醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析.ppt

1、醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例,學(xué)習(xí)目的,掌握醫(yī)院感染爆發(fā)的概念 了解醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查方法； 認(rèn)識(shí)醫(yī)院感染爆發(fā)的危害性和嚴(yán)重性；,第一部分 接到報(bào)告,1998年5月25日（星期五）下午5：50，某市疾病預(yù)防控制中心流行病科工作人員接到該市某醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)如下報(bào)告：該院有9例手術(shù)后切口感染病例發(fā)生，據(jù)該醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室初步檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)為細(xì)菌感染，但何種細(xì)菌未能鑒定，請(qǐng)求疾病預(yù)防控制中心予以支援和幫助。該院醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)建議，考慮到已是周末，可請(qǐng)疾控中心下周一派員或由該醫(yī)院送樣到疾控中心。,問題1：如果您是流行病科接報(bào)醫(yī)生，您對(duì)該醫(yī)院請(qǐng)求幫助式的報(bào)告做何考慮？是否派員到醫(yī)院調(diào)查處理，還是安排檢驗(yàn)醫(yī)生等候

2、標(biāo)本做病原學(xué)鑒定幫助？,醫(yī)院感染爆發(fā)常要面臨責(zé)任追究和法律訴訟。醫(yī)院感染爆發(fā)的控制是衛(wèi)生行政部門賦予疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的任務(wù)，必須給予強(qiáng)有力的技術(shù)支持。 因此，流行病學(xué)醫(yī)生應(yīng)立即向本單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，及時(shí)派員前往醫(yī)院調(diào)查處理，同時(shí)安排檢驗(yàn)醫(yī)生等候標(biāo)本做病原學(xué)鑒定。,該醫(yī)院為市級(jí)最大婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，主要接受孕婦分娩和承擔(dān)婦科疾病的診治。據(jù)報(bào)告者反映，現(xiàn)有近200名病人正在該院住院治療，大多為術(shù)后留觀病人；醫(yī)院已經(jīng)對(duì)9例手術(shù)后切口感染病例采取了措施。,問題2：試述醫(yī)院感染和醫(yī)院感染爆發(fā)定義？,醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院

3、前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染爆發(fā)：醫(yī)院感染爆發(fā)是指在一家醫(yī)院或同一地區(qū)的幾家醫(yī)院內(nèi)，短時(shí)間內(nèi)突然有很多相同醫(yī)院感染病人出現(xiàn)，這些人多有相同的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素。大多數(shù)病人常同時(shí)出現(xiàn)在該病的最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)，如醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，則病例可持續(xù)出現(xiàn)。,第二部分 趕赴醫(yī)院,由疾病預(yù)防控制中心分管主任帶領(lǐng)，應(yīng)急調(diào)查處理小組于接報(bào)后30分鐘趕到該醫(yī)院。立即召開了由醫(yī)院相關(guān)人員參加的簡(jiǎn)短情況通報(bào)會(huì)。會(huì)后，疾控中心應(yīng)急處理小組成員立即深入病房調(diào)查了解情況。 醫(yī)院300張病床滿員，其中166名病人為術(shù)后留觀病例，86名為分娩后留觀病例，48名為待手術(shù)或其

4、他診治病人。166名術(shù)后留觀病例中，98例切口愈合不良，另傷口嚴(yán)重感染病例30名，已經(jīng)采樣進(jìn)行了病原體分離培養(yǎng)，9例檢測(cè)結(jié)果有病原體生長(zhǎng)，但鑒定結(jié)果不明確。86名正常分娩或側(cè)切分娩產(chǎn)婦尚無異常情況發(fā)現(xiàn)。,首例病人切口感染發(fā)生時(shí)間為4月18日，3月28日在該院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，傷口經(jīng)久不愈，現(xiàn)仍在住院治療。 病人以局部癥狀為主，初期表現(xiàn)為切口或縫合針眼處出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)隆起的小膿皰，切開后流出液化脂肪組織、膿性分泌物及腐爛的組織。切口部位腫痛，有小硬結(jié)，呈圓形或橢圓形，有觸痛。后期切口部位破潰，有多量膿性分泌物流出，甚至形成深部竇道，部分病人切口附近的淋巴結(jié)腫大?；颊邿o明顯發(fā)熱。,問題3：請(qǐng)給出病例定

