ECMO和心臟移植PPT課件.ppt

1、E C M O 和 心 臟 移 植,黑飛龍 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管研究所 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院 北京，100037,心臟移植是終末期心臟病有效治療方法，但由于供體缺乏，約三分之一的患者在供體等待期死亡。 HTx術(shù)后的所有并發(fā)癥中，右心功能不全占50 ，而急性右心衰占術(shù)后早期死亡原因的19 。,背 景,心肺機(jī)械輔助系統(tǒng),心臟輔助系統(tǒng): 輔助類型: IABP ,ECMO,左室輔助,雙室輔助 驅(qū)動泵類型:滾壓泵,離心泵,軸流泵,置換泵 輔助時(shí)間:短期,中期,長期 肺輔助系統(tǒng): 靜脈內(nèi)氧合 V-V ECMO 無泵型膜肺（ A-V ECMO ） 心肺輔助系統(tǒng): V-A ECMO,ECMO的

2、優(yōu)越性：,提供有效的循環(huán)支持 有效地改善低氧血癥 避免長期高氧吸入所致的氧中毒 避免機(jī)械通氣所至的氣道損傷 對水電解質(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié),驅(qū)動泵,不間斷電源,空氧混合器,氧飽和度儀,氧氣瓶,搖把,水箱,氧合器,ECMO支持中,病例,男 ，37歲,90Kg。 主訴：活動后心慌、氣短1年，胸悶2周加重伴心悸1天 入院時(shí)患者不能平臥，呼吸急促，雙肺及濕啰音，陣發(fā)室速，同步電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律。入院后5小時(shí)患者出現(xiàn)煩躁，繼而譫妄，口唇四肢發(fā)紺，大汗，端坐呼吸。血壓進(jìn)行性下降，間斷推注腎上腺素效果差，無尿，代謝性酸中毒難以糾正。 兩肺滿布濕啰音，SpO2持續(xù)下降，最低達(dá)65。UCG示雙室擴(kuò)大,二尖瓣返流，三

3、尖瓣返流,EF31%。,病 例 1,診斷： 急性限制性心肌病 心源性休克 肺部感染 呼吸衰竭 代謝性酸中毒。,病 例 1,會診認(rèn)為藥物治療無法控制急進(jìn)性心衰；呼吸衰竭和代謝性酸中毒難以糾正；需緊急機(jī)械循環(huán)支持,等待心臟移植。,病 例 1,ICU緊急建立ECMO，全麻下股動、靜脈插管，A-V模式運(yùn)行，初始運(yùn)行流量45mL/kgmin。 ECMO輔助48h后，血流動力學(xué)平穩(wěn)，血?dú)飧纳?。ECMO輔助4天后，SpO2 99，X線示肺水腫明顯改善。,病 例 1,逐漸減少血管活性藥用量，患者循環(huán)呼吸平穩(wěn),呼吸機(jī)參數(shù)維持低水平，ECMO流量逐漸減至25mL/kgmin輔助。 ECMO支持第5天等到供體心臟，

4、攜帶ECMO進(jìn)入手術(shù)室。全量肝素化后停止ECMO ，建立CPB, 在體外循環(huán)下成功進(jìn)行心臟移植，術(shù)后1月出院。,病例1 治療過程示意圖,心源性休克,ECMO支持治療,內(nèi)環(huán)境及血流動力學(xué)穩(wěn)定,ECMO轉(zhuǎn)為CPB,心臟移植,女，15歲,45Kg 主訴：活動后胸悶、咳嗽、氣短、雙下肢水腫7個(gè)月，加重不能平臥4個(gè)月。 入院胸片示雙室增大，C/T0.74，UCG示EF25%，雙室擴(kuò)大?；?yàn)檢查GPT980U/L GOT224U/L CK297IU/L CK-MB57IU/L LDH4511IU/L LDH11015IU/L。 診斷:擴(kuò)張型心肌病，心臟擴(kuò)大，心功能級，肺部感染，急性肝功能不全。,病 例 2

5、,入院后給予支持治療、抗感染、保肝治療。 入院后1天突然抽搐、意識喪失，室顫，立即行心臟胸外按壓、同步電復(fù)律，恢復(fù)竇性心律，意識恢復(fù)，后仍反復(fù)室速室顫，血壓難以維持。 會診認(rèn)為藥物治療難以控制心衰和呼衰，代謝性酸中毒難以糾正，為機(jī)械循環(huán)支持的適應(yīng)癥,緊急行ECMO輔助治療，ECMO前CPR時(shí)間70min。,病 例 2,病 例 2,ICU床旁建立ECMO，全麻下股動、靜脈插管，初始運(yùn)行流量40mL/kgmin。 ECMO輔助三天后，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，血?dú)飧髦笜?biāo)正常，肝、腎功能好，患者處于清醒狀態(tài)，超聲示心功能明顯改善，X線示雙肺清晰。運(yùn)行3天后成功撤離ECMO，等待心臟移植。 患者于ECMO撤

6、離后10天成功接受心臟移植，術(shù)后1月出院。,病例2 治療過程示意圖,心 衰,內(nèi)科藥物支持治療,嚴(yán)重心律失常,ECMO支持治療,心律失常心衰糾正,撤離ECMO,繼續(xù)等待移植心臟,心臟移植,病 例 3,男，56歲，60Kg。 主訴：發(fā)作性胸悶、氣短2年，加重半年入院。 超聲示： 雙房增大，室壁運(yùn)動普遍減低，二尖瓣少 中量返流，EF值36。 胸片示： 兩肺淤血，左室大。 入院診斷：限制型心肌病，心肌淀粉樣變，心臟擴(kuò)大 ，心律失常。,病 例 3,患者行心臟移植術(shù)后，TEE示供心左心室收縮無力，探查發(fā)現(xiàn)供心冠脈有硬化斑塊，加之缺血時(shí)間較長，隨安裝IABP及建立ECMO，雖經(jīng)ECMO輔助，心臟功能難以恢復(fù)

