視網(wǎng)膜脫離手術(1).ppt

1、視網(wǎng)膜脫離手術方式的選擇,鄧純川,RD概念及發(fā)病率,神經纖維層色素上皮層的分離，發(fā)病 率0.050.1% 青壯年多見 ，高度近視多見 一眼發(fā)病，另眼5年內2050%,解 剖,視網(wǎng)膜是完成視覺功能的重要組織之一，包括有視錐細胞、視桿細胞、雙極細胞、神經節(jié)細胞以及完成視功能密切相關的視網(wǎng)膜色素上皮細胞和視網(wǎng)膜血管等結構，發(fā)生在這一范圍內的各種病變，總稱為視網(wǎng)膜病。,正常視網(wǎng)膜結構,內界膜,神經纖維層,神經節(jié)細胞層,內叢狀層,內顆粒層,外叢狀層,外顆粒層,外界膜,視錐、視桿細胞層,色素上皮層,脈絡膜,0.1,0.2,0.56,致病機理,玻璃體液化 液化腔周玻璃體濃縮 變形區(qū)邊緣VR粘連牽引,急性玻璃

2、體后脫離（PVD）的牽拉力 +眼內液流 馬蹄形裂孔性視網(wǎng)膜脫離,表 現(xiàn),癥狀： 黑影漂動 片狀黑影 視力下降 眼前閃光 體征： 眼底：脫離、裂孔 眼壓低 視野缺損,RD的分類,裂孔性：視網(wǎng)膜變性、穿孔 非裂孔性： 牽引性：外傷、PDR、Eales病、V 出血后 滲出性：炎癥、腫瘤、妊毒癥等,RRD的形成,維持視網(wǎng)膜貼伏的因素： V的支撐 眼內流體靜壓V-R-C RPE的粘多糖（細胞間質的黏附分子） RPE主動泵 RPE突與錐、桿細胞嵌合 與RD有關的三種力： RPE-C的抽吸力 V支撐力 眼內流體動力學,RRD的形成,RRD的原因： 視網(wǎng)膜變性、裂孔 玻璃體變性：液化、條索牽引 兩種變性同時存

3、在，缺一不可 格子樣變性： 發(fā)生率10%，另眼50% 20%格子樣變性-裂孔 玻璃體液化：細纖維減少，HA解聚，析出水， 中央部開始。2140歲， 5%；60 歲達80% 玻璃體后脫離：視盤無皮質，黃斑少，基底部 多，所以后 脫離多見。50歲約53%，65歲以上超 過65% 其它：近視、眼肌運動、外傷、遺傳因素等。,RD的診斷,檢查方法： 1間接眼底鏡：34倍，倒像，全貌， 立體感，照明度高。2直接眼底鏡：16倍，正像，平面， 細看后極部 3. 78/90D 前置鏡,RD的診斷檢查方法,三面鏡：光線入角：010度 1. 中央鏡：后極部30度內。 角膜緣后， 加壓 2. 75度鏡：30度赤道部，

4、 1317 1119 3. 67度鏡：赤道部周邊部 1015 817 4. 59度鏡：鋸齒緣、前房角 79,RRD的診斷 檢查方法,尋找裂孔： 1、裂孔形態(tài)：圓形、馬蹄形、鋸齒緣截離 2、裂孔分布：顳上、顳下、鼻上、鼻下 3、找裂孔的方法：黑影出現(xiàn)與發(fā)展；脫離的形態(tài)與裂孔所在的位置密切相關,RRD的治療,治療原則： 封閉裂孔：冷凝、電凝、光凝，墊壓，填充，放液 解除牽引：環(huán)扎，玻璃體切割 減少眼內液體流動：眼內填充，術后休息 利用脈絡膜抽吸力：抗炎、中藥,RRD的治療,治療目的 尋找并封閉所有裂孔 神經上皮與色素上皮重新貼附 消除或緩解玻璃體視網(wǎng)膜牽拉 恢復屈光介質的清晰 盡可能小的手術創(chuàng)傷