5、義，罹患率，并說明其意義。,病例定義：1998年3月28日以后，在該院所有手術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口繼發(fā)感染的病例。 罹患率：128/166,問題4： 請(qǐng)闡明該醫(yī)院手術(shù)后切口感染爆發(fā)事件的嚴(yán)重程度,本起院感的嚴(yán)重性表現(xiàn)在：罹患率高，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，醫(yī)院已經(jīng)陷入被動(dòng)局面，情況復(fù)雜。,醫(yī)院已經(jīng)采取了加強(qiáng)手術(shù)室空氣消毒、限制病人手術(shù)量、積極治療病人等措施，尚未見到明顯控制效果。,問題5：請(qǐng)您陳述對(duì)發(fā)現(xiàn)此類情況的報(bào)告程序。建議衛(wèi)生行政部門采取哪些控制措施？,向同級(jí)衛(wèi)生衛(wèi)生行政部門和上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告情況。 建議衛(wèi)生行政部門成立診治和控制領(lǐng)導(dǎo)小組；衛(wèi)生監(jiān)督部門執(zhí)法取證；考慮醫(yī)院對(duì)外停止接診病人；邀請(qǐng)有關(guān)專家

6、對(duì)病人的診斷、治療和預(yù)防提供指導(dǎo)。通過主導(dǎo)媒體發(fā)布正式消息，滿足社會(huì)和公眾需求。,由市疾控中心派出的調(diào)查組，在醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)對(duì)了解的情況緊急討論后，決定進(jìn)一步介入該醫(yī)院外科切口感染爆發(fā)的調(diào)查處理，直至感染爆發(fā)被最終控制。,問題6：到現(xiàn)場(chǎng)后，各專業(yè)工作組如何分工？,流行病學(xué)醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)所有住院病人的調(diào)查和有關(guān)出院病人的追訪。 消毒學(xué)醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)過程及其相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查和采樣,包括滅菌物品、縫合線、手術(shù)室工作人員、手術(shù)室空氣、手術(shù)器械和消毒液、醫(yī)院采取的控制感染措施等。 微生物檢驗(yàn)醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)采集的有關(guān)樣本進(jìn)行常規(guī)和特殊的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，包括切口分泌物、化膿傷口深層膿汁、血性分泌物、病灶組織等，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員

7、鼻拭子等，醫(yī)院手術(shù)室、病房和送配室等空氣樣品，醫(yī)院使用中的一次性醫(yī)療用品等。,第三部分 初步調(diào)查及處理,應(yīng)急調(diào)查處理小組全面展開現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)初步調(diào)查。 衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后已派員進(jìn)駐醫(yī)院，成立了有關(guān)控制領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌各項(xiàng)防治措施。成立了病人診治專家小組和預(yù)防控制專家小組。 醫(yī)院于5月26日下午宣布對(duì)外停止接診病人。 邀請(qǐng)到的省內(nèi)、國(guó)內(nèi)有關(guān)專家已經(jīng)陸續(xù)到達(dá)，對(duì)病人的診斷、治療和預(yù)防提出了一系列的建議。 已經(jīng)考慮邀請(qǐng)境外和國(guó)外有關(guān)專家和機(jī)構(gòu)予以技術(shù)支持，協(xié)助查明病原體。 已經(jīng)通過本市主導(dǎo)媒體發(fā)布正式消息和初步調(diào)查結(jié)果，滿足社會(huì)和公眾需求。 已經(jīng)注意到本次爆發(fā)可能引起的法律訴訟，注重調(diào)查結(jié)果的證據(jù)

8、性。,問題7：運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)觀點(diǎn)，分析采取的初步控制措施的意義。,注重行政干預(yù)，國(guó)內(nèi)外合作，媒體和公眾互動(dòng)，合法性和邊調(diào)查邊采取措施等現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)觀點(diǎn)的運(yùn)用，與傳統(tǒng)流行病學(xué)爆發(fā)調(diào)查形成對(duì)比。,問題8：根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果一覽表，請(qǐng)繪制流行曲線，并對(duì)流行曲線在爆發(fā)調(diào)查中的作用作出解釋。,病例數(shù),流行曲線是流行病學(xué)工作者的基本工具，它能提供豐富的信息： 流行曲線可以簡(jiǎn)單、一目了然地顯示不同時(shí)間的流行強(qiáng)度，在圖上可發(fā)現(xiàn)有潛在關(guān)聯(lián)的事件。 流行曲線的形狀可以提供人群中傳播類型的線索（例如：點(diǎn)源暴露、間歇暴露還是持續(xù)暴露）。案例流行曲線提示為持續(xù)暴露。 流行曲線顯示流行過程的階段-處于上升階段、下降

