醫(yī)療技術(shù)授權(quán)準入管理制度

1、醫(yī)療技術(shù)授權(quán)準入管理制度為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 、三級綜合醫(yī)院評審標準（ 2011 版）的有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定我院的醫(yī)療技術(shù)準入授權(quán)管理制度及流程。一、范圍：本制度是指醫(yī)院開展的一類醫(yī)療技術(shù)的授權(quán)以及已獲上級行政部門批準實施的二類、三類技術(shù)的授權(quán)。二、授權(quán)準入與審批流程：1 、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責對申請開展醫(yī)療技術(shù)操作的人員進行資格授權(quán)與再授權(quán)， 醫(yī)務(wù)科和護理部分別負責對申請醫(yī)療技術(shù)準入的醫(yī)（技）師和護理人員進行審核與日常監(jiān)管。2 、授權(quán)準入條件：凡衛(wèi)生行政部門規(guī)定應(yīng)持有相應(yīng)資質(zhì)上崗證的各類技術(shù)（如 心血管

2、疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范 、醫(yī)療機構(gòu)血液透析質(zhì)量管理規(guī)范、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范 ），我院醫(yī)護人員需取得相應(yīng)的準入資質(zhì)后方可獨立開展該技術(shù)， 并符合衛(wèi)生部、 衛(wèi)生廳頒布的相應(yīng)管理規(guī)定； 衛(wèi)生行政部門未規(guī)定的其他準入要求應(yīng)為在我院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師和護理人員， 以及有相應(yīng)畢業(yè)學(xué)歷和職稱的檢驗、藥劑、康復(fù)、病理、放療等專業(yè)技術(shù)人員。3 、授權(quán)時間：每兩年對全體醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療技術(shù)權(quán)限審核，審核時間為次年 10 月；每年 10 月對新分配職工及新聘職稱職工的醫(yī)療技術(shù)進行授權(quán)審批。.4 、具體審批流程：手術(shù) / 操作級別的授權(quán)：開展手術(shù)/ 操作的醫(yī)師、護理人員填寫手術(shù) / 操作級別授權(quán)申請表（一式 2

3、份）進行申請科室質(zhì)量與安全小組制定本科室考評標準，并對申請人員進行能力考評， 填寫評估意見后交醫(yī)務(wù)科或護理部醫(yī)務(wù)科/ 護理部審核后填寫初步審核意見并提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核批準，由主任委員（或副主任委員）簽字授予各操作人員相應(yīng)的手術(shù) / 操作級別反饋回相應(yīng)的科室并在醫(yī)務(wù)科 / 護理部建檔留存。重癥醫(yī)學(xué)科、放療室、病理科等特殊科室醫(yī)技人員的授權(quán)：申請者填寫相應(yīng)的?？茩?quán)限申請表 （一式 2份），科室質(zhì)量與安全小組制定本科室考評標準， 并對申請人員進行能力考評， 填寫評估意見后交醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科審核后填寫初步審核意見并提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員

4、會審核批準， 由主任委員（或副主任委員）簽字授予各操作人員相應(yīng)的技術(shù)級別反饋回相應(yīng)的科室并在醫(yī)務(wù)科建檔留存。處方權(quán)的授權(quán)：取得相應(yīng)醫(yī)師資格證 、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證且注冊執(zhí)業(yè)地點在我院的臨床醫(yī)師填寫市醫(yī)院普通處方權(quán)審批表 ，經(jīng)科室考核、填寫審批意見后交醫(yī)務(wù)科 醫(yī)務(wù)科審批后授予相應(yīng)的處方號并開通醫(yī)生工作站權(quán)限開展相應(yīng)的臨床診療工作。具有處方權(quán)并獲得麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證的臨床醫(yī)師，取得中級職稱后（麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、腫瘤科等特殊科室為住院醫(yī)師即可） ，填寫醫(yī)院毒麻處方權(quán)審批表 ，.并按以上流程申請毒麻處方權(quán)。操作權(quán) / 報告權(quán)的授權(quán)：醫(yī)技科室醫(yī)師、檢驗科醫(yī)（技）師及各專業(yè)技術(shù)人員，

5、在符合相應(yīng)的準入條件后，填寫醫(yī)院操作權(quán) / 報告權(quán)審批表經(jīng)科室考核、 填寫審批意見后交醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科審批后即可開展相應(yīng)的診療 / 檢查操作或出具檢查 / 檢驗報告。處方調(diào)劑權(quán)的授權(quán)：藥學(xué)部技術(shù)人員在符合相應(yīng)的準入條件后，填寫醫(yī)院藥師普通處方調(diào)劑資格審批表經(jīng)科室考核、填寫審批意見后交醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科審批后即可進行普通處方調(diào)劑。具有普通處方調(diào)劑權(quán)的藥師獲得 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證后，填寫醫(yī)院藥師毒麻處方調(diào)劑資格審批表 ，并按以上流程申請毒麻處方調(diào)劑權(quán)。護理人員技術(shù)準入：獲得護士執(zhí)業(yè)證書并符合相應(yīng)的準入條件，在科室進行為期 2 個月的試用期工作后填寫聘用人員勞動合同鑒定表，經(jīng)科室考核并簽定

6、考核意見交護理部審批開展相應(yīng)的臨床護理工作。各類介入手術(shù) / 操作及麻醉科的授權(quán)：參照醫(yī)院高風險技術(shù)操作管理規(guī)定的要求進行授權(quán)和管理。三、監(jiān)督和管理1 、各科室的質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)結(jié)合本專業(yè)的診療指南和操作規(guī)范對科室申請醫(yī)療技術(shù)準入人員的理論水平和實際操作能力進行考評和初步認定。2 、醫(yī)務(wù)科 / 護理部負責對申請醫(yī)療技術(shù)準入人員的考核、 授權(quán)與.再授權(quán)實行動態(tài)監(jiān)管工作， 除日常對科室考評工作進行監(jiān)管外，還應(yīng)每兩年對授權(quán)項目及授權(quán)資質(zhì)進行更新。對于在兩年考核周期內(nèi)出現(xiàn)嚴重醫(yī)療安全安全不良事件的，醫(yī)務(wù)科 / 護理部應(yīng)向醫(yī)院醫(yī)療 / 護理質(zhì)量與安全管理委員會提出相應(yīng)處罰意見。3 、新調(diào)入職工或新晉升職稱達準入資質(zhì)的醫(yī)