常見癥狀的評估

1、第三章 常見癥狀的評估第二節(jié) 疼 痛(pain),主要內(nèi)容,一、疼痛概述 二、疼痛的評估 三、頭痛的評估 四、胸痛、腹痛的評估,學習目標,1. 解釋疼痛的概念和特征 2. 簡述疼痛的護理評估要點 3. 能說出常用測量疼痛工具的特點 4. 簡述頭痛的臨床表現(xiàn)及評估要點 5. 簡述胸、腹痛的臨床表現(xiàn)及評估要點 6. 能運用所學對某一特定疼痛進行評估,（一）疼痛的概念,一、疼痛概述,國際疼痛協(xié)會（IASP） 1986提出： 疼痛是與現(xiàn)存或潛在的組織受損有 關所產(chǎn)生的不愉快感覺和情緒的體驗。,（一）疼痛的概念,一、疼痛概述,（二）疼痛的特性（補充）,疼痛的特性（補充）,1.痛覺的特征,痛覺的感受器分布

2、廣泛 痛覺不存在適宜刺激問題 痛覺有相互作用 痛覺不存在適應 痛覺與情緒單極聯(lián)系,疼痛的特性（補充）,1.痛覺的特征,生理反應：面色蒼白、血壓升高或降低、骨骼肌緊張、惡心、嘔吐、心率減慢或增快，出汗過多、虛脫、暈厥等交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮的表現(xiàn)。,2.疼痛是機體的一種保護性機制,3.疼痛難以衡量,4.疼痛反應,疼痛的特性（補充）,1.痛覺的特征,行為反應：不安的表情、皺眉、咬嘴唇、緊握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫臥位、按壓疼痛部位等等。,2.疼痛是機體的一種保護性機制,3.疼痛難以衡量,4.疼痛反應,（一）疼痛的概念,一、疼痛概述,（二）疼痛的特性（補充）,（三）疼痛的病因與發(fā)生機

3、制,疼痛的病因及發(fā)生機制,牽涉痛,內(nèi)臟痛,皮膚痛,表現(xiàn)特點,疼痛傳導,刺激源,快痛、慢痛。 定位明確、多呈局限性、疼痛較劇烈，性質(zhì)多為銳痛。,二種傳導途徑,刺傷、切割、擠壓、燒灼,牽拉、擴張、收縮、缺血、化學等,主要經(jīng)交感神經(jīng)傳入。,無明確定位，對刺激的分辨能力差，范圍多不局限，性質(zhì)多為鈍痛。,內(nèi)臟疾病,同一 脊髓后根,相應 皮膚區(qū)域,何謂牽涉痛（Referres pain ）？,由內(nèi)臟疾病引起遠隔體表部位發(fā)生疼痛或痛覺過敏的現(xiàn)象稱為牽涉痛。 痛覺過敏：當傷害性刺激持續(xù)作用的情況下，痛覺感受器的興奮性會變得越來越高，外加輕微刺激也會引起激烈疼痛的現(xiàn)象。,常見內(nèi)臟牽涉痛部位,心心前區(qū)，左臂尺側

4、胃、胰左上腹、肩胛區(qū) 肝、膽右肩部 腎結石腹股溝 闌尾上腹部或臍區(qū),牽涉痛發(fā)生的機制,會聚學說,易化學說,（一）疼痛的概念,一、疼痛概述,（二）疼痛的特性（補充）,（三）疼痛的病因與發(fā)生機制,處理疼痛的觀念是：,疼痛是無益的，免于疼痛是病人的權利。病人應報告疼痛，醫(yī)務人員應向病人詢問、評估、治療疼痛。,健康史 身體評估 疼痛測量工具,二、疼痛評估（Pain Assessment),二、疼痛評估-健康史,性別和年齡 職業(yè) 現(xiàn)病史 心理社會,1部位 2時間,二、疼痛評估-健康史,陣發(fā)性、持續(xù)性、持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，或周期性、間歇性發(fā)作等。 急性疼痛、慢性疼痛。,3性質(zhì),：銳痛、鈍痛,：何時疼痛？持

