內(nèi)科學(xué)_各論_疾?。簞?chuàng)傷性膈疝_課件模板

1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 創(chuàng)傷性膈疝 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,別名：,外傷性膈疝。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,身體部位：,腹部胸部。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,科室：,心胸外科外科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,簡(jiǎn)介：,創(chuàng)傷性膈疝（traumatic diaphragmatic hernia）是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,創(chuàng)傷性膈疝原因_由什么原因引起創(chuàng)傷性膈疝 （一）發(fā)病原因 引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損傷兩大類。 1.直接穿透性損傷 銳器、槍彈等直接穿透膈肌，在胸腹腔

2、壓力差的作用下，腹腔臟器由膈肌裂口疝入胸腔。 （1）銳器刺傷：平時(shí)多見于銳器（如尖,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,刀等）直接穿透膈肌。 （2）槍彈傷：戰(zhàn)時(shí)多見于彈丸、彈片傷等膈肌穿透性損傷。 （3）醫(yī)源性膈肌損傷：多系操作不當(dāng)所致。包括：手術(shù)操作失誤引起損傷，如行低位胸腔閉式引流手術(shù)，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，可經(jīng)肋間切口直接切傷膈肌。經(jīng)膈肌手術(shù)，術(shù)中膈肌縫合修補(bǔ)不嚴(yán)密、線結(jié)脫落或術(shù)后裂開可,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,導(dǎo)致膈疝發(fā)生。胸腔引流治療并發(fā)膈肌損傷，如胸腔引流管過硬并直接放置在膈肌上，長(zhǎng)時(shí)間壓迫或引流管刺激、腐蝕引起膈肌糜爛等。 （4）其他傷：牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械損傷等

3、穿透膈肌。 2.間接損傷 胸部和腹部嚴(yán)重的閉合性損傷，可引起胸、腹腔之間的壓力差瞬間劇變，致使膈,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,肌裂傷而發(fā)生膈疝。 （1）壓迫：建筑物倒塌，胸、腹部受到壓迫，或其他擠壓傷及爆震傷，致使胸、腹腔之間的壓力差驟然間發(fā)生急劇變化，導(dǎo)致膈肌破裂。 （2）減速傷：交通事故時(shí)飛機(jī)、汽車驟然減速，胸腹受沖擊、沖撞。 （3）其他：瞬間用力過猛，如用力挑重?fù)?dān)，裝卸重物、過度舉重等,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,亦可引起胸、腹腔內(nèi)壓力差急劇變化，導(dǎo)致膈肌“自發(fā)性”破裂。 （二）發(fā)病機(jī)制 直接暴力所導(dǎo)致的膈肌破裂多為開放性損傷，膈肌裂口的大小與致傷的因素有關(guān)。銳利刀刺傷、

4、子彈穿通傷、煤石、鐵屑損傷可發(fā)生于平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，裂口大小與致傷物相一致。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，84%的裂口長(zhǎng)度在2cm之內(nèi),內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,槍彈傷所致的膈肌破裂，左右兩側(cè)大致相近，刀刺傷所致的膈肌破裂則左側(cè)多見，與絕大多數(shù)人習(xí)慣用右手握武器而易刺傷對(duì)方的左側(cè)胸部有關(guān)。 間接暴力所導(dǎo)致的膈肌裂口與受力大小關(guān)系密切，多數(shù)裂口超過10cm。膈肌破裂可以任何形狀發(fā)生于膈肌的任一部位，但以膈肌頂部的中心腱為中心呈放射狀裂,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,傷者為多，或位于腱部與肌部交界處。右側(cè)因有較大的肝臟而使沖擊力得到緩沖，左側(cè)直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多發(fā)生于左側(cè)，因而臨床上左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝

