（精選）脂代謝異常本科講課(已看,較好).ppt

1、內 分 泌 系 統(tǒng) 疾 病,脂代謝異常,廣東省人民醫(yī)院 內分泌科,裴劍浩,脂代謝異常講課大綱,脂代謝基礎 明確脂質，脂蛋白，載脂蛋白的概念及其相互關系 了解脂代謝（甘油三脂和膽固醇代謝）的過程 脂代謝異常的定義和分類 脂代謝異常的診斷和處理 不同脂質異常的藥物選擇的問題,【血脂組成成分】,脂類,中性脂肪,類脂,甘油三酯,膽固醇,磷脂、糖脂、固醇、類固醇,參與能量代謝,參與合成細胞漿膜、類固醇、膽汁酸,（血脂）,脂質理化特點,脂質不溶于水 必須與特殊蛋白（載脂蛋白）結合，形成脂蛋白（才兼有水溶和脂溶性，溶于血漿中運送到全身組織進行代謝） 脂蛋白的概念(脂質載脂蛋白） 由蛋白質、膽固醇、甘油三酯和

2、磷脂組成 根據(jù)蛋白質不同，膽固醇、甘油三酯含量分為多種 含甘油三酯多者密度低，少者密度高。,脂蛋白結構,膽固醇,磷脂,甘油三脂(核心）,膽固醇脂（核心）,載脂蛋白,脂蛋白種類,分類：分類 顆粒 密度 CM 大 小 VLDL IDL LDL HDL 小 大,脂蛋白種類,【脂蛋白】,【脂蛋白】,【脂蛋白和載脂蛋白】,脂蛋白主要是由膽固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白質組成, 絕大多數(shù)是在肝臟和小腸組織中合成, 并主要經肝臟進行分解代謝。位于脂蛋白中的蛋白質稱為載脂蛋白(Apo), 現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有20余種載脂蛋白。 載脂蛋白能介導脂蛋白與細胞膜上的脂蛋白受體結合并被攝入細胞內進行分解代謝。在脂蛋白的代謝過程中,

3、 有幾種酶也起很重要的作用, 主要包括脂蛋白脂酶(LPL)和甘油三酯脂酶(HTGL)。,【載脂蛋白】,載脂蛋白,脂蛋白的蛋白部分(特殊蛋白！） 轉運脂質 激活脂代謝中三種主要代謝酶 lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) lipoprotein lipase (LPL) hepatic triglyceride lipase (HTGL) 與細胞表面受體結合 分為Apo A、B、C、D、E五型，再分多個亞型 ApoB：主要存在LDL，可估計 LDL水平和CVD危險 ApoA-I ： 主要存在 HDL，與 CVD 危險負相關,主要功能,血脂代謝途徑

4、,血 脂,來源,內源性：體內合成或脂肪動員,外源性：食物消化吸收,去路 在組織細胞氧化供能 構成生物膜 轉變成其他物質 進入脂庫,一、血脂的來源與去路,脂 肪 代 謝 概 況,肝,乙酰輔酶A-VLDL,小腸,脂肪,CM,脂肪細胞 合成、儲存、 動員脂肪,心,肌 肉,腎,CM,食物脂肪(外源性),合成脂肪(內源性),CM,VLDL,FFA,動員 FFA,* FFA: 游離脂肪酸 * CM: 乳糜微粒,血脂來源,外源性（食物）：膽固醇和甘油三脂均在小腸吸收后形成CM經淋巴系統(tǒng)進入體循環(huán)。 內源性:小腸和肝臟合成膽固醇和甘油三脂，構成脂蛋白后直接進入血循環(huán),膽固醇的代謝,膽汁酸,類固醇激素,膽固醇,

5、Vit D3,食物 體內合成 （乙酰CoA）,膽固醇合成的關鍵酶,膽固醇的去路相對恒定,因此其血濃度取決于合成的多少 膽固醇合成受羥基甲基戊二酸單酰輔酶（HMG-COA)還原酶催化 降低酶的活性是他丁類降膽固醇藥物的作用機理,【膽固醇的合成】,乙酰CoA,乙酰乙酰CoA,HMG-CoA,鯊烯,膽固醇,HMG-CoA還原酶,他丁類降脂藥,甘油三脂作用,甘油三脂的作用是組織供能 因此分解（去路）的多少決定了它的血濃度 分解酶（脂蛋白脂酶LPL）是關鍵,甘油三脂分解酶,LPL(脂蛋白脂酶） 血漿甘油三脂 FFA 降脂藥貝特類可提高LPL活性，加快分解甘油三脂達到降脂目的,肌細胞氧化供能,儲存于脂肪,

