中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫范文.

1、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫范文住 院 病 歷姓名：* 性別：男年齡：5歲 民族：* 出生地：*婚況：未婚職業(yè)：/ 單位：/ 郵政編碼：*常住地址：*入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆

2、，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。體 格 檢 查T 37 P 92次/分 R 20次/分 bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴

3、、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中

4、，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動

5、度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征()。腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按

6、。叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。運動：肌肉無緊張

7、及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann ()， Babinski ()， Gordon ()， Chaddock()， Kernig ()。實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺

8、與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù):1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+)，雙扁桃體II大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。3、 輔助檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。入院診斷中醫(yī)診斷：咳嗽風熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎入 院 記 錄林長生，男，68歲，已婚，浙江嵊縣藉，漢族，上海越劇院退體琴師。因反復(fù)咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于

9、1991年12月7日下午門診入院?；颊咦?969年起，每遇發(fā)作持續(xù)710天，經(jīng)四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥治療，即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣短。每日痰量約1020ml，為白色泡沫樣，需青霉素等藥物治療方可緩解。每次持續(xù)3個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖，則上述癥狀緩解。上樓、干重活時，有心慌、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”。經(jīng)常服用止咳、祛痰、平喘藥。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，且無明顯季節(jié)性。時有發(fā)熱，多在38左右。痰量每日5060ml，發(fā)熱時痰量可增

10、至100ml左右，且呈黃色膿性痰，伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。曾在本市醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后，日常生活不能完全自理，有時靜臥亦覺氣急。此次于11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作?？S色膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加重，雙下肢浮腫，尿量減少，口唇發(fā)紺。進食少許即覺上腹部飽脹不適，并有輕度惡心。經(jīng)青霉素、鏈霉素、消咳喘、氫氯噻嗪等藥治療未見好轉(zhuǎn)。于今日送我院求診。檢驗白細胞計數(shù)11109/L，中性80%，X線胸片示“兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多，右肺下動脈干

11、橫徑18mm”。今日下午入院。平素身體較差，幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病，1965年曾患“流感”。1985年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查診斷為“胃下垂”，目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。1980年因尿潴留診斷為“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。出生原籍，23歲上海，25歲始從事琴師工作，共40余年，有長期松香接觸史。吸煙40年，每天10支左右；1981年已戒煙。無飲酒嗜好。1945年結(jié)婚，妻健在。一子三女身體健康。父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺氣腫”病故。否認家族中有傳染病及遺傳病及遺傳病史。體格檢查體溫36，脈搏10/min，呼吸32/min。血壓12.0

12、/8.0kPa(90/60mmHg)發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好。口腔無特殊氣味，唇發(fā)紺，缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時呈三凹征。兩側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。未觸及細震顫。心界叩不出，心率104/min，心律齊

13、，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。檢驗血紅蛋白156.0g/L，紅細胞4.81012/L(480萬)，白細胞11109/L(11000/l)，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜堿1%，單核2%。X線胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增

14、多。右肺下動脈干橫徑18mm，心影大小正常。最后診斷（1991-12-8） 初步診斷 1慢性支氣管炎急性發(fā)作 1慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭 肺功能級 慢性肺源性心臟病，心力衰竭 慢性肺源性心臟病，心力衰竭 肺功能級，心功能級 心功能級 2胃下垂 2胃下垂 3前列腺肥大 3前列腺肥大 4缺齒， 4缺齒, 入 院 病 歷姓名 林長生 工作單位職別 上海越劇院退休琴師 性別 男 住址 上海市新豐路351弄4號 年齡 68歲 入院日期 1990-12-7 婚否 已 病史采集日期 1990-12-714:30 籍貫 浙江省嵊縣 病史記錄日期 1990-1

15、2-7 民族 漢 病史陳述者 本人 主訴反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月?，F(xiàn)病史患者自1969年始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約710天，經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約1020ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約3個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化

16、痰、平喘藥。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節(jié)性。時有發(fā)熱（多在38左右）。痰量每日5060ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時靜臥亦覺氣急。今年11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發(fā)紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經(jīng)慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯

17、噻嗪治療未見好轉(zhuǎn)。今日下午來我院就診，血像：白細胞11109/L(11000/l)，中性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫，今日下午收容入院。過去史平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1965年患“流感”。近10年未作預(yù)防接種。系統(tǒng)回顧五官器：無畏光、迎風流淚及經(jīng)常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙因齲病拔除。呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系：過去無心悸、氣急、發(fā)紺、浮腫、心前區(qū)疼痛史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。血液系：無頭暈、鼻出