5、較右側(cè)多見。 Magee認(rèn)為閉合性損傷所致的膈肌破裂是胸廓扭曲剪力造成的，而Childress則認(rèn)為膈肌破裂是由于暴力傳導(dǎo)至膈肌的結(jié)果。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,正常情況下，成人仰臥位平靜呼吸時(shí)，胸腔內(nèi)壓力呼氣時(shí)為-5cmH20（-0.49kPa），吸氣時(shí)為-10cmH2O（-0.98kPa），腹腔壓力為210cmH2O（0.20.98kPa），胸腔與腹腔間壓力差波動(dòng)于720cmH2O（0.691.96kPa）之間。 當(dāng)打噴嚏,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,咳嗽等使腹內(nèi)壓力突然升高時(shí)，聲門隨即發(fā)生反射性關(guān)閉，使胸腔內(nèi)壓力增加以對(duì)抗腹內(nèi)壓力，以免胸腹腔壓力差急劇改變而損傷膈肌。

6、如在緊急狀態(tài)下，劇烈的暴力突然壓迫上腹和下胸部，聲門未及時(shí)關(guān)閉，則導(dǎo)致肺臟不能充氣和不能拮抗驟然增高的腹內(nèi)壓，進(jìn)而使胸腹腔壓力差急劇增加，造成膈肌緊張并破裂。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,因此，凡能驟然增加腹部壓力的砸傷、擠傷等，可使腹腔內(nèi)壓力沖向胸腔并作用于膈肌薄弱部位，導(dǎo)致中心腱部分破裂，進(jìn)而使腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔 。 直接穿透性損傷膈肌裂口較小，容易被肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器堵塞，雖初期無大量腹腔臟器疝入胸腔，但隨時(shí)都會(huì)有大量腹腔臟器疝入出現(xiàn)臨床癥狀的可能。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器暫時(shí)堵塞，不僅影響確診而且阻礙膈肌裂口愈合。膈肌破裂口越小，越易漏診

7、、誤診，甚至因漏診、誤診和延誤治療，致使疝入的腹部臟器嵌頓、壞死和穿孔。亦有連同心包一起發(fā)生破裂，疝入臟器造成心包填塞的報(bào)道。在呼吸周期膈肌的舒縮以及胸、腹腔間之壓力差的作用下，腹腔臟器可緩,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,慢或驟然疝入胸腔。腹腔內(nèi)臟器疝入不多時(shí)，病人可暫無癥狀，在受傷34天后，當(dāng)進(jìn)食、用力咳嗽或排便等使腹壓增加時(shí)，大量胃腸道進(jìn)一步疝入胸腔并出現(xiàn)消化道梗阻癥狀。 胸、腹部閉合性損傷所導(dǎo)致的膈肌裂口較直接穿透?jìng)a(chǎn)生膈肌裂口大，傷后一般即有腹腔臟器疝入胸腔。左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝疝入胸腔的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,腹部臟器，以胃或結(jié)腸多見，其次為大網(wǎng)膜，小腸；發(fā)生絞窄的臟器

8、以橫結(jié)腸最多，其次為胃、小腸，結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸，脾臟少見；疝入胸腔的胃、橫結(jié)腸、小腸發(fā)生絞窄、壞死和穿孔時(shí)，可導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染、中毒性休克。右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝，部分或全部肝臟可疝入胸腔，有時(shí)伴隨橫結(jié)腸同時(shí)疝入。 膈肌破裂,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,大量腹腔臟器疝入胸腔后，則導(dǎo)致： 破裂的膈肌活動(dòng)度減弱或喪失，通氣功能降低； 患側(cè)腹腔臟器疝入胸腔，負(fù)壓消失，肺受壓迫、萎陷； 疝入胸腔的腹腔臟器隨呼吸上下移動(dòng)，嚴(yán)重干擾心、肺功能。左、右胸腔壓力失去平衡，縱隔向?qū)?cè)移位，健側(cè)肺部受壓，潮氣量減少； 胸腔,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,失去負(fù)壓、疝入大量腹腔臟器，致使心臟受壓并影響心臟充盈