9、階段或流行已結(jié)束。這一信息是預(yù)測(cè)下一時(shí)間段發(fā)生病例多少的基礎(chǔ)。 流行曲線可以用于評(píng)價(jià)，比如衛(wèi)生部門發(fā)現(xiàn)某一問題花了多長(zhǎng)時(shí)間；干預(yù)措施是否有效？ 極端值-與流行曲線主流不一致的病例-容易辨認(rèn)。這些極端值可能提供重要的線索。一個(gè)較早的病例可能反映背景情況或是無關(guān)病例、流行的來源、或比多數(shù)病例暴露更早的人。同樣地，較后的病例可能是無關(guān)病例、長(zhǎng)潛伏期病例、續(xù)發(fā)病例或是比大多數(shù)病例暴露更晚的病例。這些極端數(shù)據(jù)值得仔細(xì)地檢查，因?yàn)槿绻鼈兪潜┌l(fā)的一部分，它們不尋常的暴露可能直接地指向傳染來源。,問題9：請(qǐng)根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果一覽表，計(jì)算本次爆發(fā)的平均潛伏期。,計(jì)算出每個(gè)病例從手術(shù)到發(fā)病的時(shí)間，做直方圖如

10、下： 從圖中可以看出，潛伏期的時(shí)間分布為偏態(tài)分布，不宜計(jì)算幾何平均數(shù)。最短潛伏期為6天，最長(zhǎng)為49天，中位數(shù)為20天。,根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果，按照“三間”分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：從1998年3月20日到5月31日，該院共進(jìn)行各類手術(shù)292例，從4月18日發(fā)現(xiàn)第一例傷口感染，共有168例發(fā)病。罹患率為57.5%。 292例手術(shù)，在第一手術(shù)室（產(chǎn)科）221例病人中傷口感染139例，第二手術(shù)室（婦科和其他外科如包皮環(huán)切、疝氣等）71例中傷口感染29例；168例中男18例，女150例；年齡最小2個(gè)月，最大83歲。 經(jīng)過常規(guī)和特殊的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，切口分泌物和病灶組織中分離到分支桿菌和金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌

11、等，但鼻拭子、醫(yī)院空氣和一次性用品等樣本未分離到分支桿菌。經(jīng)鑒定，分離到的分支桿菌為龜分支桿菌膿腫亞種。 一起院內(nèi)感染暴發(fā)切口感染暴發(fā)。,調(diào)查結(jié)果表明，無論產(chǎn)科、婦科或兒科，只有在手術(shù)室（包括第一、第二手術(shù)室）接受手術(shù)者有感染，而同期在產(chǎn)房、婦科和新生兒科病房住院者，即使在產(chǎn)科接受分娩側(cè)切手術(shù)、在門診接受小手術(shù)者均未發(fā)生切口感染。與手術(shù)有關(guān)的因素調(diào)查結(jié)果顯示:縫合線和滅菌物品，手術(shù)室和產(chǎn)房使用的縫合線為同一型號(hào)，與滅菌物品一樣，均來自供應(yīng)室；而手術(shù)室發(fā)生感染，產(chǎn)房無感染發(fā)生；經(jīng)采樣檢測(cè)，縫合線和滅菌物品高壓消毒包均達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員調(diào)查結(jié)果，參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員22名，在每位醫(yī)生主持的

12、手術(shù)中，均發(fā)生感染病例，感染率接近；所有醫(yī)護(hù)人員鼻拭子培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌；部分醫(yī)護(hù)人員既在手術(shù)室作手術(shù)，又在產(chǎn)房參與輔助側(cè)切，但手術(shù)室發(fā)生感染，產(chǎn)房無感染發(fā)生。手術(shù)室空氣調(diào)查，兩間手術(shù)室各安裝2臺(tái)窗式空調(diào)，室內(nèi)外空氣可直接交換；院方早在4月18日發(fā)現(xiàn)第一例切口感染病人時(shí)，即對(duì)手術(shù)室空氣進(jìn)行強(qiáng)化消毒，嚴(yán)格手術(shù)室消毒和滅菌規(guī)程，但仍有感染發(fā)生。手術(shù)器械，除手術(shù)包由供應(yīng)室統(tǒng)一供給，手術(shù)中使用的刀片和剪刀，由于高壓消毒的限制，均由手術(shù)室于手術(shù)前在戊二醛消毒液中浸泡，手術(shù)中自浸泡液中取出使用。消毒液，浸泡手術(shù)刀剪的消毒液由該醫(yī)院制劑室由市場(chǎng)購置的戊二醛消毒原液自行配置。產(chǎn)科或門診小手術(shù)中的縫合線、滅菌物品

