靜脈輸液治療評(píng)估與輸液工具的選擇

1、,靜脈治療評(píng)估 與輸液工具方法的選擇,乳腺外科 胡艷群 2012年2月23日,靜脈輸液工具種類(lèi),靜脈治療新理念,靜脈治療評(píng)估,靜脈輸液工具選擇,PICC置管方法介紹,目 錄,1628,2011,靜脈輸液治療發(fā)展史,1628年 William Harvey 提出關(guān)于血液循環(huán)的理論，是醫(yī)學(xué)史上最早涉及靜脈輸液治療方面最早的文獻(xiàn)記載資料，可稱(chēng)為現(xiàn)代靜脈治療的鼻祖。 1940年 美國(guó)建立第一支靜脈輸液隊(duì)伍，稱(chēng)為靜脈輸液護(hù)士。靜脈輸液僅用于少數(shù)病人，使用非一次性物品。 1972年 美國(guó)成立INS（靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)） 1999年 靜脈輸液學(xué)會(huì)在北京成立,頭皮針,靜脈留置針,PICC,中線導(dǎo)管,1957年發(fā)

2、明頭皮針，之前使用注射器針頭進(jìn)行輸液。,1964年發(fā)明了第一代靜脈留置針。,1982年美國(guó)巴德公司上市第一支2F的硅膠材質(zhì)的PICC。 80年代末PICC被廣泛用于各種疾病的患者。,1990年Menlo Care Inc 推出了第一支中線導(dǎo)管。,靜脈輸液工具的歷史與發(fā)展,經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管 急性期使用CVC 隧道型CVC 完全植入型輸液港（經(jīng)由胸部或手臂埋植）,靜脈輸液工具的種類(lèi),外周靜脈輸液工具,中心靜脈輸液工具,頭皮鋼針 套管針 中線導(dǎo)管,靜脈輸液工具的種類(lèi),外周輸液工具-頭皮鋼針,只用于血管細(xì)的患者單次采集血標(biāo)本 根據(jù)治療目的、時(shí)間、潛在并發(fā)癥和操作者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給

3、予短期（4h）的靜脈輸液治療. 化學(xué)性和機(jī)械性靜脈炎的增加：頭皮鋼針會(huì)增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率。 避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺。,特點(diǎn),靜脈輸液工具的種類(lèi),缺 點(diǎn) 不能超過(guò)96小時(shí) 堵塞率、脫出率高 靜脈炎發(fā)生率高 藥物可能過(guò)分刺激外周血管 病人最終可能沒(méi)有可以穿刺的血管,外周輸液工具-套管針,優(yōu) 點(diǎn) 費(fèi)用-價(jià)格低廉 方便-操作步驟已被廣泛接受 通常為護(hù)士操作,靜脈輸液工具的種類(lèi),Maki1989關(guān)于靜脈炎的研究： 1054例短期外周導(dǎo)管 48-72小時(shí)后，39-50%套管針不得不被拔除， 第5天70%失去通路，其中41.8%由于靜脈炎，27%由于藥物外滲、堵塞或漏液。 24-48小時(shí)

4、內(nèi)靜脈炎發(fā)生率明顯較高 30%的并發(fā)癥發(fā)生于置管后24-48小時(shí)內(nèi)。,靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（INS）推薦： 應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)為病人更換常規(guī)的外周靜脈導(dǎo)管，不能超過(guò)96小時(shí)。,外周輸液工具-套管針,靜脈輸液工具的種類(lèi),單腔或雙腔從兒童規(guī)格到成人規(guī)格 自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端 用于中期治療：2-4周 外周靜脈器材 硅膠或聚脲胺脂材質(zhì) 末端開(kāi)口或封閉（三向瓣膜式）,外周中期靜脈輸液工具中線導(dǎo)管,靜脈輸液工具的種類(lèi),中心靜脈輸液工具-輸液港,輸液港是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，主要由供穿刺的注射座及靜脈導(dǎo)管兩部分組成。 用配套的一次性無(wú)損傷針穿刺注射座來(lái)建立輸液通道。,什么是輸液港

5、？,靜脈輸液工具的種類(lèi),中心靜脈輸液工具-輸液港,穿刺隔膜 -能讓22G的無(wú)損傷穿刺針穿刺2000次 -能讓19G的無(wú)損傷穿刺針穿刺1000次 不會(huì)發(fā)生漏液 蝶翼針可連續(xù)使用7天，全年輸液可穿刺 365/7天=52.1次 2000/52=38.5年 1000/52=19.2年,靜脈輸液工具的種類(lèi),注射座留置胸部或上臂 導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈 導(dǎo)管可以是末端開(kāi)口式或三向瓣膜式 單腔或雙腔，兒童到成人規(guī)格 硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)的導(dǎo)管,中心靜脈輸液工具-輸液港,靜脈輸液工具的種類(lèi),優(yōu)點(diǎn) 長(zhǎng)期材料 對(duì)活動(dòng)的限制度最低 使用無(wú)損傷針穿刺注射座 鈦合金、不銹鋼或塑料的注射座,中心靜脈輸液工具-輸液港,缺點(diǎn) 在