9、和正常心排血量，出現(xiàn)心率加速，血壓下降等，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停； 肺膨脹不全，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成動(dòng)靜脈短路，肺血氧合作用降低，使氧分壓降低，進(jìn)一步降低肺動(dòng)脈血的氧分壓，出現(xiàn)低氧血癥，導(dǎo)致或加重休克； 肺不張可引起并加重肺,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,病因：,部感染。最終出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,癥狀及病史：,創(chuàng)傷性膈疝癥狀_創(chuàng)傷性膈疝有什么癥狀 創(chuàng)傷性膈疝多伴有其他部位或臟器的多發(fā)性、復(fù)合性損傷，傷情復(fù)雜，臨床癥狀和體征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類或多少、疝入胃腸道是否梗阻、胸內(nèi)壓力上升的情況以及是否合并胸腔臟器損傷而輕重不一。 1.胸部表現(xiàn) 以劇烈疼痛、呼吸困難

10、為,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,癥狀及病史：,主要表現(xiàn)。 （1）胸部疼痛：膈肌破裂多有反應(yīng)性胸部疼痛，50%75%的膈肌破裂病人可同時(shí)伴有肋骨骨折，胸部疼痛多劇烈、難以忍受，且向肩部或上腹部放射。 （2）呼吸困難：膈肌裂口較小且被肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器堵塞者，病人可無呼吸系統(tǒng)癥狀。若裂口較大，胃、小腸及大腸等臟器疝,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,癥狀及病史：,入胸腔時(shí)，由于腸內(nèi)容物通過障礙和其血循環(huán)障礙、滲出增加，使其迅速膨脹，壓迫同側(cè)肺臟使之萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，健側(cè)肺的膨脹也受到一定的影響，潮氣量減少，加之患側(cè)膈肌麻痹，通氣功能降低。病人表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥，患側(cè)呼吸音降低或消失

11、，胸部可聞及腸鳴音。 2.腹部表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,癥狀及病史：,（1）腹膜刺激征：由于上腹部損傷、膈肌破裂、肋骨骨折疼痛向上腹部放射，血性液體刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔臟器損傷時(shí)，穿刺可抽出血性液體。 （2）腹腔臟器損傷,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,癥狀及病史：,表現(xiàn)：據(jù)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，約15%的創(chuàng)傷性膈疝同時(shí)伴有胃腸道損傷，30%35%伴有脾破裂，9%20%伴有肝臟損傷。因此，相當(dāng)一部分創(chuàng)傷性膈疝病人可有腹腔空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷癥狀與體征?？涨慌K器損傷以腹膜炎的

12、癥狀和體征為主要表現(xiàn)，實(shí)質(zhì)性臟器損傷則主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或失血性休克,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,癥狀及病史：,3.腸梗阻癥狀 如膈肌裂口較小、胃腸道疝入不多時(shí)，一些患者可表現(xiàn)為慢性、不完全性腸梗阻，如胸骨后、上腹部、下腹和左胸不適，進(jìn)食、仰臥或左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇，嘔吐或排氣使被嵌頓的內(nèi)臟脹氣減輕，疼痛緩解。許多病人經(jīng)積極搶救治療后，病情相對(duì)平穩(wěn)，經(jīng)過一段時(shí)間（數(shù)天或數(shù)10天）后，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,癥狀及病史：,由于進(jìn)食、下床活動(dòng)、排便等使腹壓增加時(shí)，致使大量腹腔臟器疝入胸腔，病人出現(xiàn)急性、完全性腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、停止排氣和排便，胃、小腸、結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，可有