13、和手術(shù)包的供應(yīng)與手術(shù)室相同，手術(shù)器械不用戊二醛浸泡法消毒，而用其他方法消毒。,問題10：引起本次爆發(fā)的可能原因是什么？進(jìn)一步調(diào)查應(yīng)采取哪些流行病學(xué)方法，還需調(diào)查哪些內(nèi)容？,流行病學(xué)醫(yī)生進(jìn)一步對(duì)爆發(fā)期間所有到該院就診、尤其是接受手術(shù)且出院的病例進(jìn)行追訪，掌握所有可能的切口感染病人情況。盡可能的采用病例對(duì)照研究和定群研究等分析流行病學(xué)方法，進(jìn)一步篩選可能的危險(xiǎn)因素。 消毒學(xué)醫(yī)生重點(diǎn)對(duì)手術(shù)過程中可能污染的物品、器械、消毒液進(jìn)行深入調(diào)查，重點(diǎn)對(duì)制劑室配置消毒液和消毒各環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)。 微生物檢驗(yàn)醫(yī)生進(jìn)一步對(duì)病例進(jìn)行病原確診性檢測(cè)，完成病理分析和有關(guān)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)；病人標(biāo)本、可疑樣品同法分離病原菌，進(jìn)行分子生物

14、學(xué)檢測(cè)，完成病原同源性分析。,第四部分 深入調(diào)查和處理,應(yīng)急調(diào)查處理小組繼續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，以明確傳播因素。 為了早日平息疫情，同時(shí)進(jìn)一步采取了下列措施： 省和國(guó)家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)到醫(yī)院督導(dǎo)和檢查工作。 市領(lǐng)導(dǎo)多次到醫(yī)院看望病人和醫(yī)護(hù)人員。 衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院原主要領(lǐng)導(dǎo)采取行政措施，組織和動(dòng)員醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員積極參加病人的治療；衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員進(jìn)一步調(diào)查取證，作好司法介入調(diào)查的準(zhǔn)備。 衛(wèi)生行政部門和臨床診斷治療及預(yù)防控制專家與病人及病人家屬直接建立對(duì)話制度。政府出資免費(fèi)治療切口感染病人，并承諾給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。 衛(wèi)生行政部門召開全市各級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)和疾控中心主任會(huì)議，加強(qiáng)對(duì)切口感染病人的調(diào)查和監(jiān)測(cè)，防止傷

15、口感染病人作為傳染源傳播，引起各醫(yī)院的重視和支持。,問題11：談?wù)勑姓深A(yù)對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)疫情處理的重要性。行政介入與“科學(xué)防控”的關(guān)系如何處理？,行政干預(yù)是公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急應(yīng)對(duì)重要的控制措施之一?，F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作者必須充分理解行政領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)高度重視的原因，將自己的調(diào)查結(jié)果和科學(xué)防治措施及時(shí)傳遞給行政人員，從而使行政干預(yù)和防控決策更加科學(xué)，措施更加高效。,問題12：請(qǐng)您選擇合適的關(guān)鍵詞，在互聯(lián)網(wǎng)上搜索本起醫(yī)院感染事件的報(bào)道，認(rèn)識(shí)媒體在爆發(fā)疫情調(diào)查處理中的重要影響，闡述如何合理引導(dǎo)和利用媒體。,互聯(lián)網(wǎng)上搜索到與本起醫(yī)院感染事件相關(guān)的報(bào)道數(shù)百條，可見媒體引導(dǎo)和公眾互動(dòng)對(duì)控制醫(yī)院感染爆發(fā)是