6、手術(shù)室或?qū)Ч苁衣裰?撤除輸液港需要做一次小小的手術(shù) 價(jià)格較昂貴,靜脈輸液工具的種類(lèi),急性期治療-短期治療,自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺,導(dǎo)管末端最佳停留于上腔靜脈,單硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)的導(dǎo)管 單腔或雙腔，從兒童到成人規(guī)格都有,短期治療：30天 INS指南規(guī)定：7-10天,靜脈輸液工具的種類(lèi),低值器材,適用于所有類(lèi)型的靜脈治療,可用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,規(guī)格型號(hào)全,插管操作較為復(fù)雜，損傷較大,可能發(fā)生血?dú)庑?、大血管穿孔，威脅到生命安全,感染的發(fā)生率高其他并發(fā)癥發(fā)生也較多,需要頻繁更換導(dǎo)管,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),靜脈輸液工具的種類(lèi),與CVC相比：并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)降低,自肘前外周靜脈血管穿刺置入,導(dǎo)管末端到

7、達(dá)上腔靜脈,單腔或雙腔，兒童到成人規(guī)格,末端開(kāi)口或三向瓣膜式導(dǎo)管,單硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)的導(dǎo)管,特點(diǎn),靜脈輸液工具的種類(lèi),經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC） 型號(hào)規(guī)格：,三向瓣膜式：?jiǎn)吻唬?F、4F）,雙腔 (5F、6F),末端開(kāi)口式：?jiǎn)吻唬?F/3F/4F/5F）雙腔（5F/6F） 三腔（5F/6F）,耐高壓注射型PICC（power）,靜脈輸液工具的種類(lèi),優(yōu)點(diǎn),插管操作簡(jiǎn)單可床旁操作,中長(zhǎng)期導(dǎo)管 5天-1年,插管操作的并發(fā)癥少、安全,與其他器材相比， 感染率發(fā)生率較低,維護(hù)問(wèn)題,局限性,須有可穿刺的靜脈,偶爾發(fā)生一過(guò)性機(jī)械性靜脈炎,關(guān)于末端位置的規(guī)定： 導(dǎo)管自外周靜脈穿刺,末端停留于上腔靜

8、脈 置入后需要攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置,靜脈輸液工具的種類(lèi),靜脈輸液工具的種類(lèi),缺乏血管通道的通道 五天以上的靜脈治療 刺激性藥物，如化療 高滲性或粘稠性液體，如TPN 需反復(fù)輸血或血制品或反復(fù)采血 輸液泵或壓力輸液 兒童輸液,適應(yīng)癥,靜脈輸液工具的種類(lèi),上腔靜脈壓迫綜合癥 插管途徑有感染源 缺乏外周靜脈通道 既往史： 嚴(yán)重出血性疾病 順應(yīng)性差,使用PICC禁忌癥,靜脈輸液工具的種類(lèi),外周穿刺 頸內(nèi)、鎖骨下穿刺 穿刺危險(xiǎn)小 盲穿 穿刺成功率高，有可視血管 穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn) 外周置管 軀干部位置管 感染率低（2% ） 感染率高（1-10%） 留置時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)月至一年） 短期留置 穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液 急重癥、

9、大手術(shù) 測(cè)中心靜脈壓 護(hù)士穿刺 醫(yī)生穿刺,PICC與CVC比較,PICC CVC,在靜脈治療時(shí)完成任務(wù)性質(zhì)的，習(xí)慣性的器材使用，不對(duì)病人做全面、準(zhǔn)確性的評(píng)估，病人從使用外周通路器材開(kāi)始靜脈治療，結(jié)果引發(fā)并發(fā)癥，最終喪失外周穿刺機(jī)會(huì)，影響治療效果。,被動(dòng)（傳統(tǒng)）靜脈治療觀念 靜脈選擇:由遠(yuǎn)到近、由細(xì)到粗 穿刺部位考慮不多：下肢、關(guān)節(jié) 器材選擇：主要由病人或家屬選擇 頭皮鋼針或套管針,靜脈治療新理念,被動(dòng)靜脈治療,外周靜脈損傷，被迫使用急性期cvc,靜脈治療新理念,被動(dòng)靜脈治療,接診病人,不做關(guān)于病人及血管通道器材的評(píng)估,使用傳統(tǒng)外周靜脈治療,頻繁更換外周靜脈治療器材,治療惡果 外周靜脈損傷：靜脈