18、血、齒齲出血及皮下瘀斑史。泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。 神經(jīng)精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。運動系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛、運動障礙、骨折史。內(nèi)分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。外傷、手術(shù)史：無中毒及藥物等過敏史：無個人史出生原籍，23歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，1981年已戒煙無飲酒史。擔任琴師40年，有長期松香接觸史。1976年退休。妻健在。家族史父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體均健康。體格檢

19、查一般情況體溫36.1，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。皮膚色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結(jié)12個，質(zhì)軟，無壓痛或粘連。其余淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無畸形，發(fā)花白、較稀疏，頂稍禿。眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運動自如。瞼結(jié)膜稍充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)靈敏。耳部：耳廓無畸形

20、，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味。唇發(fā)紺，無皰疹及口角糜爛?？谇徽衬o潰瘍、出血及色素沉著，缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。頸部對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細震顫，無血管雜音。胸部胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。肺臟視診：呼吸運動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則。 觸診：兩側(cè)語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。

21、叩診：兩肺反響增強，呈過清音，兩側(cè)肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度不明顯。 聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側(cè)肩胛下區(qū)可聞及細濕羅音，兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。 心臟視診：心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。 觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細震顫。 叩診：心濁音界叩不清。 聽診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞病理性雜音。腹部視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸存在。 觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質(zhì)中等，邊緣鈍，觸痛輕；脾未觸及。全腹未觸及包塊。 叩診：肝上界右鎖骨中線第6肋間，無移動

22、性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。 聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門發(fā)育正常，無包皮過長，尿道口無壓痛，無分泌物，陰囊皮膚無脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無觸痛。肛門無痔、瘺。直腸指診，前列腺o肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱及四肢脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張；雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度無特殊。神經(jīng)系 四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌

23、腱反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗及其他檢查血像：紅細胞計數(shù)4.81012/L(480萬/l),血紅蛋白156g/l ,白細胞計數(shù)11109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸2%，嗜堿1%。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑18mm。心影大小正常。小結(jié)患者因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發(fā)作，710天即可好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作23次，1974年以來逐漸加重，每次持續(xù)三個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖方可緩解。上樓、干重活時有氣急感。1982年冬始，

24、咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故?；颊邠吻賻?0余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫36.1，脈搏104/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區(qū)聞細濕羅音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質(zhì)中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細胞計數(shù)11109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣

25、腫；右肺下動脈干橫徑18mm。最后診斷（1990-12-8） 初步診斷 1.慢性支氣管炎急性發(fā)作 1.慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭 肺功能級 慢性肺源性心臟病，心力衰竭度 慢性肺源性心臟病，心力衰竭， 2.胃下垂 心功能級 3.前列腺肥大 2.胃下垂 4.缺齒， 3.前列腺肥大 4.缺齒， 病程 記 錄1990-12-7 診斷討論及診療計劃林福根，男，68歲，浙江嵊縣籍，上海越劇院退休琴師 。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于1991-12-7，14:30入院。（一）診斷討論分析病情，提出診斷及其依據(jù)如下：1慢性支氣管炎急

26、性發(fā)作有長期、反復(fù)和逐漸加重的咳嗽、咯痰表現(xiàn)；1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近兩年終年不停；無肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管氣喘等疾病的證據(jù)根據(jù)1979年由全國慢支會議制定的診斷標準，慢性支氣管炎診斷當無疑問。近半月受涼后，咳嗽、咯黃色膿性痰，肺部有干、濕羅音，白細胞11109/L，中性80%，為慢性支氣管炎急性發(fā)作表現(xiàn)。2慢性阻塞性肺氣腫68歲之老年男性；有22年咳嗽、咯痰史，并有逐漸加重的呼吸困難，開始僅在上樓、干重活時氣急，近兩年靜臥亦覺氣急；體檢有肺氣腫征；X線示兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。根據(jù)患者勞動力喪失，靜臥亦有氣短及紺，故判斷為呼吸衰竭、肺功能。目前神志清楚，無肺性腦病

27、表現(xiàn)。3慢性肺源性心臟病，心力衰竭度有慢支、阻塞性肺氣腫病史；目前靜臥時，仍有右心功能不全表現(xiàn)；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大壓痛、下肢浮腫等；X線示右肺下動脈干橫徑15mm?；颊哂?4:30入院后，仍訴氣急、心悸、痰咯不出。即予低流量持續(xù)吸氧，速尿20mg靜脈推注，口服淡竹瀝油30ml及氨茶堿0.1g,5%葡萄糖鹽水500ml加青霉素240萬U靜脈滴入。半小時后排尿約300ml，自覺心悸、氣急稍有好轉(zhuǎn)。（二）診斷計劃1今天起連續(xù)送痰培養(yǎng)三天，并行藥敏試驗。2立即抽血行血氣分析檢查。3明晨抽血查電解質(zhì)及肝、腎功能。明日下午行心電圖檢查。4低流量持續(xù)吸氧。5予祛痰、止咳、解痙劑。6抗菌

