臨床(血流變)

1、血液流變學(xué)檢測和臨床應(yīng)用,北京眾馳偉業(yè)科技發(fā)展有限公司,楊軍京,前 言,血液流變學(xué)檢測在臨床日益廣泛的應(yīng)用及其越 來越重要的地位 體內(nèi)血液粘度異常改變是一種基本的生理病理 反映，也是了解健康狀態(tài)的重要信息 在預(yù)防醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、亞健康等領(lǐng)域越來越 顯示出重要的意義,血液流變學(xué)研究意義,1、生理意義：血液粘度增高與降低，直接關(guān)系著人體組織血液供應(yīng)的減少與增加，從而直接影響人體組織的器官的代謝及功能狀態(tài)。另一方面，對出血后止血有重要生理意義。,2、病理意義：當(dāng)人體患病時，影響血液粘度變化，導(dǎo)致“血液高粘滯綜合癥”。這種綜合癥是多種病理過程的中間過程或者“橋梁”，而且往往出現(xiàn)“單行線橋”現(xiàn)象，即一旦

2、出現(xiàn)某種程度的高粘滯綜合癥，則通過正反饋方式而擴(kuò)大，使缺血缺氧更趨嚴(yán)重。,4、目前，尚沒有能替代物理檢測血液粘度的更好方法 因此，血液流變檢測不僅對于相關(guān)疾病的診斷和早期預(yù)防有良好的臨床應(yīng)用價值，其檢測方法也是目前不可替代的， 我們應(yīng)該予以正確認(rèn)識和重視。,3、亞健康：血液粘度的增高使血液循環(huán)速度減緩，新陳代謝功能降低，導(dǎo)致人體處于 “即無疾病又無精力”的狀態(tài)，即：亞健康狀態(tài)。 “輕預(yù)防重治療” 是對健康認(rèn)識的誤區(qū)，通過改善血流變，可促使亞健康狀 態(tài)轉(zhuǎn)向健康狀態(tài)。因此 ，血液流變學(xué)對人體亞健康狀態(tài)也起著重要的揭示和指導(dǎo)作用。,血液流變學(xué)的基本概念 血液粘度的檢測 血液流變學(xué)的臨床應(yīng)用 血液流變

3、學(xué)臨床應(yīng)用評價,一、血液流變學(xué)的基本概念,研究血液及組成成分的流動與變形規(guī)律的學(xué)科稱為血液流變學(xué)，它是生物流變學(xué)的一個分支。按其研究范圍可以分為：宏觀血液流變學(xué)、臨床血液流變學(xué)、細(xì)胞流變學(xué)、分子流變學(xué)等。,1、層流：流體在管道中流動時，并不是一種整 體的運(yùn)動，而是分為許多層次進(jìn)行運(yùn) 動，各層之間的速度是不同的 。,2、粘性：由于層流之間存在相對運(yùn)動，任意兩 接觸面上就會產(chǎn)生磨擦力，流體具有 內(nèi)摩擦力的這種性質(zhì)稱為粘性。,3、粘度（ ） ：粘度是量度流體粘性大小的物理量，流 體粘度越大，流動性越小。(mPa.s) 4、剪變率：流體在剪應(yīng)力作用下發(fā)生變化的速率，稱為 剪變率。( S-1 ) 5、剪

4、應(yīng)力：流層在單位面積上所受到剪切發(fā)生應(yīng)變的力， 稱為剪應(yīng)力。,6、牛頓流體：當(dāng)溫度一定時，流體所受的剪應(yīng)力與速度梯度成一種線性比例關(guān)系，符合牛頓粘性定律，這樣的流體稱為牛頓流體。如:水、酒精、血漿等。 特性：該流體不含有大顆粒分子物，其粘度不隨切變率變化而改變的流體。,7、非牛頓流體：如果流體的剪應(yīng)力與變形速度之間的關(guān)系不符合牛頓粘性定律，這種流體就稱為非牛頓流體。如油漆、糖漿、全血等。 特性：該流體含有大顆粒分子物，其粘度隨切變率變化而改變的流體。,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,8、表觀粘度：是描述非牛頓流體粘性大小的物理量，它不

