三大穿刺術(shù)(胸穿、腹穿、腰穿).ppt

1、三大穿刺術(shù),湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 丁建輝教授,胸穿、腹穿及腰穿術(shù),胸腔穿刺適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥： 診斷性穿刺：胸腔積液性質(zhì)不明者 減壓：大量胸液或氣體壓迫肺臟，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者 促進(jìn)液體吸收：結(jié)核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復(fù)雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血氣胸患者等； 穿刺給藥：膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。,胸膜腔穿刺術(shù),胸腔積液圖示,胸腔積液X圖示,右側(cè)肺野一致性密度增高影 上緣呈外高內(nèi)低的弧形影,氣胸圖示,氣胸X圖示,禁忌癥：（1）不合作的病人 （2）未糾正的凝血疾病 （3）對麻醉藥過敏 （4）病情危重（心肺功能不全等） （5）穿刺部位皮膚感染 相對禁忌證：機(jī)械通氣和肺大皰患者.

2、,準(zhǔn) 備（共用）,向病人及家屬說明穿刺的目的，簽字同意后實施 問藥物過敏史。（普魯卡因需做皮試，利多卡因不用） 測量血壓、脈搏等生命體征，并重復(fù)體檢必要時查出凝血時間，血常規(guī)，心電圖等。,準(zhǔn) 備（共用）,準(zhǔn)備穿刺用品， 穿刺包（胸穿包、腹穿包及腰穿包） 消毒用具（安爾碘、消毒棉枝、紗塊） 標(biāo)本送檢用試管、藥品：2%利多卡因5ml X 2、安定10mg X 1、0.1%腎上腺素1mg X 1 如需注藥，準(zhǔn)備好所需藥品 術(shù)者準(zhǔn)備無菌手套、戴無菌帽、口罩。,注意事項（共用）,消毒范圍應(yīng)以穿刺點為中心直徑15cm區(qū)域。消毒順序由內(nèi)至外。接觸污染部位的藥液紗布不應(yīng)再返擦清潔處。 絡(luò)合碘消毒兩遍，（碘酊消

3、毒時，待干后，用70%的酒精涂擦兩遍。問碘過敏史），第二遍范圍減小。 注意消毒鋪巾過程中的無菌觀念。,標(biāo)本的留取,第一管常規(guī)檢查 第二管生化、其他檢查 第三管細(xì)胞學(xué)（病理學(xué)） 第四管不加抗凝劑，觀察是否凝集 立即送檢,胸穿方法,1.囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。,不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。,2.穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第79肋間；有時也選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。氣胸穿刺點多在鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線4 5肋間。進(jìn)針部位為下一肋間的上緣。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定。 3、常規(guī)消

4、毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。,4.用2利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。 5.術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后垂直胸壁進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗（這時用止血鉗固定穿刺針），抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。,6.抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力 壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。 7.術(shù)后2小時內(nèi)由操作者或助手完成操作記錄。,胸腔穿刺注意事項：,1.術(shù)前囑咐患者在穿刺過程中切勿咳嗽、深呼吸，不要說話。 2.穿刺點常用B超定位，但進(jìn)行操

5、作前一定要常規(guī)進(jìn)行聽診和叩診進(jìn)一步證實穿刺部位。 3.進(jìn)針深度要做到心中有數(shù)，不要太深。如果麻醉針抽不出液體，最好重新定位，不要盲目進(jìn)穿刺針。,4.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射 0.1腎上腺素 0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對癥處理。 5.一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。 如為氣胸肺被壓縮20%以上的須抽氣者，第一次抽氣量不超過800-1000ml。 如為膿胸，每次盡量抽凈。

6、,6嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。 7應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。 8.術(shù)后應(yīng)攝X線胸片。,胸腔穿刺并發(fā)癥,1.氣胸：通過穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產(chǎn)生； 2.出血：穿刺針損傷肋下血管； 3.胸膜反應(yīng)：血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥； 4.快速排液1L所致的復(fù)張性肺水腫； 5.感染； 6.進(jìn)針過低或過深導(dǎo)致的脾或肝刺傷； 7.空氣栓塞(罕見,但災(zāi)難性) .,適應(yīng)證,1）診斷性穿刺 明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血 明確腹腔積液的性質(zhì)，以協(xié)助診斷,2)大量腹水 引起嚴(yán)重胸悶、氣短者 放液治療以緩解癥狀,3）腹腔內(nèi)注射藥 4)人工氣腹,腹腔穿刺術(shù),禁 忌