16、何等的重要?？陀^、準(zhǔn)確的報(bào)道公共衛(wèi)生突發(fā)事件，也是媒體工作者的社會(huì)職責(zé)，與媒體取得互信，防止炒作公共衛(wèi)生突發(fā)事件，是現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作者的任務(wù)。,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)深入調(diào)查結(jié)果如下：,進(jìn)一步分手術(shù)室和時(shí)間觀察感染率的不同，進(jìn)一步計(jì)算感染潛伏期。 醫(yī)院制劑室自1995年從市場(chǎng)上購置20%戊二醛原液，按300mL20%戊二醛，加90g亞硝酸鈉，稀釋至6000mL配方進(jìn)行配制，得到濃度為1%的戊二醛溶液供各科室使用。1998年3月，醫(yī)院從市場(chǎng)上直接購置1%戊二醛原液使用，包裝容量和產(chǎn)品標(biāo)識(shí)與20%戊二醛相同，制劑室工作人員沒有仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說明，仍按原配方進(jìn)行配制。配制后的理論濃度為0.05%,現(xiàn)場(chǎng)采集已配制

17、好但未使用的戊二醛消毒液，經(jīng)省級(jí)權(quán)威部門檢測(cè)，實(shí)際濃度為0.036%，此濃度與國(guó)家規(guī)定的1.0%-2.2%滅菌有效濃度相距甚遠(yuǎn)。對(duì)該消毒液進(jìn)行滅菌效果鑒定，180分鐘滅菌率為16.9%，對(duì)金黃色葡萄球菌標(biāo)準(zhǔn)株作用30分鐘有菌生長(zhǎng)，對(duì)由感染切口分離到的分支桿菌作用60分鐘，有菌生長(zhǎng)。 從手術(shù)室使用中的戊二醛消毒液中分離到分支桿菌，而未起用的戊二醛消毒液無菌生長(zhǎng)。,感染爆發(fā)的病原學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果： 從27份切口分泌物中，20份分離到龜分支桿菌膿腫亞種；312份病灶組織中，共有10份分離到龜分支桿菌膿腫亞種。 組織病理學(xué)改變主要為肉芽腫性病變和非特異性化膿性炎癥兩種形式，其中肉

18、芽腫又表現(xiàn)為化膿性結(jié)核樣肉芽腫、不典型結(jié)核樣肉芽腫和典型結(jié)核樣肉芽腫三種形式。符合分支桿菌病理學(xué)改變?？顾崛旧?，在組織細(xì)胞漿內(nèi)發(fā)現(xiàn)紅色分支桿菌。電鏡下觀察，臨床分離株與標(biāo)準(zhǔn)株的超微結(jié)構(gòu)基本一致，支持龜分支桿菌膿腫亞種電鏡下改變。 采用PCR技術(shù)和核酸脈沖電泳分析技術(shù)，259份臨床標(biāo)本，PCR擴(kuò)增龜分支桿菌膿腫亞種陽性率為60.6%。53株來自病人切口分泌物、病變組織和使用中的消毒液中的龜分支桿菌膿腫亞種臨床分離株，均被擴(kuò)增出一條特異的DNA帶，表現(xiàn)為明確的同源性。臨床分離株與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)株的序列基本一致。,問題13：請(qǐng)結(jié)合上述初步調(diào)查和進(jìn)一步調(diào)查結(jié)果，對(duì)引發(fā)本次醫(yī)院感染爆發(fā)的原因進(jìn)行分析和小結(jié)。,本起手術(shù)后切口感染是嚴(yán)重的醫(yī)院感染爆發(fā)事件，給病人帶來痛苦和傷害，造成重大經(jīng)濟(jì)損失，引起社會(huì)各界和國(guó)內(nèi)外的強(qiáng)烈反響。該院從1998年3月到5月間，共計(jì)手術(shù)292例，發(fā)生切口感染168例，病原體為龜分支桿菌膿腫亞種，成為世界上最大規(guī)模的一次龜分支桿菌所致切口感染。導(dǎo)致感染事件的原因是醫(yī)院制劑室錯(cuò)誤配制戊二醛手術(shù)器械消毒液，無法達(dá)到滅菌效果，加之消毒液被龜分支桿菌污染，通過手術(shù)器械進(jìn)入切口，導(dǎo)致手術(shù)病人術(shù)后切口感染爆發(fā)。,問題14：為什么本調(diào)查沒有使用分析流行病學(xué)方法，卻沒有影響對(duì)傳播因素