5、是物質(zhì)常量，既與物質(zhì)有關(guān)且隨剪變率而變化。對同一非牛頓流體，不同的剪變率下有相應(yīng)不同的表觀粘度。 9、相對粘度：溶液或懸浮液的粘度與相應(yīng)的溶劑或懸浮劑粘度之比，稱為相對粘度。如血液粘度與血漿粘度之比，為全血的相對粘度，其沒有單位。,10、比粘度：某種流體的粘度與標(biāo)準(zhǔn)參照液（通常以水）粘度之比稱為比粘度。血液的比粘度為血液的表觀粘度與水粘度之比。比粘度也是一種相對粘度。 11、還原粘度：全血粘度與紅細(xì)胞壓積的比值，既單位紅細(xì)胞壓積時的全血粘度值。這樣把紅細(xì)胞壓積整體對血液粘度的影響轉(zhuǎn)化為單位紅細(xì)胞壓積對血液粘度的影響，其大小差異就主要來自紅細(xì)胞的流變特性，如變形性、聚集性等。,12、相對指數(shù)：全

6、血粘度與血漿粘度之比,用于衡量紅細(xì) 胞對全血粘度的影響。是一個無量鋼的純數(shù)。 13、紅細(xì)胞聚集指數(shù)：用于衡量紅細(xì)胞聚集性以及全血 低切粘度高低的重要指標(biāo)。是一個無量鋼的純數(shù)。 14、紅細(xì)胞剛性指數(shù)：是衡量紅細(xì)胞變形性的指標(biāo)，剛 性指數(shù)愈大，紅細(xì)胞變形性愈差。是一個無量鋼的 純數(shù)。,15、紅細(xì)胞變形TK值：是衡量紅細(xì)胞變形性的指標(biāo)，TK 值愈大，細(xì)胞變形性愈差，全血粘度愈高。是一個 無量鋼的純數(shù)。 16、血沉方程K值：排除紅細(xì)胞壓積影響的血沉相關(guān)值， 更好的反映紅細(xì)胞的沉降率。 17、血沉（ESR）：即紅細(xì)胞在血液中的沉降速率，它與 血漿粘度，與紅細(xì)胞間的聚集性有很大關(guān)系。（mm/h） 18、壓

7、積（Hct）：紅細(xì)胞在血液中所占的比容積。（%）,二、血液粘度的檢測,檢測條件 檢測儀器 質(zhì)量控制 常用參數(shù)及一般意義,（一）檢測要求 臨床檢測血液粘度的儀器，應(yīng)能測定剪變率與剪應(yīng)力之間相對應(yīng)的非線性關(guān)系，并且剪變率在1200S-1范圍內(nèi)，這樣測得的血液表觀粘度，才能較確切的表達(dá)在剪變率作用下，血液及紅細(xì)胞的聚集解聚定向變形等流變特性。當(dāng)剪變率小于1S-1時，血液呈現(xiàn)觸變性為主，當(dāng)剪變率大于200S-1時，血液呈現(xiàn)牛頓流體特性。,（二）檢測儀器 目前按檢測儀的流場特征分為兩大類，即毛細(xì)管式（壓力傳感）粘度計(jì)及旋轉(zhuǎn)式（錐板）粘度計(jì)。 毛細(xì)管粘度計(jì)：遵循泊肅葉定律而設(shè)計(jì)。由倒L形狀的毛細(xì)管、溫浴缸