13、大便潛血或明顯黑便，腸管絞窄、壞死后可導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染，病情惡化。 若膈肌裂口較大、大量胃腸道疝入胸腔時(shí)，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,癥狀及病史：,傷后即刻出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀。 4.其他癥狀、體征 （1）伴發(fā)性損傷表現(xiàn)：創(chuàng)傷性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔臟器損傷外，尚有20%50%的病人伴發(fā)骨盆骨折，近30%伴發(fā)四肢骨折，18%30%伴發(fā)顱腦外傷，近10%伴發(fā)脊柱骨折和腎臟損傷，一些病人甚至同時(shí)伴隨心包裂傷或心臟鈍,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,癥狀及病史：,挫傷，因此不少患者可同時(shí)伴有相應(yīng)的骨折、心、腎和顱腦損傷表現(xiàn)：心臟鈍挫傷：可有心率不齊、心電圖異常；心包裂傷：腹腔臟器疝入心包后可有心包填

14、塞癥狀；腎臟損傷可有血尿；顱腦損傷可有昏迷等。 （2）休克：由于失血、血?dú)庑?、大量腹腔臟器疝入胸腔其負(fù)壓?jiǎn)适А⑿呐K和大血管的移位等,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,癥狀及病史：,致使回心血量和排出量下降，迅速出現(xiàn)創(chuàng)傷性和（或）失血性休克。當(dāng)疝入臟器發(fā)生絞窄壞死時(shí)，則引起嚴(yán)重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血壓下降、脈壓差縮小、尿少等休克表現(xiàn)。 5.臨床分期 （1）急性期：受傷后至病情穩(wěn)定的初期階段。間接暴力導(dǎo)致的膈肌裂傷、裂口較大且大量腹腔臟,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,癥狀及病史：,器疝入胸腔，或伴發(fā)不同程度和不同數(shù)量的肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折、脊柱骨折、顱腦傷、腎損傷、脾破裂、肝臟損傷、

15、消化道損傷。此期主要表現(xiàn)為劇烈胸、腹疼痛，呼吸困難，循環(huán)障礙。 （2）間歇期或慢性期：約l/3的病人膈肌裂口較小，膈肌裂口被腹部疝入臟器暫時(shí)阻塞（如大網(wǎng)膜堵塞），或,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,癥狀及病史：,疝入少部分臟器或尚未進(jìn)入胸腔，傷情相對(duì)較輕，又未行胸部X線等檢查，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)膈肌破裂和膈疝。經(jīng)積極搶救治療后，病情較穩(wěn)定，進(jìn)入間歇或慢性階段。此期中胃腸道癥狀較為突出，可有胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進(jìn)飲食、仰臥或左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇。由于疝入的消化道的多少、受壓或嵌頓程度不同,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,癥狀及病史：,患者可有腸梗阻間斷發(fā)作，嘔吐、噯氣或排氣后被嵌頓腸腔積氣、膨脹減輕，

16、腸梗阻癥狀可有不同程度的緩解。被嵌頓的消化道系膜血管受壓迫較重、血運(yùn)障礙時(shí)，可出現(xiàn)大便潛血或明顯黑便。 （3）梗阻或絞窄期：由于膈肌隨呼吸上下移動(dòng)、裂口被疝入的部分大網(wǎng)膜或腸管堵塞等諸多因素影響，膈肌損傷裂,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,癥狀及病史：,口不論大小，均不易自行愈合，約75%的患者在傷后3個(gè)月、85%的患者在3年內(nèi)癥狀加重并發(fā)生疝內(nèi)容物絞窄。在病人渡過急性期、經(jīng)過數(shù)天或數(shù)月的間歇期或慢性期后，當(dāng)活動(dòng)、排便、咳嗽等引起腹壓增加時(shí)，腹腔內(nèi)大量臟器進(jìn)一步疝入胸腔，出現(xiàn)急性腸梗阻、呼吸困難、胸腔積液等表現(xiàn)。消化道絞窄、壞死,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,癥狀及病史：,穿孔后，則出現(xiàn)氣胸、胸腔嚴(yán)

