、MRCP、同反相位、DWI、MRS等，增強常用Gd-DTPA,一、影像學(xué)檢查方法,肝臟疾病,二正常影像解剖,X線平片,選擇性/超選擇性動脈造影, 有創(chuàng)性操作 了解病變血供及血管情況/定性診斷 同時可用于治療（介入性治療）,數(shù)字減影血管造影,適應(yīng)癥: 腹部腫瘤、血管性病變,肝 臟 肝動

2、脈造影的正常表現(xiàn), 動脈期: 顯示肝A及各級分支由粗漸細, 走行自然、規(guī)則、邊緣光整 實質(zhì)期: 肝臟密度呈普遍均勻性增高 靜脈期: 肝內(nèi)靜脈 肝右、肝中、肝左 靜脈 第二肝門 下腔靜脈,肝動脈造影：動脈期、毛細血管期、實質(zhì)期,選擇性腹腔干造影,肝癌介入術(shù)前及術(shù)后造影,CT,CT掃描方式,CT平掃 CT增強掃描,CT增強掃描,目的：,提高正常肝組織與病變的CT密度差， 利于發(fā)現(xiàn)平掃不能顯示的病灶 (detection) 幫助鑒別病灶的性質(zhì) (characterization) 顯示肝臟的血管解剖 (vascular anatomy),Bismuth(1982)：1-尾葉，2-左外側(cè)上亞段，3-左

3、外側(cè)下亞段，4-左內(nèi)側(cè)亞段，5-右前下亞段，6-右后下亞段，7-右后上亞段，8-右前上亞段。,正常肝臟CT平掃,17,正常肝臟增強,正常肝臟增強CT（圖）,肝動脈,門靜脈,膽總管,第一肝門的結(jié)構(gòu),第一肝門,肝靜脈（左、中、右）注入下腔靜脈,第二肝門,膽囊層面,磁共振檢查,T1WI,T2WI,T2WI,T2WI,COR-T2WI,FS-T2WI,DWI,肝臟基本病變表現(xiàn),肝的大小與形態(tài)異常 肝的邊緣與輪廓異常 肝的彌漫性病變 肝的局灶性或占位性病變 肝血管異常,32,一、肝細胞癌,【臨床與病理】 病理分型：巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型 彌漫型：結(jié)節(jié)較小，密布全肝 巨塊型：腫塊直徑5cm，最多見，形態(tài)不

4、規(guī)則 結(jié)節(jié)型：腫瘤直徑5cm，類圓形 小肝癌：單一結(jié)節(jié)，直徑3cm或二個結(jié)節(jié)瘤徑之和3cm,原發(fā)性肝癌,33,病理-CT關(guān)聯(lián),肝實質(zhì) 門脈供血為主 (75-80%),肝癌 肝動脈供血為主,強化較弱,明顯強化,動脈期高密度,門脈期低密度,動脈期,明顯強化,強化程度 明顯下降,門脈期,肝頂部結(jié)節(jié)型肝癌,肝細胞癌（圖）,肝細胞癌（圖）,原發(fā)性肝癌 a.平掃，顯示肝左葉邊緣凹凸不平巨大低密度腫塊；b.動脈期，腫瘤不均勻高密度強化，可見病理血管，周圍肝實質(zhì)未見強化；c.門脈期，周圍肝實質(zhì)明顯強化，腫瘤實質(zhì)強化程度迅速降低；d.右葉肝癌MRI平掃，T2WI腫塊呈稍高信號.,肝癌,肝細胞肝癌,肝癌肝動脈造影

5、,多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌,門脈受累改變,肝癌門脈癌栓,普美顯延遲掃描呈低信號,二、肝內(nèi)膽管細胞癌,膽管細胞癌,肝轉(zhuǎn)移瘤,肝轉(zhuǎn)移瘤（圖）,肝多發(fā)多血供轉(zhuǎn)移瘤,肝轉(zhuǎn)移瘤（圖）,56,結(jié)腸癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,動脈早期,門脈期,動脈晚期,肝海綿狀血管瘤（圖）,肝海綿狀血管瘤（圖）,肝血管瘤,動脈期,靜脈期,延遲期,61,63,燈泡征,肝海綿狀血管瘤（圖）,肝囊腫（圖）,平掃,平衡期,多囊肝,肝膿腫,肝膿腫,平掃,動脈期,靜脈期,72,肝硬化【CT表現(xiàn)】,肝臟大小改變 早期肝臟可增大 中晚期肝葉增大和萎縮，肝各葉大小比例失調(diào) 尾葉、左葉外側(cè)段增大，右葉、方葉萎縮 部分也表現(xiàn)右葉增大，左葉或尾葉萎縮 肝臟形態(tài)輪廓的改變