8、、計(jì)時裝置三大部分組成。分別測量水和血漿通過毛細(xì)管所用的時間Tw和Tb水的粘度是已知的，則可按公式 b=Tb/TW w 求得血漿的粘度，所得為比粘度。,1、原理局限性：血液是非牛頓流體，血液的粘度隨切變率 變化而改變，血液在毛細(xì)管中流動，距軸心不同半徑處切變率不同，故管中各處粘度也就不同，用毛細(xì)管粘度計(jì)測量全血粘度，所得結(jié)果只是某種意義上的平均，得不出在某一特定切變率下的粘度。故用毛細(xì)管粘度計(jì)測全血粘度是有其原則的局限性，或者可以這樣理解：對牛頓流體來說，切應(yīng)力與切變率之比是個常數(shù)，是個線性問題，而做為非牛頓流體的血液，粘度隨切變率改變，是非線性問題。用只能解決線性問題的儀器去解決非線性問題，

9、必然影響測量精度，產(chǎn)生誤差。,毛細(xì)管（壓力傳感）式血流變測試儀檢測全血的局限性,2、應(yīng)用局限性：,血流變儀 粘度計(jì),全血粘度,血漿粘度 （大部分趨于正常）,高切粘度（紅細(xì)胞的變形性） 中切粘度 低切粘度（紅細(xì)胞的聚集性）,因此，毛細(xì)管粘度計(jì)可以用來測定牛頓流體血漿的粘度而不適用于血液這樣的非牛頓流體。,錐板式粘度儀：由一個圓平板和一個同軸圓錐 組成，待測樣品放在圓錐和圓板間的間隙內(nèi)。 圓錐以已知速度旋轉(zhuǎn)，受到待測體的內(nèi)磨擦產(chǎn) 生阻力矩，換算成液體的粘度。,錐板流變儀特性,由于間隙高度與半徑成正比，速度也與半徑成正比，而切變率為速度與高度之比，從而使切變率與半徑無關(guān)，處處相等，使得對應(yīng)于確定的轉(zhuǎn)

10、速就得到確定的切變率。該儀器能在確定的切變率下測量各種液體粘度，故既適用于牛頓流體，更適用于測量特定切變率下非牛頓流體的表觀粘度。,h,V = r h = r tan q r q = V /h = r /r q = /q,h: 錐板與平板間隙高度 q：錐板與平板間夾角 ：錐板角速度 ：切變率 v: 錐板轉(zhuǎn)速 r: 錐板半徑,q,.,.,（三）血液流變檢測的質(zhì)量控制,1、檢測方法是質(zhì)量控制的前提,(1)、毛細(xì)管式（壓力傳感式）流變儀-血漿,(2)、錐板式流變儀全血和血漿,2、測試速度對檢測結(jié)果的影響,根據(jù)國際血流變學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會建議： 測量含有大顆粒分子物流體（全血）的粘度時，須快速完成測 量，

11、以避免大顆粒分子物（紅細(xì)胞）的聚集沉降現(xiàn)象所導(dǎo)致液 體分層造成的測量失準(zhǔn)。,因此，全血粘度測試速度的快慢絕非只是影響了工作效率，它 會直接影響到儀器測試精度及重復(fù)性的優(yōu)劣。,.,.,3、血流變儀的切變率測試范圍對質(zhì)量控制的重要性,在保證測量精確度和重復(fù)性的前提下，應(yīng)采用全量程 逐點(diǎn)測量方式。,a、根據(jù)國際血流變學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會建議： 血流變學(xué)的全血測量應(yīng)參考切變率200s-11s-1的粘度的 變化， 即：全量程測量。因?yàn)楦咔凶兟?00s-1和低切變 率 1s-1時的粘度能充分反映出紅細(xì)胞的變形性和聚集性 以及非牛頓流體全血的非線性。否則，對臨床的應(yīng)用 價值就非常局限。,b、逐點(diǎn)測量，即：全血粘度