6、貝特類,血脂異常的定義,由于脂肪代謝或運轉異常，使血漿中一種或幾種脂質及脂蛋白異常,血脂異常的分類,高脂蛋白血癥表型分類法（簡易分型法） 是否繼發(fā)于全身疾病分類（原發(fā)和繼發(fā)） 基因分類（有無家族基因缺陷）,原發(fā)性高脂血癥分型及特點-,了解即可！,WHO 血脂異常分類,LDL low-density lipoprotein; IDL intermediate-density lipoprotein; VLDL very low-density lipoprotein. (High-density lipoprotein (HDL) cholesterol levels are not consi

7、deredin the Fredrickson classification.),Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379391,了解即可！,簡易表型分類法（重點掌握!）,高甘油三脂血癥 高膽固醇血癥 混合型高脂血癥,血脂異常的分類,原發(fā)性：遺傳性脂代謝紊亂疾病 繼發(fā)性：繼發(fā)于糖尿病、甲減、腎病綜合征、膽道阻塞；透析、腎移植；飲酒、口服避孕藥等 與心、腦血管疾病，尤其冠心病密切相關 代謝綜合征重要組成成分之,繼發(fā)性高脂血癥病因分類,血脂異常的定義,除脂質(TG ,TC)外，還包括脂蛋白(LDL.HDL)異常！ why ?,【脂蛋白的

8、臨床意義】,CM可能與AS有關。,VLDL水平升高是CHD的危險因子。,IDL一直被認為具有致AS作用。,LDL是首要的致AS因子。經過氧化或其他化學修飾后的LDL, 具有更強的致AS作用。,HDL被認為是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白,是冠心病的保護因子。,【脂蛋白的臨床意義】,診 斷,臨床表現(xiàn) 脂質在真皮內沉積 黃色瘤 脂質在血管內皮沉積 動脈粥樣硬化 冠心病 腦血管病 周圍血管病變,黃色瘤,動脈粥樣硬化,實驗室檢查,LDL(mmol/l)=TC-HDL-TG/2.2 LDL(mg/dl)=TC-HDL-TG/5,內科學第6版 P828,治 療,治療原則 飲食、運動鍛煉 依病情、危險因素、

9、血脂水平決定藥物治療 積極治療原發(fā)病 長期綜合治療,治療開始與控制標準,內科學第6版 P828,mmol/L(mg/dl),飲食治療,基本治療措施 目的：降低血漿膽固醇，保持均衡營養(yǎng),【降脂抗動脈粥樣硬化藥物的分類】,藥物治療,他丁類 羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，抑制膽固醇生物合成 纖維酸類（貝特類） 增強脂蛋白脂酶（LPL）活性 激活PPAR，轉錄水平刺激（LPL）表達 促進TG水解,藥物治療,膽酸螯合樹脂類 阻止腸道吸收膽酸或TC 煙酸及其衍生物 抑制脂肪組織分解 減少VLDL合成與分泌 魚油-3脂肪酸 EPA（二十碳五烯酸）、DHA （二十二碳六烯酸） 抑制肝臟

10、合成VLDL,HMG-CoA還原酶抑制劑（他丁類）,一線藥物 平均降低LDL膽固醇2060% 大劑量時，同時降低VLDL和TG水平 對明顯高TG（500mg/dL）血癥和高CM血癥無特別療效 不影響血糖控制，耐受性較好 副作用：肌病、胃腸道反應、頭痛、睡眠紊亂， 肝功能異常,建議在治療前和在治療第12周及任何劑量增加時進行肝功能檢測。之后，定期(如每半年)檢查一次。,乙酰CoA,乙酰乙酰CoA,HMG-CoA,MVA,鯊烯,膽固醇,STATINS,【他汀類】,他汀類藥物動力學與代謝,纖維酸衍生物（貝特類藥物） 主要降低TG，升高HDL 嚴重高TG血癥、降低急性胰腺炎的首選降脂藥物 不影響血糖控制,【貝特類】,HTGL,cAMP,LCAT,VLDL,HDL,動 員,Fibrates,激活,ATP,腺苷酸環(huán)化酶,HMG-CoA還原酶,Fibrates,LXL/RXR,ACAT,LPL,LDL,CETP,LDL-R,IDL,LPL,血脂異常藥物治療目前一線藥物,他汀類： 適用于治