6、肝邊緣顯示凹凸不平（結(jié)節(jié)再生和纖維化收縮） 部分肝段正常形態(tài)消失,73,肝裂增寬，膽囊外移繼發(fā)性改變 脾大 門靜脈高壓，側(cè)支循環(huán)形成：脾門脾周、胰周、賁門胃底、食管下段及腰旁靜脈血管增粗扭曲 腹水,肝硬化【CT表現(xiàn)】,74,75,門靜脈擴張并左干血栓形成 （箭頭示向前外移位的膽囊）,肝硬化（圖）,76,脾周靜脈曲張,肝硬化（圖）,77,賁門胃底靜脈曲張,肝硬化（圖）,78,結(jié)節(jié)性肝硬化并肝癌,肝硬化（圖）,肝硬化（圖）,肝硬化（圖）,肝硬化（圖）,肝硬化側(cè)支循環(huán),肝硬化（圖）,85,肝硬化（圖）,a. CT平掃，肝明顯變形，邊緣凹凸不平，左、尾葉增大，右葉縮小，肝周圍可見帶狀水樣密度區(qū)為腹水；

7、b. MRI T2WI，肝變形，肝實質(zhì)內(nèi)可見混亂的細小網(wǎng)格結(jié)構(gòu),脂肪肝（圖）,脂肪肝（圖）,脂肪肝增強,膽道疾病,膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）,檢查方法： 線檢查：顯示膽道陽性結(jié)石、囊壁鈣化及囊內(nèi)氣體； X線造影包括： 口服膽囊造影：的: 了解膽囊的形態(tài)和功能 術(shù)后經(jīng)引流管（T管）造影：目的：顯示膽管的形態(tài)及通暢情 況，是否殘留結(jié)石，是能否拔管的重要依據(jù) 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (ERCP）：十二指腸內(nèi)窺鏡把導(dǎo)管經(jīng)壺腹逆行插入膽總管內(nèi)，注入對比劑，對膽道系統(tǒng)進行顯示 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 (PTC）：用于梗黃的診斷及鑒診,超聲檢查：無創(chuàng)，實時成像，膽道疾病首選技術(shù) CT：分平掃、增強；多方位重建，對膽道系

8、統(tǒng)疾病的解剖定位、診斷及鑒診有重要價值 磁共振成像(MRI)：除上述外，T2WI清晰顯示膽管，顯示膽管壁及腔內(nèi)小病變方面具有優(yōu)勢。 磁共振胰膽管成像 (MRCP）：無創(chuàng)，顯示膽道系統(tǒng)形態(tài)及充缺,口服膽囊造影,術(shù)后“T管”造影,磁共振胰膽管成像（MRCP）,利用MR水成像原理，將含水較多的膽管、胰管顯示，并重建為二維或三維立體圖像，能清晰地顯示膽、胰管的空間結(jié)構(gòu),磁共振水成像是真正的無創(chuàng)性造影檢查,內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP),判斷梗阻性黃疸的部位、原因 診斷十二指腸壺腹部、胰腺疾病有一定價值 可取得組織學(xué)標(biāo)本進行病理學(xué)診斷 能進行一些治療處理，如取石、安放支架、括約肌切開術(shù)等,經(jīng)皮肝穿膽管造

9、影（PTC）,USG、CT、MR等不能確診有膽管梗阻 或發(fā)現(xiàn)有梗阻，施行PTC進一步明確梗阻的部位、病因 需要進行膽汁引流以解黃的病例,正常ERCP（圖）,膽囊正常CT（圖）,膽囊結(jié)石,總膽管末端陰性結(jié)石,膽總管陽性結(jié)石,膽囊高密度結(jié)石,膽囊多發(fā)低密度結(jié)石,膽系結(jié)石癥（圖）,肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽系結(jié)石癥（圖）,膽囊石合并膽總管石,膽系結(jié)石癥（圖）,膽總管結(jié)石（“靶征”、“新月征”）,膽總管陰性結(jié)石,結(jié)石嵌頓,膽系結(jié)石癥（圖）,MRI：T1WI和T2WI均呈低或無信號,膽石癥（圖）,116,急性膽囊炎（圖）,急性膽囊炎,Chronic cholecystitis,慢性膽囊炎,121,慢性膽囊炎合并膽