12、測量是在切變率200s-11s-1范 圍內(nèi)逐點(diǎn)測量每個切變率對應(yīng)的粘度值 ；而非簡單的局 部選點(diǎn)測量。如此才能保證檢測結(jié)果有良好的重復(fù)性。,因此，為了使我們的檢測結(jié)果更有價值，從而滿足臨床的 應(yīng)用診斷需求，我們應(yīng)當(dāng)選擇科學(xué)有效的儀器檢測方式。,4、溫度控制對檢測結(jié)果的影響,溫度越低粘度越高，溫度越高粘度越低。,(2)、儀器所在環(huán)境溫度對檢測結(jié)果的影響,(1)、儀器自身測試溫度對檢測結(jié)果的影響,5、全自動檢測對于減少人為操作檢測誤差，提 高工作效率以及避免血樣對操作者的污染等 均有積極的作用，值得提倡和推廣。,6、儀器自動進(jìn)樣方式對檢測結(jié)果的影響,(1)、拉緊式蠕動泵會產(chǎn)生管路變形拉長，影響進(jìn)樣

13、量， 導(dǎo)致重復(fù)性誤差。,(2)、擠壓式蠕動泵不會產(chǎn)生管路變形拉長，進(jìn)樣量準(zhǔn)確。,7、血液流變試驗(yàn)前常規(guī)質(zhì)控要求,(1)、樣品采集：清晨空腹安靜狀態(tài)下，肘前靜脈采血，盡量 縮短壓脈帶的壓迫時間，針頭刺入血管后，松開壓脈帶 后至少5秒以上才能抽取血液。最好用7號以上針頭，避 免用力快速抽血。,(2)、樣品抗凝：測量粘度的血液抗凝劑通常采用肝素。其濃 度范圍為20Iu/ml,液相抗凝劑試管應(yīng)放入溫度為60的 烤箱中烘干后使用。 (3)、加樣：全血需充分混勻，加樣時避免血凝塊和氣泡。,(4)、樣品保存：抗凝血樣一般在室溫（1525）下存放， 不宜放入冰箱，應(yīng)在4小時內(nèi)完成測量工作。采血后靜 置20分鐘

14、后再進(jìn)行測量為宜，過早測量，粘度會有所 偏低。,(5)、血漿制備：血漿制備采用臨床常規(guī)方法，離心力2300g 左右離心30分鐘,提取上層血漿測量血漿粘度。,8、血液流變檢測儀器質(zhì)量控制的必要條件,(2)、使用有效的清洗液能提高測試結(jié)果的穩(wěn)定性。 a、清除蛋白雜質(zhì)防止堵孔，避免標(biāo)本稀釋、穩(wěn)定加樣量 b、避免粘附,血漿測量結(jié)果穩(wěn)定 c、去除表面漲力，全血起始測量結(jié)果穩(wěn)定 d、等滲不溶血,(1)、儀器應(yīng)采用由國家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)中心檢定提供的標(biāo)準(zhǔn)粘度 油進(jìn)行定標(biāo)。,3、非牛頓質(zhì)控物的應(yīng)用對促進(jìn)血液流變學(xué)檢測的標(biāo) 準(zhǔn)規(guī)范化有著現(xiàn)實(shí)意義。,a、通過非牛頓流體質(zhì)控物的標(biāo)準(zhǔn)參考值，解決血流 變儀器檢測的一致性問題。

15、,b、通過血流變儀器對非牛頓流體質(zhì)控物的各項(xiàng)檢測 數(shù)據(jù)，可以判定該儀器的準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性及重復(fù)性。 c、質(zhì)控物不是標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，尚沒有真正能對血流變?nèi)?檢測進(jìn)行定標(biāo)的非牛頓流體標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（國家二級標(biāo) 準(zhǔn)物質(zhì)）。,4、儀器每日試驗(yàn)前應(yīng)采用非牛頓流體質(zhì)控物進(jìn)行質(zhì)控 5、用于醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控的非牛頓流體特性 a、應(yīng)具有同全血相近的非牛頓特性 b、應(yīng)有正常和異常（高、低）多水平質(zhì)控 c、成分均勻無沉淀、穩(wěn)定性好 6、檢測儀器軟件應(yīng)具有質(zhì)控管理功能 a、可按照年、月、日、質(zhì)控物批號進(jìn)行質(zhì)控管理 b、可通過非牛頓流體質(zhì)控物對儀器進(jìn)行自動校準(zhǔn) c、可調(diào)閱和打印質(zhì)控結(jié)果及曲線直方圖,ZL系列血流變儀質(zhì)控曲線圖,Z

