壓瘡預(yù)防ppt課件

1、壓瘡預(yù)防新進(jìn)展,骨科朱月莉 2011.1.18,1,壓瘡流行病學(xué),美國(guó)流行病學(xué)研究：365家醫(yī)院14.8%的患者有級(jí)或更嚴(yán)重的壓瘡 Tauche(1993)統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)住院患者中有6.2%有壓瘡 主要發(fā)生部位：57%發(fā)生在尾骶部，23%發(fā)生在足跟，還有其他部位 國(guó)外護(hù)理觀點(diǎn)：壓瘡可以預(yù)防，但并非全部。 治療費(fèi)用昂貴：期壓瘡治療成本10萬(wàn)元,2,壓瘡定義,定義：壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死，或稱壓力性潰瘍,3,壓瘡特點(diǎn),由于受壓引起 發(fā)生在骨頭隆突部位 深淺不一 通常存在壞死組織 病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良,4,壓瘡原因,外源性： -壓力：

2、有文獻(xiàn)報(bào)道組織外部壓力作用于皮膚2h后，肌肉會(huì)產(chǎn)生缺血，改變6h后肌肉完全變性 -摩擦力：作用于皮膚，損害皮膚角質(zhì)層 -剪切力：和體位有關(guān) -潮濕,5,壓瘡原因,內(nèi)源性： -制動(dòng) -感覺(jué)喪失 -營(yíng)養(yǎng)不良 -大小便失禁 -反應(yīng)性充血衰竭 -嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,6,壓瘡原因,好發(fā)人群： 長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、各種消耗性疾病及老年病人，若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、缺乏維生素等更易發(fā)生 好發(fā)部位： 95%的壓瘡發(fā)生于下半身的骨突出，依次是骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外踝、足跟部，根據(jù)臥位、姿勢(shì)不同而不同,7,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素,風(fēng)險(xiǎn)因素 -不能運(yùn)動(dòng) - 壓力損傷：壓力作用在局部組織的毛細(xì)

3、血管 -喪失對(duì)壓力及疼痛的感覺(jué) -癱瘓,8,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素,風(fēng)險(xiǎn)因素 -年齡；大于65歲及小于5歲 -慢性失血 -體重超重或過(guò)輕，營(yíng)養(yǎng)不良，脫水 -慢性疾病，糖尿病足 -藥物，如安眠藥,9,感覺(jué),1、感覺(jué)功能下降已被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的高危因素 2、要關(guān)注麻醉、鎮(zhèn)痛、以及神經(jīng)病變等病人可能感覺(jué)不到溫度改變或骨突出部位受壓，從而使保護(hù)機(jī)制減弱或喪失,10,活動(dòng)方式和活動(dòng)狀態(tài),活動(dòng)受限是引起壓瘡的最危險(xiǎn)因素 骨突出部位的受壓情況與位置相關(guān),11,與活動(dòng)受限相關(guān)的措施,幫助病人移動(dòng)，防止推、拉、拽 幫助制定活動(dòng)計(jì)劃，并督促患者執(zhí)行 體位擺放，制定翻身表 翻身輔助用具：吊架、翻身單、在膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)間放置枕

4、頭 不正確的翻身方法是導(dǎo)致皮膚破損的重要 因素,12,剪切力和摩擦力,控制床頭的高度 1.限制床頭抬高的時(shí)間有助于降低剪切力和摩擦力的影響 2.保持盡可能低的抬高角度 3.除非治療需要，床頭抬高角度應(yīng)避免大于30 不要使用任何“圈狀”用具減壓，可導(dǎo)致受壓部位局部組織更大的損傷,13,使用氣圈后的壓瘡,14,剪切力和摩擦力,側(cè)臥 1.避免直接壓迫股骨粗隆處 2.采用30-40度角斜臥位 剪切力導(dǎo)致血管扭曲變形，使通往皮膚的血流受影響,15,營(yíng)養(yǎng),了解影響營(yíng)養(yǎng)狀況的因素 1.營(yíng)養(yǎng)攝入的改變 2.低體重非期待性體重下降 3.臨床評(píng)估認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良 臨床生化指標(biāo) 1.蛋白 2.血紅蛋白 3.血細(xì)胞比

5、容,16,潮濕的預(yù)防,防止大小便浸漬局部皮膚，可用皮膚保護(hù)膜 失禁的管理 -排便和膀胱訓(xùn)練 -必要時(shí)插尿管，要防止尿路感染 -盡量避免使用尿不濕 預(yù)防潮濕的誤區(qū)：使用烤燈等使皮膚干燥以至于組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死,17,健康皮膚的護(hù)理,使用中性肥皂和溫水（勿使用熱水） 皮膚過(guò)干可使用潤(rùn)膚露、橄欖油等 不要將滑石粉拍到皮膚皺褶處 需要時(shí)洗澡以保持清潔和舒適 環(huán)境：保持濕度在大于40% 大小便失禁的護(hù)理 1.皮膚弄臟要及時(shí)清潔 2.使用保護(hù)性霜?jiǎng)┗蚋鄤?3.使用大小便收集器或吸水墊,18,按摩,按摩是否有助于壓瘡的預(yù)防？ -1998歐洲壓瘡咨詢小組認(rèn)為按摩可能對(duì)PU的預(yù)防