10、囊石,慢性膽囊炎 （圖）,膽囊癌(腔內(nèi)型),膽囊癌,膽囊癌（厚壁型）,124,膽囊壁不規(guī)則增厚,膽囊癌（厚壁型）,膽囊癌彌漫浸潤型,127,膽囊癌伴膽囊結(jié)石,128,膽管癌,【臨床與病理】 膽道惡性腫瘤第二位 男性多見 男:女=22.5:1 好發(fā)年齡50-70歲 起病隱匿 右上腹疼，逐漸出現(xiàn)黃疸、消瘦 上段膽管癌：包括左、右肝管、匯合部、肝總管的腫瘤，也稱肝門部癌 中段膽管癌：指肝總管膽囊管匯合部以下至膽總管中段的腫瘤 下段膽管癌：為膽總管下段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段的腫瘤 上段膽管癌占肝外膽管癌50%,130,膽管癌【影像學(xué)表現(xiàn)】,X線 PTC和ERCP均可直接顯示膽管癌的部位和范圍 CT

11、平掃： 上段癌：可見肝門腫塊，伴肝內(nèi)膽管擴張 中、下段癌：肝內(nèi)和近段膽管擴張，擴張膽總管突然變小或中斷處即為腫瘤部位，可見局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊 增強：腫塊早期增強不明顯，而延遲掃描腫塊密度增高為膽管細胞癌特征 轉(zhuǎn)移：肝門和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移,131,膽管癌【影像學(xué)表現(xiàn)】,MRI 比較容易顯示膽管癌引起的膽管擴張 MRCP顯示膽管擴張 擴張膽管末端的腫瘤表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI不均勻高信號的腫塊,132,膽總管癌 膽總管腔內(nèi)結(jié)節(jié),膽管癌（圖）,133,肝門區(qū)膽管癌 延遲掃描,膽管癌（圖）,134,膽管腫瘤（圖）,MRCP顯示膽管下段明顯狹窄，末端呈鳥嘴樣變尖（箭頭）,先天性

12、膽管擴張（五型）,胰腺疾病,檢查方法： X線平片： 上消化道造影及低張力十二指腸造影： 膽道造影： 血管造影： 超聲： CT： MRI： 超聲、CT引導(dǎo)下胰腺細針穿刺活檢：,正常胰腺CT增強檢查（圖）,正常胰腺MRI平掃（圖）,包繞周圍血管并肝轉(zhuǎn)移,胰腺癌（圖）,胰頭癌：腫瘤密度較低，增強掃描有輕度強化。,雙管征,胰腺癌（圖）,磁共振胰膽管成像（MRCP） MRCP可見胰管及膽管均明顯擴張，膽總管下端及胰管近端呈喙突狀狹窄，表現(xiàn)為呈典型的“雙管征”。手術(shù)證實為胰頭癌,胰體、尾癌,胰尾癌,急性水腫型胰腺炎,急性胰腺炎（圖）,急性壞死性胰腺炎,急性胰腺炎（圖）,胰腺壞死，密度不均,急性壞死性胰腺炎

13、 小網(wǎng)膜囊膿腫，產(chǎn)氣菌感染,急性胰腺炎（圖）,急性胰腺炎治療一月后，假性囊腫形成。,胰腺假囊腫,急性胰腺炎（圖）,慢性胰腺炎,158,慢性胰腺炎,脾疾病,檢查方法： X線平片： 胃腸道造影： 血管造影： 超聲： CT： MRI：,脾大,副脾,脾梗死（圖）,脾梗死（圖）,脾囊腫,脾血管瘤,A-phase,V-phase,脾淋巴瘤（圖）,脾淋巴瘤,脾破裂,脾破裂,典型病例,關(guān)于肝血管瘤，不正確的是： A、女性多于男性 B、肉眼呈紫紅色，質(zhì)地較軟 C、一般有包膜 D、瘤內(nèi)呈囊狀或篩狀，猶如海綿 E、是最常見的肝臟良性腫瘤,肝細胞癌的病理學(xué)分型不包括： A、巨塊型 B、結(jié)節(jié)型 C、彌漫型 D、混合型