5、續(xù)時間？,疼痛的性質(zhì),銳痛痛覺和痛反應均比較強烈，疼痛持續(xù)時間較短。如刺痛、絞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂樣痛、觸電樣痛等。 鈍痛痛覺和痛反應均比較輕，疼痛持續(xù)時間較長。如脹痛、酸痛、隱痛、悶痛等。,1部位 2時間,二、疼痛評估,陣發(fā)性、持續(xù)性、持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，或周期性、間歇性發(fā)作等。 急性疼痛、慢性疼痛,3性質(zhì),：銳痛、鈍痛,：何時疼痛？持續(xù)時間？,4強度,疼痛的強度,微痛：似痛非痛，常與其它感覺復合出現(xiàn)， 如癢、酸、麻、沉重、不適感等。 輕痛：疼痛局限，痛反應輕微。 甚痛：疼痛較著，痛反應出現(xiàn)。 劇痛：疼痛難忍，痛反應劇烈。,：有多種表述方法,輕度、中度、重度。 或,1部位 2時間,二

6、、疼痛評估,3性質(zhì),：銳痛、鈍痛,：急性疼痛、慢性疼痛,4強度,5有無放射痛及其放射部位,6伴隨癥狀,7影響因素：誘發(fā)、加重及減輕的因素,飲食、休息、活動、體位對疼痛的影響； 病人既往緩解疼痛的措施及效果； 病人文化程度、人際關系、心理因素、社會環(huán)境對疼痛的影響； 病人對使用止痛藥的態(tài)度和對控制或緩解疼痛的期望和信心。,疼痛的影響因素,二、疼痛評估-身體評估,生理反應：交感和副交感神經(jīng)興奮 行為反應：,觀察和測量：,45區(qū)體表面積評分法 疼痛強度測量 多維測量工具,二、疼痛評估-疼痛測量,45區(qū)體表面積評分法 評估疼痛的部位、程度、評分及范圍。,疼痛的測量及其進展,疼痛體表面積評分法,表 疼痛

7、區(qū)占體表面積的百分比,舉例：某慢性腰痛患者，他用藍筆涂蓋了36和37區(qū)。,評估： 雙側腰部中度疼痛， 疼痛評分為2分， 疼痛范圍4%體表面積。,45區(qū)體表面積評分法 評估疼痛的部位、程度、評分及范圍。,疼痛的測量及其進展,疼痛強度測量 直觀模擬量表(Visual Analogue Scale， VAS) 數(shù)字評定量表(Numeric Rating Scale， NRS) 語言評價量表(Verbal Rating Scale，VRS),無法忍受： 嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀,或被動體位,無痛,輕度疼痛： 能忍受，能正常生活睡眠,中度疼痛： 適當影響睡眠，需止痛藥,重度疼痛： 影響睡眠，需用麻醉止

8、痛藥,劇烈疼痛： 影響睡眠較重，伴有其他癥狀,長海痛尺,45區(qū)體表面積評分法 評估疼痛的部位、程度、評分及范圍。,疼痛的測量及其進展,疼痛強度測量 直觀模擬量表(VAS) 數(shù)字評定量表(NRS) 語言評價量表(VRS),面部表情量表(Facial Scale ， FS),FS0: 完全無疼痛感。 FS1: 偶爾感到疼痛,不影響日常生活。 FS2: 有疼痛感,但能輕微活動,如散步。 FS3: 有疼痛感,不能長時間活動。 FS4: 有疼痛感,除上廁所外不能活動。 FS5: 疼痛劇烈無法自由活動。,45區(qū)體表面積評分法,疼痛的測量及其進展,疼痛強度測量 直觀模擬量表(VAS) 數(shù)字評定量表(NRS)

9、 語言評價量表（VRS） 面部表情量表(FS),多維測量工具 Mc Gill疼痛問卷表（ MPQ） (Mc Gill Pain Questionnaire),二、疼痛評估,健康史 身體評估 疼痛測量工具,頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。,三、頭痛(headache),（一）病因與發(fā)生機制,1顱腦病變：,三、頭痛,原因有四大類,感染（腦膜炎、腦炎、腦膿腫等） 腦血管病變（腦出血、腦栓塞等） 顱內(nèi)占位性病變（如腦腫瘤） 顱腦外傷等等。,顱骨疾病、頸椎病、神經(jīng)痛（如三叉神經(jīng)）、 眼耳鼻齒疾病所致頭痛。,2顱外病變：,1顱腦病變 2顱外病變,三、頭痛,原因有四大類,3全身性疾?。?急性感染（各種發(fā)熱性