6、有害。當(dāng)用于度PU的部位，局部血供減少10-15% -強(qiáng)烈的按摩傷害皮下組織 因此 不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位，并嚴(yán)禁使用酒精溶液,19,術(shù)中壓瘡,術(shù)中危險(xiǎn)因素 -手術(shù)持續(xù)時(shí)間 -術(shù)中低血壓 -術(shù)中低體溫 -術(shù)后第一天移動(dòng)力下降 術(shù)中壓瘡預(yù)防 -減壓墊 -抬空足跟 -手術(shù)前后體位擺放 所有手術(shù)病人都是壓瘡高?；颊?20,預(yù)防的方法,危險(xiǎn)因素評(píng)分工具 危險(xiǎn)因素預(yù)防 皮膚護(hù)理以及早期治療 體表支持面的使用 健康教育項(xiàng)目,21,壓瘡預(yù)防流程圖,病人入院,判斷是否PU高危病人,病人教育,常規(guī)反復(fù)評(píng)估,行動(dòng)不便？,皮膚潮濕？,營(yíng)養(yǎng)缺乏？,制定翻身計(jì)劃 支持體表,皮膚護(hù)理/早期治療指南,是,否,2

7、2,Braden壓瘡預(yù)測(cè)量表,評(píng)估值:最高23分，最低6分；1518分:輕度危險(xiǎn)；1314分：中度危險(xiǎn)；1012分:高度危險(xiǎn)；9分以下極度危險(xiǎn),23,如何使用Braden評(píng)分表,統(tǒng)計(jì)分16分必須在病人護(hù)理記錄單上記錄 根據(jù)高危項(xiàng)目制定相應(yīng)的護(hù)理措施 其使用必須達(dá)到一致性，每24到48小時(shí)或者病情改變時(shí)重新評(píng)估 記?。菏褂肂raden評(píng)分表的意義不只是給個(gè)評(píng)分記錄一下，而是行動(dòng)的號(hào)角！,24,Braden評(píng)分表參考工具,輕度危險(xiǎn)（1518分） 1.經(jīng)常翻身 2.最大限度的活動(dòng) 3.如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備 4.保護(hù)足跟 5.潮濕管理 6.營(yíng)養(yǎng)管理 7.摩擦力和剪切力的管理

8、注：如果有其他主要的危險(xiǎn)存在（高齡、飲食量少影響蛋白質(zhì)攝入、舒張壓低于60、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）可列入下一危險(xiǎn)水平,25,Braden評(píng)分表參考工具,中度危險(xiǎn)（1314分） 1.使用翻身計(jì)劃表 2.使用契形海綿墊，保證30側(cè)臥姿勢(shì) 3.使用床面或椅面減壓設(shè)備 4.最大限度的活動(dòng) 4.保護(hù)足跟 5.潮濕管理 6.營(yíng)養(yǎng)管理 7.摩擦力和剪切力的管理 注：如果有其他的危險(xiǎn)因素存在，可列入下一危險(xiǎn)水平,26,Braden評(píng)分表參考工具,高度危險(xiǎn)（1012分） 1.保證翻身頻率 2.增加小幅度的移位 3.使用契行海綿墊，保證30側(cè)臥姿勢(shì) 4.最大限度的活動(dòng) 4.保護(hù)足跟 5.潮濕管理 6.營(yíng)養(yǎng)管理 7.摩

9、擦力和剪切力的管理 一般來(lái)說(shuō)，小于12分時(shí)90%-100%可能發(fā)生壓瘡,27,Braden評(píng)分表參考工具,極高度危險(xiǎn)（9分或以下） 1.采取以上所有措施 2.使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時(shí)，或翻身導(dǎo)致劇痛加重時(shí)，或有其他額外出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素 注：氣墊床不能代替翻身計(jì)劃表,28,潮濕管理,使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品 使用吸收墊或干燥墊控制潮濕 如果可能，找出發(fā)生潮濕的原因并避免 按照翻身計(jì)劃表提供床上便盆或尿壺，以及飲用水,29,營(yíng)養(yǎng)管理,增加蛋白質(zhì)的攝入 增加熱量的攝入以分解蛋白質(zhì) 補(bǔ)充多種維生素（必須含有VitA、C、E） 以上措施需迅速執(zhí)行，以緩解營(yíng)養(yǎng)缺乏 咨詢營(yíng)養(yǎng)師,