28、治療：青霉素靜滴，好轉(zhuǎn)后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。7必要時應(yīng)用強心利尿劑、呼吸興奮劑等。注意治療過程有無電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡現(xiàn)象。劉長海/吳明山1991-12-8今日上午羅主治醫(yī)師巡診，聽取了病史報告，經(jīng)補充問診及體檢后，對病情作了如下分析：1同意慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷。認為根據(jù)患者慢性咳嗽、咯痰史22年，每年發(fā)作持續(xù)在3個月以上，又排除了風心、結(jié)核等慢性心肺疾患，慢性支氣管炎診斷可以成立。關(guān)于慢性阻塞性肺氣腫的診斷不能僅憑桶狀胸等體征即下肺氣腫診斷。因為老年人胸廓前后徑亦增大，在臨床上沒有重要意義。慢性阻塞性肺氣腫是指在慢性氣道阻塞的基礎(chǔ)上發(fā)生的肺氣腫，在病理

29、上應(yīng)存在肺泡腔擴大和肺泡壁的破壞。這種肺氣腫都有較明顯的肺功能減退。此患者自1981年以來，上樓、干重活時氣急，即是肺功能減退表現(xiàn)。因此，慢性阻塞性肺氣腫的診斷亦可成立。慢性肺心病的診斷也是比較明確的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X線右肺下動脈干直徑15mm，目前又有明顯的右心功能不全表現(xiàn)。因此，同意慢性肺心病的診斷，另外，還可參考心電圖等檢查的結(jié)果。2根據(jù)患者咳嗽、咯黃膿痰、痰量增加，兩肺有干、濕羅音，周圍血液白細胞計數(shù)增加，說明肺部有急性感染。同意慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。3通過詢問病史，患者訴有時間突感心前區(qū)不適、氣喘。羅醫(yī)師指出，據(jù)文獻報道，在病理上25%肺心病合并冠心病。此患者雖無

30、明顯的心絞痛病史，但結(jié)合患者年高，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，有合并冠心病的可能。囑抽血查血4脂，心前區(qū)不適明顯時，即查心電圖。治療方面，基本同意原計劃，目前治療重點應(yīng)放在積極控制感染、改善呼吸功能方面。還可適當使用強心利尿劑，但肺心病患者缺氧心肌對洋地黃敏感，較易中毒，故使用劑量宜小，應(yīng)為常規(guī)洋地黃化量的一半左右。同時根據(jù)血氣分析和電解質(zhì)檢查結(jié)果，注意糾正酸堿失衡和電解紊亂。老年人應(yīng)用氨基糖甙類藥物應(yīng)慎重。劉長海/吳明山1991-12-11今日上午鄧主任查房。匯報了病情。羅主治醫(yī)師作了補充。鄧主任除同意入院后診斷及處理外，并作以下分析和指示：1慢性肺源性心臟病的病因最覺見者為慢性支氣管炎和阻塞性肺

31、氣腫。約占80%。此病人從病史、體征、X線檢查均支持慢支、肺氣腫。但還應(yīng)注意排除引起肺心病的其他病因。例如：重癥肺結(jié)核、支氣管擴大等引起的嚴重毀損肺，但本病人病史、X線片中無明顯依據(jù)。彌漫性致纖維化肺泡炎，該病的慢性型雖有慢性咳嗽、咯痰，但程度較戲，以進行性呼吸困難及發(fā)紺為特征；X線特點為彌慢性小結(jié)節(jié)影或蜂窩狀改變；血氣特點早期可僅有PaO2降低,PaCO2可正常，后期也出現(xiàn)高碳酸血癥；尚有其他免疫學指標異常，如類風濕因子陽性、免疫球蛋白含量升高等。但該病如無肺的病理學檢查，臨床診斷較困難。此病人臨床及X線表現(xiàn)均不支持本病，但可行免疫學檢查及血氣分析以資鑒別。塵肺，此病人除有長期松香接觸史外，無其他粉塵接觸史，作為琴師接觸松香不能算吸入性有害粉塵，而且松香粉塵大小及濃度均不致達到吸入致病的程度。胸廓疾病、肺血管疾病較少見，此病人也無這方面證據(jù)。2抗感染問題慢支急性發(fā)作期的致病細菌除常見的肺炎球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌外，近年來報告其他革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷白桿菌等混合感染增加，對前兩種菌宜用青霉素G，流感桿菌感染則宜使用氨芐青霉素，后列各菌感染則宜用氨基糖甙類抗生素或第二、三代頭孢菌素，如系耐青霉素葡