7、 證,出血體質(zhì)、應(yīng)用抗凝劑、出血時間延長或凝血機(jī)制障礙者 血小板計數(shù) 60109/L者，應(yīng)在操作前先輸血小板 體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受大量放腹水者 皮膚感染 嚴(yán)重腸脹氣 妊娠 因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)廣泛粘連者 躁動、不能合作或肝性腦病先兆者 包蟲病 巨大卵巢囊腫,操 作,穿刺前排尿 體位： 坐在靠背椅上 半坐臥位 平臥位 側(cè)臥位,左下腹臍與髂前上棘連線的中-外1/3的相交點 側(cè)臥位時選臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處 臍與恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左或偏右1.5cm處 少量積液或有包裹分隔時，須B超引導(dǎo)定位下穿刺 避開瘢痕（粘連；血管豐富，特別是門脈高壓性腹水，可造成大出血）,操 作

8、穿刺點的選擇,操作穿刺,穿刺：左手固定穿刺部皮膚 右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁 張口深吸氣，針鋒突破感 助手用消毒血管鉗固定針頭并夾持膠管。 拔針覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，膠布固定。 大量放液后，束多頭腹帶，以防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克,操作消毒、麻醉,注意事項,術(shù)中應(yīng)詢問患者有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察患者呼吸、脈搏及面色。 上述癥狀明顯時，應(yīng)立即停止操作，并予以相應(yīng)處理。 放液不宜過快、過多特別時肝硬化病人，一般每次不超過3000mL,一次放液量過多，可導(dǎo)致水鹽代謝失調(diào)、大量蛋白丟失并誘發(fā)肝性腦病。 如為血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液,注意事項,腹水若流出不暢，可將

9、穿刺針稍作移動或稍變動體位 術(shù)后患者平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水漏出 有腹水漏出時，可局部按摩12分鐘，用蝶形膠布或火棉膠粘連 腹水量多穿刺軌道應(yīng)為“Z形”（即針尖到皮下后，固定皮膚的左手稍向下移動，針頭再刺入腹腔）,注意事項,大量放液前后應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征。用腹帶。 標(biāo)本收集后，應(yīng)立即送檢。,腰椎穿刺術(shù),適應(yīng)癥,1)診斷性穿刺： CNS炎癥（感染性、非感染性）；血管?。ㄒ蒘AH而CT正常者）；腫瘤（腦膜癌變、轉(zhuǎn)移瘤）；脊髓病變（常需加做CSF動力學(xué)）；顱壓異常（高/低顱壓）； 空氣/椎管造影。 2)治療性穿刺： SAH行CSF置換；腰麻；鞘內(nèi)注射藥物,禁忌癥,1.顱

10、內(nèi)壓增高和明顯視乳頭水腫有腦疝先兆者 2.顱后窩有占位性病變（腫瘤、膿腫等）； 3.穿刺部位感染； 4.高位脊髓占位或急性脊髓損傷者； 5.明顯出血傾向； 6.病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)。,操作方法（一）,囑病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝使其緊貼腹部，使軀干程弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽住病人頭部，另一手挽住兩下肢腘窩處并用力抱緊，是脊椎盡量后突以增寬脊椎間隙，便于進(jìn)針。 穿刺點一般以髂后上棘連線與后正中線的交會處最適宜，有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。,操作方法（二）,常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾，用1-2%普魯卡因（先作皮試）或2%的利多可因自皮膚至

11、椎間韌帶作局部麻醉，抽吸后注藥以防注入血管內(nèi)。 術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以與脊柱垂直的方向緩慢刺入。 成人進(jìn)針深度約為4-6，兒童則為2-4。 當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失。,操作方法（三）,此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出），即可見腦脊液流出。 若無腦脊液流出，輕輕捻動穿刺針柄或稍改變方向及深度即可。 在放液前先接上測壓器測量壓力，正常側(cè)臥位腦脊液的壓力為0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O) 。,操作方法（四）,若欲了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可作動力試驗，即在測初壓力后，由助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s,正常時腦脊液壓力立即上升1倍左右，解除壓

12、力后10-20s又迅速將至原來水平，稱為該側(cè)動力試驗陽性，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。 若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力上升，則為動力試驗陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。,操作方法（五）,若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，則該動力試驗也為陰性，表示該側(cè)有不完全阻塞。當(dāng)腦出血或顱內(nèi)壓明顯升高時，禁止做此試驗，并不宜放液，僅將測壓管中的腦脊液送檢。,操作方法（六）,移去測壓器，收集腦脊液2-5ml送檢，如需作培養(yǎng)時，應(yīng)采用無菌操作留取標(biāo)本。 檢查完畢，將針芯插入，并一起拔出穿刺針，局部按壓1-2min,覆蓋消毒紗布，用膠布固定。 術(shù)后病人去枕平臥4-6h，以免引起術(shù)后頭痛。,注意事項（1）,嚴(yán)格掌握禁忌癥，下列情況禁忌穿刺： 顱內(nèi)明顯高壓； 病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)； 穿刺局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者 。,注意事項（2）,凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