17、重感染、中毒性休克癥狀。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,診斷：,創(chuàng)傷性膈疝鑒別診斷_如何診斷創(chuàng)傷性膈疝 診斷 文獻(xiàn)報(bào)道，創(chuàng)傷性膈疝52.27%95.3%伴有其他系統(tǒng)或臟器損傷，缺乏典型或特異性表現(xiàn)，漏診、誤診、或延誤診斷率高達(dá)50%60%以上。早期常因傷情復(fù)雜、傷勢(shì)重，而影響或掩蓋膈肌破裂、膈疝形成的癥狀和體征。臨床醫(yī)師常常只注,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,診斷：,意呼吸、循環(huán)及消化系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，滿足于腹部臟器損傷、血?dú)庑氐仍\斷，甚至因胸部透視將胸腔內(nèi)擴(kuò)張的胃體誤診為張力性氣胸，當(dāng)肺臟受壓、肺萎陷、呼吸困難時(shí)誤診為肺炎、肺不張等，忽視了膈疝存在的可能。 由于慢性期病人胃腸道癥狀比較突出，多數(shù)病

18、人表現(xiàn)為胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進(jìn)飲,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,診斷：,食、仰臥或左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇，常被誤診為創(chuàng)傷后粘連性腸梗阻或炎性腸梗阻、消化性潰瘍、膽囊疾病或冠狀動(dòng)脈供血不足性心臟病等，并予以相應(yīng)治療。許多病人在傷后數(shù)天甚至數(shù)月后才出現(xiàn)腸梗阻癥狀，在出現(xiàn)急性腸梗阻或絞窄癥狀后，不少病人被誤診為急性絞窄性腸梗阻而行剖腹探查。亦有作者報(bào)道創(chuàng)傷性膈,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,診斷：,疝出現(xiàn)腸梗阻癥狀后，急癥剖腹手術(shù)尚未能確定原因，后經(jīng)胸腔內(nèi)引流出大便才得以確診。 鑒別 1.張力性氣胸 胸部透視顯示含氣單個(gè)時(shí)，應(yīng)注意胃疝入與張力性氣胸的鑒別。 2.肺炎、肺不張 胸透顯示肺密度增高時(shí)，

19、應(yīng)注意肺臟受壓，肺萎陷與肺炎、肺不張鑒別。 3.創(chuàng)傷后粘連性腸,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,診斷：,梗阻、炎性腸梗阻、消化性潰瘍、膽囊疾病和冠脈供血不足 慢性期病人胃腸道癥狀比較突出，多數(shù)病人表現(xiàn)為胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進(jìn)飲食、仰臥或左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇，應(yīng)注意鑒別。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,并發(fā)癥：,創(chuàng)傷性膈疝并發(fā)癥_創(chuàng)傷性膈疝有哪些并發(fā)癥 1.心排血量降低 胸腔失去負(fù)壓和疝入大量腹腔臟器，使心臟受壓。心舒張期心臟擴(kuò)張不足，回心血量減少，致心室充盈不足，心排血量減少。病人可出現(xiàn)心率加速，血壓下降等，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停。 2.肺膨脹不全 胸腔失去負(fù)壓致肺膨脹不全，使,內(nèi)科學(xué)疾病部分

20、：創(chuàng)傷性膈疝,并發(fā)癥：,每分通氣量下降，肺血氧合作用降低，使動(dòng)脈血氧分壓進(jìn)一步下降，病人發(fā)紺、呼吸困難加重。 3.肺部感染 肺膨脹不全可引起并加重肺部感染，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。 4.胃腸絞窄、壞死 胃、小腸、結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，可發(fā)生絞窄、壞死。臨床可有大便潛血或明顯黑便，彌漫性腹膜炎和中毒性休克表現(xiàn)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,治療：,創(chuàng)傷性膈疝治療方法_如何治療創(chuàng)傷性膈疝 西醫(yī)治療 1.急性期的治療原則 由于創(chuàng)傷性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，隨時(shí)有大量腹部臟器疝入胸腔并危及生命的危險(xiǎn)。故一旦診斷明確，無論破裂口大小，均應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。但急性期病人多數(shù)伴有其它器官的損傷，膈肌破