10、疾?。?、心血管疾病、 中毒（酒精、一氧化碳、有機磷、藥物等中毒）等等,4神經(jīng)官能癥,1血管因素：,三、頭痛,發(fā)病機制,2腦膜受刺激或牽拉 3具有痛覺的顱神經(jīng)（第5、9、10對）和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉 4頭、頸部肌肉的收縮 5五官和頸椎病變 6生化因素、內(nèi)分泌及神經(jīng)功能紊亂,收縮、擴張、血管受牽引或擠壓,頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。,三、頭痛,（一）病因與發(fā)生機制,（二）護理評估要點,1頭痛的部位：,三、頭痛,（二）護理評估要點,前額痛屈光不正，青光眼和鼻竇炎者； 一側頭痛為中耳炎、乳突炎或偏頭痛者； 全頭痛顱內(nèi)或全身性感染。,1頭痛的部位,三、頭痛,護理評估要點,眼源性、鼻源性、齒源性

11、等頭痛為淺表性疼痛 顱內(nèi)病變的頭痛常為深部疼痛 高血壓、血管性及發(fā)熱性疾病搏動性或跳痛 三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激劇烈頭痛 腦腫瘤中度或輕度頭痛,2頭痛的性質(zhì)與程度：,1頭痛的部位,三、頭痛,護理評估要點,鼻竇炎的頭痛發(fā)生于清晨或上午 顱內(nèi)占位性病變往往清晨疼痛加劇 顱內(nèi)高壓時頭痛多呈持續(xù)性 血管神經(jīng)性頭痛為陣發(fā)性,2頭痛的性質(zhì)與程度,3頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時間：,1頭痛的部位,三、頭痛,護理評估要點,2頭痛的性質(zhì)與程度,3頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時間,4影響頭痛的因素：,影響頭痛的因素,高血壓性、腦腫瘤性、血管性、顱內(nèi)感染性頭痛常因轉(zhuǎn)頭、俯首、咳嗽、打噴嚏而加??； 腰椎穿刺后的頭痛常因直立位而加重； 血管

12、緊張性頭痛和神經(jīng)官能癥頭痛因勞累、精神緊張、情緒抑郁而加重。 頸肌急性炎癥所致頭痛可因頸部運動而加?。?慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣所致頭痛，可因活動按摩頸肌而逐漸緩解。,1頭痛的部位,三、頭痛,護理評估要點,2頭痛的性質(zhì)與程度,3頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時間,4影響頭痛的因素,5頭痛的伴隨癥狀：,頭痛的伴隨癥狀,頭痛伴劇烈嘔吐顱內(nèi)壓增高 頭痛伴眩暈者小腦病變 頭痛常伴有失眠、焦慮、思想不集中、記憶力減退神經(jīng)官能性頭痛 頭痛伴視力障礙青光眼和腦腫瘤 頭痛伴腦膜刺激征腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血 頭痛伴發(fā)熱顱內(nèi)或全身感染性疾病 慢性頭痛突然加重并伴有意識障礙者可能發(fā)生腦疝,1頭痛的部位,三、頭痛,護理評估要點,2頭痛

13、的性質(zhì)與程度,3頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時間,4影響頭痛的因素,5頭痛的伴隨癥狀,6頭痛所致的心理行為反應,急性頭痛：焦慮、抱頭、呻吟等 慢性頭痛：興趣、愛好、性格等改變,1頭痛的部位,三、頭痛,護理評估要點,2頭痛的性質(zhì)與程度,3頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時間,4影響頭痛的因素,5頭痛的伴隨癥狀,6頭痛所致的心理行為反應,7頭頸部外形、活動功能,小 結,一、疼痛概述 二、疼痛的評估要點 三、頭痛的評估,四、胸痛、腹痛的評估（自學）,形成性練習,1.關于痛覺的特征，錯誤的是,A.痛覺的感受器分布廣泛 B.痛覺不存在適宜刺激問題 C.痛覺有相互作用 D.痛覺容易適應 E.痛覺與情緒單極聯(lián)系,2.下列觀點正確的是,A.疼痛既是痛感覺，又是痛反應 B.疼痛是機體的一種保護性機制 C.疼痛是主觀的，無法測量 D.疼痛的行為反應總是與生理反應相伴隨 E.免于疼痛是病人的權利,3.內(nèi)臟痛的特點是,A.對切割、燒灼刺激不敏感 B.定位不明確 C.疼痛性質(zhì)多為鈍痛 D.疼痛主要由交感神經(jīng)傳入 E.常引起牽涉痛,4.疼痛護理評估的內(nèi)容應包括,A.部位 B.時間 C.性質(zhì)與強度 D.伴隨癥狀 E. 有無放射痛及其部位,還應該評估什么？,5.下列單維評估疼痛強度的工具是,A. VAS B. NRS C. FS D. MPQ E. 45區(qū)體表面積評分法,6.使高血壓性頭痛加劇的因素是,A. 轉(zhuǎn)頭 B. 咳嗽 C.