16、L系列血流變儀質(zhì)控曲線圖,（四）血液流變學(xué)臨床常用參數(shù)及一般意義,全血高切變率粘度 全血低切變率粘度 血漿粘度 血沉 紅細(xì)胞壓積 血小板聚集率 纖維蛋白原,血液狀態(tài)與血流變參數(shù) 反映血液濃稠的指標(biāo)：紅細(xì)胞壓積，血漿成分 （蛋白、脂類） 反映血液粘滯的指標(biāo)：全血粘度，血漿粘度，還 原粘度 反映血液聚集的指標(biāo)：全血低切變率粘度，血沉， 血小板聚集率 反映血液凝固的指標(biāo)：纖維蛋白原，血小板粘附率,高粘度血癥和血液高粘滯綜合癥 血液流變學(xué)疾病的新概念 血液高粘滯綜合癥的幾種常見病 血液流變學(xué)異常的糾正,三、血液流變學(xué)的臨床應(yīng)用,1、高粘度血癥：血液粘度（包括全血粘度和血漿粘度）及其相關(guān)因素的增高稱為高

17、粘度血癥?？梢娪诓煌纳砘虿±砬闆r。 2、血液高粘滯綜合癥：在高粘度血癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)許多的臨床癥狀，如頭暈、胸悶、氣短、乏力、煩躁等等，稱為血液高粘滯綜合癥。,（一）高粘度血癥和血液高粘滯綜合癥,高粘度血癥與血液高粘滯綜合癥兩者關(guān)系密切，兩者共同點(diǎn)是血液粘度異常增高； 高粘度血癥不一定發(fā)展到高粘滯綜合癥的階段，但高粘度血癥是高粘滯綜合癥的前期或亞臨床期 應(yīng)強(qiáng)調(diào)對高粘度血癥的隨訪和監(jiān)測，給以必要的預(yù)防措施。,分型： 壓積增高型：以紅細(xì)胞壓積增高為主，全血高剪變率粘 度、全血低剪變率粘度亦隨之增高，還原粘度增高或正 常。 聚集性增高型：以全血低剪變率粘度增高、血沉增快血 小板聚集率增高為主要變

18、化。 紅細(xì)胞變形下降型：以全血高剪變率粘度增高、紅細(xì)胞 變形指數(shù)或紅細(xì)胞變形性下降為主。 血漿粘度增高型：以血漿粘度增高、纖維蛋白原增高、 血脂增高為主。,（二）血液流變學(xué)疾病的新概念,血液流變特性的異常是構(gòu)成該疾病的重要病理生理改變的組成部分 在一定范圍內(nèi)，血液流變學(xué)參數(shù)可做為疾病診斷、轉(zhuǎn)歸和療效判斷的指標(biāo)。 藥物或非藥物措施（抗凝、抗血小板聚集、溶栓、稀釋、放血、紅細(xì)胞或血漿去除術(shù)等）是血液流變學(xué)疾病治療的主要或唯一的治療手段。 根據(jù)血液流變學(xué)參數(shù)的變化指導(dǎo)血液流變學(xué)的一級或二級預(yù)防。,(三)血液流變學(xué)疾病簡介,1.缺血性腦血管病：包括腦血栓形成、腦梗塞、 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 其發(fā)

19、病與三方面因素有關(guān)： a、腦血管改變 b、高血壓 c、血液流變學(xué)異常,2、缺血性腦血管病中血液流變學(xué)改變?yōu)椋?紅細(xì)胞變形能力下降 、聚集性增高 紅細(xì)胞壓積增高，釋放氧能力下降 血漿粘度增高（血脂、球蛋白、血糖、纖維蛋白原） 血小板聚集增強(qiáng)，釋放血栓素TXA2 全血粘度增高、血液呈高粘滯狀態(tài) 腦組織缺血、缺氧、酸中毒 血管痙攣或腦血栓形成,3、糖尿病與血液高粘度血癥 體內(nèi)長期高血糖狀態(tài)血管基底膜、紅細(xì)胞膜糖基化紅細(xì)胞剛性增加、表面電荷減少紅細(xì)胞變形性下降、聚集性增加、微循環(huán)障礙全血及血漿粘度增加、內(nèi)皮細(xì)胞受損相應(yīng)的血管病變及并發(fā)癥的出現(xiàn) 糖代謝及甘油三脂代謝紊亂是血液流變學(xué)紊亂的重要因素。有合并