21、裂、膈疝形成僅是嚴(yán)重胸,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,治療：,腹部損傷的一個(gè)方面。須從整體出發(fā)，依據(jù)全身病情和輕重緩急，制訂出合理、有效的治療方案。 （1）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：在創(chuàng)傷性膈疝急性期，病情復(fù)雜、變化急劇，如有以下情況須急癥手術(shù)： 腹腔臟器疝入胸腔較多，尤其是疝內(nèi)容為胃、小腸及結(jié)腸等空腔臟器，由于胃腸內(nèi)容物通過障礙、血循環(huán)發(fā),內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,治療：,生障礙、滲出增加，使其容積迅速增大，同側(cè)肺臟受壓迫而萎陷，且同時(shí)將縱隔推向健側(cè)，健側(cè)肺的膨脹也受到不同程度的影響；以及心臟和大血管的移位，致使回心血量減少，導(dǎo)致發(fā)生急性呼吸和循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者可能發(fā)生心跳驟停，甚至來不及搶救而死亡。因

22、此，如有肺被壓縮、縱隔移位、嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)時(shí)應(yīng),內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,治療：,急癥手術(shù)。 疝入胸腔的臟器有發(fā)生絞窄可能，或已發(fā)生嵌頓、絞窄，如處理不及時(shí)，應(yīng)急癥手術(shù)。否則將導(dǎo)致嚴(yán)重的胸腹腔感染、甚至中毒性休克。 伴有胃腸道損傷、穿孔的創(chuàng)傷性膈疝。合并心臟大血管損傷和肝脾等實(shí)質(zhì)臟器破裂伴休克的創(chuàng)傷性膈疝，應(yīng)在抗休克的同時(shí)急癥手術(shù)。 對(duì)下述2,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,治療：,種情況，可暫緩手術(shù)：伴有嚴(yán)重的復(fù)合傷，全身癥狀重，但無須緊急開胸、開腹者；創(chuàng)傷性膈疝診斷已明確，但呼吸、循環(huán)癥狀輕微者。此時(shí)應(yīng)積極治療合并損傷，待全身情況穩(wěn)定后盡早或擇期手術(shù)，但病情一旦加重，應(yīng)急癥手術(shù)。 （2）手

23、術(shù)前處理： 優(yōu)先處理危及生命的合并傷：伴有心臟和大血,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,治療：,管傷、心包填塞、氣管或支氣管斷裂、骨盆骨折、腹部實(shí)質(zhì)性臟器破裂者，傷情嚴(yán)重，隨時(shí)可發(fā)生危及生命的心跳驟停、窒息、大出血、休克等，應(yīng)優(yōu)先處理。 糾正休克：創(chuàng)傷性膈疝早期由于失血過多、劇烈疼痛、呼吸循環(huán)障礙，易發(fā)生休克。為此，對(duì)病情較重的病人必須監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)變化，積極輸液,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,治療：,輸血、或血液成分，采取止血措施制止活動(dòng)性出血，防止和糾正創(chuàng)傷性（或低血容量性）休克，待休克糾正、生命體征穩(wěn)定后，進(jìn)行急癥手術(shù)。心臟和大血管損傷，出血兇猛，可邊輸血、輸液抗休克，邊手術(shù)止血。對(duì)病情比較