10、30,摩擦力和剪切力的管理,床頭抬高不得超過(guò)30 必要時(shí)使用牽吊裝置 使用過(guò)床單移動(dòng)患者 如果肘部和足跟易受摩擦，則需保護(hù),31,其他護(hù)理注意事項(xiàng),不得按摩骨突壓紅的部位 不得使用氣圈類的裝置 維持足夠的水分?jǐn)z入 避免皮膚干燥,32,PU預(yù)防結(jié)論,病人的狀況是動(dòng)態(tài)變化的，需反復(fù)評(píng)估你的病人 -綜合醫(yī)院入院時(shí)評(píng)估；48小時(shí)復(fù)評(píng)；病人手術(shù)后評(píng)估；ICU每天評(píng)估 明確處于易發(fā)皮膚破損的高危病人，并采用相應(yīng)的措施是預(yù)防壓瘡的要點(diǎn),33,壓瘡治療,34,壓瘡護(hù)理流程圖,確診為壓瘡,評(píng)估,宣教并建立治療計(jì)劃,*營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及支持 *體表支持面的選擇 *潰瘍治療；控制感染；促進(jìn)肉芽生長(zhǎng),潰瘍是否愈合？,觀察,Y

11、es,重新評(píng)估治療 計(jì)劃及執(zhí)行情況,No,35,壓瘡治療要素,壓瘡等級(jí)評(píng)估 清創(chuàng) 感染控制 治療方案的選擇,36,壓瘡治療要素,清潔 營(yíng)養(yǎng)供給 體表支持面的選擇 避免受壓 記錄,37,壓瘡的的綜合評(píng)估,部位、大小、等級(jí)、組織形態(tài)、氣味、滲出液量、潛行隧道、有無(wú)感染存在、周圍皮膚情況、病人一般情況、及基礎(chǔ)疾病,38,壓瘡記錄,傷口的特點(diǎn) -等級(jí)、部位、大小、滲出量、組織形態(tài) -治療方案及效果觀察 -敷料更換日期及時(shí)間 -清創(chuàng) 減壓的措施 -體表支持勿 -翻身時(shí)間,39,壓瘡的記錄,給病人的反饋 傷口評(píng)估頻率 -每一次敷料更換 -每周一次的正式評(píng)估 -如果傷口沒(méi)有進(jìn)展需要進(jìn)一步評(píng)估 記錄營(yíng)養(yǎng)攝入狀

12、況,40,壓瘡的測(cè)量,充分暴露傷口 每一次測(cè)量在同一體位 用厘米尺測(cè)量傷口 測(cè)量方法 -長(zhǎng) -寬 -深,41,認(rèn)識(shí)壓瘡壓瘡分期,0期：可疑深部組織損傷 -軟組織損傷 -皮膚顏色改變 -按壓可褪色 -解除壓力30分鐘皮膚顏色可恢復(fù)正常,42,認(rèn)識(shí)壓瘡壓瘡分期,期：淤血紅潤(rùn)期 -壓之不褪色的紅斑 -危險(xiǎn)信號(hào) -皮膚性質(zhì)改變 -難以察覺(jué) -紅、腫、熱、痛或麻木 -為可逆性，及時(shí)去除致病原因可阻止壓瘡的發(fā)展,43,期的壓瘡,44,期壓瘡治療措施,避免局部產(chǎn)生壓力點(diǎn) 每隔12小時(shí)翻身1次 保持皮膚、病床的清潔干燥 使用皮膚保護(hù)膜（不用粘性強(qiáng)的） *處理原則：促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血,45,認(rèn)識(shí)壓瘡壓瘡分

13、期,期：炎性浸潤(rùn)期 -部分皮層損害、皮膚紫紅色、硬結(jié) -水泡 -淺表創(chuàng)面，潮濕紅潤(rùn) -感覺(jué)疼痛 - 如不積極采取措施，繼續(xù)發(fā)展,46,期的壓瘡,47,期壓瘡治療措施,加強(qiáng)期壓瘡治療措施 對(duì)未破的小水泡減少摩擦，防止破裂， 使其自行吸收 大水泡消毒后，用注射器抽出液體 不能剪去表皮 *處理原則：保護(hù)皮膚，避免感染,48,認(rèn)識(shí)壓瘡壓瘡分期,期：全皮膚層損害 -全層皮膚缺失 -肌肉、肌腱、骨骼未暴露，結(jié)痂，皮下隧道 -潰瘍較輕 -疼痛加重,49,認(rèn)識(shí)壓瘡壓瘡分期,期：組織全層損害 -肌肉、肌腱、骨骼暴露 -結(jié)痂、皮下隧道,50,認(rèn)識(shí)壓瘡壓瘡分期,期：不能分期 全層皮膚缺失 潰瘍基地部有痂皮,51,期的壓瘡,52,期壓瘡治療措施,全身及局部措施 外科換藥，清潔創(chuàng)面 使用清創(chuàng)膠：水合壞死組織，啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性清創(chuàng)，徹底、無(wú)痛的清除壞死組織 使用滲液吸收敷膜覆蓋，及時(shí)換藥 觀察愈合過(guò)程，測(cè)量傷口大小，詳細(xì)記錄 *處理