5、盡可能少的并發(fā)癥 盡可能多的解剖和功能康復,歷史進程,歷史： 20年代： Gonin, 封閉裂孔、冷凝； 成功率4050%5060年代：Schepens,Custodis 扣帶、縮短、硅壓 7090%70年代以后：Machemer 玻璃體手術 90%以上,玻璃體手術,興起于20世紀70年代的一種新型顯微手術 20世紀60年代 美國kasner第一列玻璃體切割術 隨著手術器械的不斷改進與經驗的積累，手術適應癥不斷擴大，在發(fā)達國家的眼科中心，玻璃體手術僅次于白內障摘除人工晶體植入，成為第二位主要的眼科手術。,新進展,鞏膜扣帶術玻璃體切割手術激光冷凝電凝 白內障超聲乳化玻璃體切割 人工晶狀體植入鞏膜

6、扣帶術激光冷凝電凝。 AMD手術治療：黃斑轉位手術，CNV取出，視網(wǎng)膜移植。,新進展,高速玻璃體切割手術 微創(chuàng)玻璃體切割手術（23，25G） 免導光纖維玻璃體手術（OFFISS） 重硅油的應用,RRD的治療,手術選擇：簡單病例：冷凝、硅壓、放液：單個小裂孔， 叢狀裂孔，PVR-B級以內較復雜病例：冷凝、硅壓、放液、環(huán)扎、眼內注氣： 單個較大裂孔或多個裂孔、RD較廣、 星狀皺褶、輕度V牽引，PVR-C1C2復雜病例：冷凝、硅壓、放液、環(huán)扎、PPV、膜剝離、眼內填充、光凝：各種復雜病例，PVR-C3D3,傳統(tǒng)的手術方案,鞏膜扣帶術硅膠墊壓 雙目間接檢眼鏡下鞏膜外冷凝或術后光凝 聯(lián)或不聯(lián)合環(huán)扎 放或

7、不放視網(wǎng)膜下液 玻璃體內注氣,據(jù)文獻統(tǒng)計,非復雜型裂孔性視網(wǎng)膜脫離 外路手術一次性視網(wǎng)膜復位率80% 聯(lián)合手術最終成功率9095%,存在的問題,術中并發(fā)癥 鞏膜破裂 出血性或漿液性脈絡膜脫離 視網(wǎng)膜/脈絡膜出血（可累及黃斑） 醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔 眼壓波動（過高或過低） 損傷渦靜脈,術后早期并發(fā)癥 視網(wǎng)膜未能復位 脈絡膜脫離（出血性或滲出性） 手術性散光 繼發(fā)性青光眼 眼前節(jié)缺血，甚至壞死,視網(wǎng)膜未能復位的常見原因 RPE功能下降，SRF吸收延遲 赤道部較大或較不規(guī)則的裂孔產生魚嘴狀 位置較后或分布較散的裂孔墊壓不足 遺漏較小或較隱蔽的次孔 墊壓不足以松解瓣緣牽引 牽引繼續(xù)發(fā)展產生新孔或舊孔復開,

8、術后晚期并發(fā)癥 術后PVR 持久散光、軸性近視 眼球運動障礙、復視、斜視、雙目視障 黃斑水腫、黃斑前膜等 硅膠排斥反應,PVR的高危因素 術前PVR (尤B級、C級） 玻璃體積血 術前低眼壓（10mmHg以下） 術前合并脈脫 網(wǎng)脫范圍廣 較復雜的撕裂孔 廣泛、過量的冷凝 等,“較復雜”裂孔性視網(wǎng)膜脫離,大小、形態(tài)、部位、數(shù)量較復雜的裂孔 較大伴瓣緣牽引的，形狀較不規(guī)則的，子午線走行的 較分散的多發(fā)性裂孔，尤赤道前后分布且間距較大，或同時位于上下不同象限 裂孔位置特殊,如發(fā)展至赤道部以后的,位于直肌止點下方的，對應于渦靜脈附近的等 合并一定程度玻璃體混濁或人工晶體等各種原因造成的術前無法明確定位的裂孔 無晶體眼和人工晶體眼的視網(wǎng)膜脫離,新的手術方案玻璃體手術（內路手術）,玻璃體切割（PPV） 尤其裂孔瓣周、變性區(qū)前及基底部的玻璃體 近視網(wǎng)膜表面的高速率低負壓切割技術 氣液交換內路排放網(wǎng)膜下液 手術顯微鏡直視下冷凝或眼內光凝 空氣或C3F8（1218%）眼內充填,優(yōu)勢體現(xiàn),徹底解除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉 徹底清除導致PVR的細胞、化學因子和模版結構 清除混濁介