24、穩(wěn)定、短時(shí)間內(nèi)尚不危及生命者，在全身情況穩(wěn)定后須盡早手術(shù)。 胸腔閉式引流：,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,治療：,創(chuàng)傷性膈疝伴發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑氐膸茁屎芨?。因此，多?shù)病人可行胸腔閉式引流術(shù)治療以緩解癥狀，防止胸腔高壓癥狀的出現(xiàn)，直到胸、腹受傷臟器得到恰當(dāng)處理后，手術(shù)修補(bǔ)膈疝。 經(jīng)胸壁穿刺減壓：當(dāng)大量胃、小腸及大腸等臟器疝入胸腔時(shí)，由于腸內(nèi)容物通過障礙和其血循環(huán)障礙、滲出增加，而使其容積,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,治療：,迅速增大，壓迫同側(cè)肺臟使之萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，健側(cè)肺的膨脹受到影響；同時(shí)，尚有心臟和大血管的移位，致使回心血量減少，引起急性呼吸衰竭和循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停。發(fā)生心

25、跳驟停后，因疝內(nèi)容物不能立即還納，胸腔內(nèi)的高壓狀態(tài)也不能立刻解除，體外搶救極難成功。從出現(xiàn)胸腔高壓癥狀到,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,治療：,心跳發(fā)生驟停的過程，時(shí)間長(zhǎng)短不一，短者可僅有幾十分鐘，長(zhǎng)者可達(dá)幾小時(shí)。 當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸困難、心率加快時(shí)，表明已出現(xiàn)胸腔高壓和心、肺、縱隔壓迫癥狀。在這段時(shí)間內(nèi)，應(yīng)該積極準(zhǔn)備，爭(zhēng)取在心跳停止以前進(jìn)行緊急手術(shù)治療。但有些病人，病情發(fā)展非常迅猛，甚至來不及緊急手術(shù)就發(fā)生心跳驟停。如,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,治療：,遇此種情況，可在床邊B超引導(dǎo)下，采取經(jīng)胸壁穿刺的辦法進(jìn)行減壓，以緩解胸腔內(nèi)高壓癥狀，為手術(shù)贏得時(shí)間。王福忠曾報(bào)道2例病人，1例在準(zhǔn)備緊急手術(shù)時(shí)發(fā)

26、生心跳驟停，隨即在病房?jī)?nèi)病床上行復(fù)蘇術(shù)和膈疝修補(bǔ)手術(shù)治療，術(shù)后12h血壓不穩(wěn)定、意識(shí)不恢復(fù)、心力衰竭死亡。 另1例11歲病人，病情與,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,治療：,前者大致相同，在出現(xiàn)胸腔高壓癥狀后，采取經(jīng)胸壁穿刺的辦法，從疝入胸腔的胃內(nèi)，抽出氣體及液體500ml，暫時(shí)緩解了胸腔內(nèi)高壓癥狀，待脈搏及呼吸等生命體征均有好轉(zhuǎn)后緊急開胸手術(shù)，病人治愈出院。 2.創(chuàng)傷性膈疝慢性期和梗阻期的處理原則 （1）在間歇或慢性期，病情穩(wěn)定，癥狀不重者,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,治療：,可繼續(xù)嚴(yán)密觀察，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取做擇期手術(shù)。 （2）梗阻或絞窄應(yīng)盡早手術(shù)，充分游離疝內(nèi)容物與胸腔器官的粘連，切除無活力的組織器官，恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，還納有活力的腹腔臟器。 3.手術(shù)路徑和手術(shù)方式的選擇 對(duì)已明確為單純創(chuàng)傷性膈疝者，可按右側(cè)經(jīng)胸、左側(cè)經(jīng)腹手術(shù)的原,內(nèi)科學(xué)疾病部分：創(chuàng)傷性膈疝,治療：,則修補(bǔ)之，或選擇經(jīng)胸腔鏡探查、手術(shù)修補(bǔ)。但創(chuàng)傷性膈疝病人多有合并傷，手術(shù)路徑和手術(shù)方式應(yīng)視胸、腹部傷情而定，按先重后輕、先處理致命傷后處理非致命傷、術(shù)式簡(jiǎn)單有效的原則，或選擇經(jīng)胸或選擇經(jīng)腹入路，但不主張胸腹聯(lián)合切口。 （1）經(jīng)胸入路手術(shù)：大量臨床資料顯示，經(jīng)胸入路手