20、癥者較無合并癥者重，型較型重。血液流變血檢測是判斷糖尿病輕重、并發(fā)癥及預(yù)后的重要檢測指標(biāo)之一。,影響動脈血壓的因素 心率 心輸出量 每搏輸出量 血管阻力(彈性、壓力） 外周阻力 血液粘度 血容量,4、高血壓與高粘度血癥,5、慢阻肺、肺心病血液流變學(xué)異常改變 慢阻肺、肺心病長期缺氧繼發(fā)性紅細(xì)胞增多壓積增高血液粘度肺血管阻力加重右心負(fù)荷右心衰加重升高紅細(xì)胞壓積血粘度（尤其低切更明顯），紅細(xì)胞聚集 長期缺氧、酸中毒紅細(xì)胞內(nèi)粘度胞膜微粘度膜彈性紅細(xì)胞變硬變形能力,長期反復(fù)感染血漿中免疫球蛋白（lgG.lgM.lgA）血漿粘度纖維蛋白原。血小板聚集性血液凝粘滯改變。 慢阻肺、肺心病的治療中，糾正血液流變

21、學(xué)的異常已成為一個重要的、不容忽視的方面。 動態(tài)監(jiān)測紅細(xì)胞壓積，對于正確、合理使用利尿劑有著較大的參考價值。,（四）血液流變學(xué)異常的糾正,治療原則：增強(qiáng)血液流動性、減低血液粘稠度、促進(jìn)微 循環(huán)灌注、改善缺血、缺氧、酸中毒狀態(tài)、防止組織水 腫、變性、壞死、促使新陳代謝恢復(fù)正常，內(nèi)環(huán)境平衡。,藥物治療 （1）抗紅細(xì)胞及血小板聚集的藥物：強(qiáng)心甙類提高心肌收縮力，增加血管內(nèi)切變力。低分子右旋糖酐提高紅細(xì)胞表面的負(fù)電荷。小劑量阿斯匹林、潘生丁、肝素等血栓素合成減少血小板聚集下降。亞油酸鈉某些抗瘧疾藥吸附在紅細(xì)胞表面阻止紅細(xì)胞聚集。鏈激酶、蛇毒制劑等降解纖維蛋白原等抑制紅細(xì)胞聚集。,（2）改善紅細(xì)胞變形的

22、藥物：已酮可可堿提高紅細(xì)胞內(nèi)的ATP水平胞膜變形能力提高。氟苯桂嗪抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞紅細(xì)胞變形提高。阻滯劑影響細(xì)胞膜上受體細(xì)胞膜變形性提高。ATP輔酶A、前列腺素、高壓氧等亦可提高紅細(xì)胞膜的變形能力。,（3）降低纖維蛋白原的藥物：目前臨床常用的為蛇毒類制劑。如：清纖酶、降纖酶、蝮蛇抗栓酶等，此外，鏈激酶、尿激酶、安妥明也有一定的降低纖維蛋白原的作用。,（4）改善血液流變性的中藥及制劑：活血化瘀中藥具有多方面的綜合作用。靜脈制劑有：脈絡(luò)寧、刺五加注射液、燈盞花注射液、葛根素注射液等。成藥有：通心絡(luò)、諾迪康、血栓心脈寧等。單味藥有：丹參、川芎、當(dāng)歸、紅花、赤芍、水蛭、地龍、烏蛇等。,（5）稀釋療法 調(diào)整紅細(xì)胞壓積、降低全血粘度、血漿粘度、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)。 低容稀釋 高容稀釋 等