14、E、小肝癌,關(guān)于肝癌，說法不正確的是： A、肝癌大體分巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型 B、肝癌可浸潤性或膨脹性生長 C、肝癌常形成種植轉(zhuǎn)移 D、約90%的肝癌患者合并肝硬化 E、肝癌易形成門靜脈或下腔靜脈癌栓,我國肝硬化最常見的病因是： A、肝炎 B、酗酒 C、藥物中毒 D、膽汁淤積 E、寄生蟲,關(guān)于細菌性肝膿腫，錯誤的是： A、膿腫可單發(fā)或多發(fā) B、膿腫可單房或多房 C、膿腫壁由炎性細胞及纖維肉芽組織構(gòu)成， 周圍肝實質(zhì)內(nèi)可見水腫 D、膿腫內(nèi)可出現(xiàn)氣泡 E、液化壞死后膿液多為巧克力色,我國肝癌病理協(xié)作組制定小肝癌的診斷標(biāo)準中規(guī)定的單個結(jié)節(jié)最大的直徑是： A、小于1.0cm B、小于2.0cm C、小于

15、3.0cm D、小于4.0cm E、小于5.0cm,脾大最常見的原因： A、門脈高壓 B、白血病 C、淀粉樣變性 D、類肉瘤病 E、脾外傷,脾腫大的診斷標(biāo)準是： A、上下12cm，前后5個肋單元 B、上下15cm，前后5個肋單元 C、上下14cm，前后6個肋單元 D、上下15cm，前后6個肋單元 E、上下14cm，前后4個肋單元,下列表現(xiàn)與急性胰腺炎無關(guān)的是： A、胰腺明顯增大、膿腫形成 B、胰腺邊緣模糊不清 C、腎前筋膜增厚 D、胰腺假性囊腫 E、胰腺內(nèi)鈣化,關(guān)于肝血管瘤的描述不正確的是： A、病理上大多為海綿狀血管瘤 B、平掃多呈低密度 C、增強掃描從病灶周邊部開始強化 D、病灶邊緣增強的

16、密度與同一層面的主動脈密度相似 E、與肝癌相比，血管瘤向病灶中心增強的速度較快,CT平掃時，正常肝內(nèi)靜脈和門靜脈的密度一般： A、低于肝實質(zhì) B、高于肝實質(zhì) C、等于肝實質(zhì) D、略高于肝實質(zhì) E、高于或等于肝實質(zhì),哪項不是典型肝血管瘤的CT表現(xiàn)： A、平掃呈低密度 B、增強早期病灶邊緣強化 C、增強區(qū)域逐漸向病灶內(nèi)彌散 D、延遲掃描病灶呈低密度改變 E、充填時間常與病灶大小有關(guān),關(guān)于肝囊腫的CT表現(xiàn)，錯誤的是： A、單發(fā)或多發(fā) B、圓形水樣密度 C、平掃囊壁一般不顯示 D、邊界銳利光滑 E、增強掃描囊腫內(nèi)無強化，囊壁強化而顯影,“雙管征”是指擴張的： A、門靜脈和肝動脈 B、肝內(nèi)膽管和膽總管 C、胰導(dǎo)管和肝內(nèi)膽管 D、膽總管和主胰管 E、脾靜脈和腸系膜上靜脈,慢性胰腺炎具有診斷特征性的CT表現(xiàn)： A、胰腺增大 B、胰腺萎縮 C、胰管擴張 D、局部軟組織腫塊 E、胰腺和胰管鈣化,進行性梗阻性黃疸患者增強掃描，胰頭部出現(xiàn)不規(guī)則低密度區(qū)，高度懷疑： A、急性胰腺炎 B、假囊腫形成 C、擴張的膽總管 D、胰腺癌 E、正常胰腺,哪一項不是胰腺癌的改變： A、胰頭增大 B、局部腫塊 C、胰腺周圍脂肪消失 D、胰管不規(guī)則鈣化 E、胰腺周圍血管受包裹,女性，35歲，右上腹隱痛，CT示肝內(nèi)低密度灶，增強早期邊緣強化明顯，延遲掃描呈等密度，診斷為： A、肝癌 B、肝血管