7、。 術(shù)后第三日重新得到合適供心，且患者意識初步恢復(fù)，隨進(jìn)行第二次心臟移植。,病 例 3,患者在ECMO支持下轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室。停止ECMO，建立體外循環(huán)，完成第二次心臟移植。 停機(jī)后動脈氧分壓和脈搏氧飽和度較低，氣管插管出現(xiàn)大量粉紅色泡沫痰，可能與超大量使用血制品造成的肺損傷有關(guān)。 討論認(rèn)為患者仍需ECMO輔助，幫助患者肺功能恢復(fù)，隨二次建立ECMO。 ECMO輔助兩天后，患者心肺功能恢復(fù)，撤除ECMO。 患者痊愈出院。,病例3 治療過程示意圖,限制型心肌病,第一次心臟移植,嚴(yán)重低心排（心）,ECMO支持治療,第二次心臟移植,ECMO支持治療,呼吸功能不全（肺）,撤離ECMO,ECMO,病 例 4

8、,男，60歲，56Kg。 主訴：發(fā)作性胸悶、氣短11年，夜間不能平臥，納差， 三個(gè)月入院。 超聲示：左房室明顯增大，室間隔運(yùn)動不協(xié)調(diào)，收縮彌 漫減低，左室射血分?jǐn)?shù)27%，二尖瓣中量返流， 三尖瓣中量返流，心功能減低，肺動脈高壓 胸片示： 兩肺淤血，肺動脈段平直，左室大。,病 例 4,入院診斷： 擴(kuò)張型心肌病 二尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣關(guān)閉不全 肺動脈高壓 心臟擴(kuò)大 心律失常 心功能級,病 例 4,全麻低溫體外循環(huán)下行心臟移植手術(shù)。手術(shù)過程順利，CPB共210分鐘，阻斷68分鐘，輔助133分鐘。因患者PAP 6333 mmHg（465 mmHg），停機(jī)困難，隨建立ECMO進(jìn)行輔助。 ECMO輔助5天

9、后復(fù)查超聲：左室舒張末36mm，EF55%。血流動力學(xué)平穩(wěn)，撤除ECMO，共輔助147小時(shí)?；颊呷鲈?。,病例4 治療過程示意圖,術(shù)后右心衰竭,ECMO支持治療,撤離ECMO,心臟移植,擴(kuò)張性心臟病,出院,討 論,1.適應(yīng)癥,四例患者均屬終末期心臟病，需要進(jìn)行心臟移植。這類患者心功能差，心律失常常見，在等待供體期間許多誘因可導(dǎo)致患者急性心原性休克的發(fā)生，對突然出現(xiàn)的心力衰竭，在心臟移植術(shù)前進(jìn)行有效的循環(huán)呼吸過渡支持成為治療的關(guān)鍵。 心臟保存液保存時(shí)間過長將影響術(shù)后心功能的恢復(fù)，再加上供心不能即刻與患者長期肺血管的變化相適應(yīng)，術(shù)后右心衰較為常見， ECMO進(jìn)行心肺支持利于術(shù)后供心功能的恢復(fù)。,

10、2. ECMO輔助的優(yōu)點(diǎn),ECMO與心室輔助（VAD）相比ECMO有以下優(yōu)點(diǎn)： ECMO的費(fèi)用比VAD低的多。 可在ICU床旁局麻下安裝，操作簡便迅速，避 免了手術(shù)室安裝帶輔助裝置轉(zhuǎn)運(yùn)患者，全麻和 手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)。 ECMO同時(shí)提供呼吸循環(huán)支持，嚴(yán)重心衰患者常 有程度不同的心原性肺水腫，心肺同時(shí)支持， 利于心肺功能的恢復(fù)。 使用超濾器，調(diào)控水電解質(zhì)。,3. ECMO輔助的時(shí)機(jī),ECMO屬于短期機(jī)械循環(huán)支持系統(tǒng)，安全支持時(shí)間12周，支持時(shí)間過長容易發(fā)生溶血、感染、出血和血栓等并發(fā)癥。 在ECMO安全支持期間得到供體則應(yīng)立即進(jìn)行HTx。 如通過ECMO支持患者心肺功能恢復(fù)，病情穩(wěn)定則可試行撤除EC

11、MO，等待HTx。 如無法脫離ECMO，有沒有合適供心，則應(yīng)在肺部病變恢復(fù)后，轉(zhuǎn)為中長期VAD繼續(xù)等待HTx。 HTx后如出現(xiàn)右心衰，則應(yīng)積極的進(jìn)行ECMO支持，常能取得較好的效果。, ECMO VAD HTx（2）,HTx（3）,撤機(jī),HTx（1）,終末期心臟病患者,急性心原性休克,HTx（4）,VAD,ECMO,右心衰,4.小結(jié),在圍心臟移植期，機(jī)械支持過渡可有效減少患者等待供體期間和移植術(shù)后早期的死亡率。ECMO支持治療費(fèi)用低，安裝簡便迅速，對于等待供體的終末期心臟病心臟移植患者，一但出現(xiàn)急性心原性休克，可提供安全有效的過渡支持治療，為搶救患者生命贏得寶貴時(shí)間。 1。對于術(shù)后易發(fā)生的右心衰竭ECMO有很好的臨床效果，研究顯示其優(yōu)于植入的右心輔助裝置2。,BarZiv SM.Outcomes of pediatric patients bridged to heart transplantation from extracorporeal membrane oxygenation support. ASAIO J. 2007,;53(1):97-102. 2. Gregoric ID.Extracorporeal mem