10、炎、化療藥物滲漏導(dǎo)致周?chē)M織炎癥、壞死 等嚴(yán)重并發(fā)癥 頻繁更換血管通道器材，既增加病人痛苦又加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 可能喪失外周靜脈穿刺機(jī)會(huì) 給藥可能被延誤 治療可能被中斷 需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療,靜脈治療新理念,最終,保護(hù)血管 預(yù)防靜脈損傷,靜脈治療新理念,治療還要繼續(xù)-,主動(dòng)靜脈治療,靜脈治療新理念,靜脈治療新思路,被動(dòng)靜脈治療,靜脈治療新理念,主動(dòng)靜脈治療,患者 病情 文化程度 經(jīng)濟(jì)狀況 當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件 靜脈評(píng)估 治療需要 護(hù)理人員 醫(yī)生 患者家屬 文化程度、對(duì)患者的支持度、 對(duì)導(dǎo)管維護(hù)存在較大的影響 病人的評(píng)估是十分嚴(yán)格而且至關(guān)重要,靜脈治療評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,開(kāi)始進(jìn)行病例管理,靜脈治

11、療評(píng)估,選擇使用靜脈輸液工具,評(píng)估多種情況，選定器材,獲得醫(yī)囑,由專(zhuān)業(yè)的靜脈治療醫(yī)護(hù)人員留置器材,靜脈輸液工具的選擇,選擇工具的三方面標(biāo)準(zhǔn),治療因素,藥物的特性 治療的時(shí)間,器材因素,考慮最小及潛在 并發(fā)癥 價(jià)格 維護(hù),病人因素,血管條件 生活 質(zhì)量 病人自己的 意愿 病情允許 職業(yè),靜脈輸液工具的選擇,藥物化學(xué)特性 滲透壓 PH值 輸注時(shí)間,治療因素,化療藥物對(duì)血管刺激性大，可導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎和靜脈周?chē)?藥物外泄，造成組織損傷壞死,藥物化學(xué)特性,靜脈輸液工具的選擇,靜脈輸液工具的選擇,常見(jiàn)的刺激性及發(fā)皰劑,能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反應(yīng)刺痛腫脹或靜脈炎的稱(chēng)為刺激性藥物 嚴(yán)重的持續(xù)性組

12、織損傷和壞死的又稱(chēng)為發(fā)皰劑,靜脈輸液工具的選擇,靜脈輸液工具的選擇,正常280-320mmol/L 甘露醇 1098 TPN 700-1400 3%Nacl 1030 50%GS 2526 VCR 610 5-Fu 650 0.9%Nacl 308,常見(jiàn)藥物的滲透壓,靜脈輸液工具的選擇,臨床常用稀釋液的影響,注射用水 0 mmol/L 0.45 生理鹽水 154 - 155 mmol/L 5%葡萄糖 250 - 253 mmol/L 0.9 生理鹽水 308 - 310 mmol/L 利用滲透壓最低的溶液稀釋藥物以降低靜脈炎，藥物外滲和血栓形成的危險(xiǎn),靜脈輸液工具的選擇,藥物pH值對(duì)靜脈的影響

13、,低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷 需要血液稀釋,靜脈輸液工具的選擇,常見(jiàn)藥物的 pH 值,Ampicillin （氨芐青霉素） 10.0 Cipro （環(huán)丙沙星） 3.3 - 4.6 Dobutamine （多巴酚丁胺） 2.5 Dopamine （多巴胺） 2.5 - 4.5 Potassium （鉀） 4.0 Vancomycin （萬(wàn)古霉素） 2.5 - 4.5 0.9%Nacl 4.5-7 Acyclovir （無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，pH 11）,靜脈輸液工具的選擇,手背及前臂靜脈 95ml/分 肘部及上臂靜脈 100-300 ml/分 鎖骨下靜脈 1-1.5l/分 上腔靜脈 2-2.5L

14、/分,血流量的影響,靜脈輸液工具的選擇,治療時(shí)間,靜脈輸液工具的選擇,化療藥外滲,血液制品外滲,靜脈輸液工具的選擇,藥物PH值5或9 藥物的滲透壓500omOSM/L 藥物對(duì)血管內(nèi)膜有損傷性 藥物一旦發(fā)生外漏對(duì)組織有損傷性,選擇合適的靜脈輸液工具,？ ？ ？,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,改良塞丁格技術(shù),B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù),普通PICC置管術(shù),塞丁格穿刺技術(shù),塞丁格技術(shù)（MST）是一種經(jīng)皮血管穿刺的方法，主要應(yīng)用于置管術(shù)中。塞丁格技術(shù)最初由瑞典的Dr SvenIvar Seldinger發(fā)明，并一直沿用至今。,使用21Ga注射針進(jìn)行靜脈穿刺 進(jìn)入血管后，從針孔置入導(dǎo)絲到上腔靜脈及右心房的連接

15、處（在熒光鏡透視檢查下） 移出針頭，使用解剖刀擴(kuò)大穿刺點(diǎn) 沿導(dǎo)絲推進(jìn)血管擴(kuò)張器，擴(kuò)皮后撤除 PICC沿導(dǎo)絲送入上腔靜脈及右心房的連接處。,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,改良后的塞丁格技術(shù),用套管針或小號(hào)針頭進(jìn)行靜脈穿刺 通過(guò)套管及穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲（穿刺點(diǎn)處行局部麻醉） 拔出穿刺針或套管 使用解剖刀做皮膚切開(kāi)，擴(kuò)大穿刺口部位 插管器（擴(kuò)張器插管鞘）（可撕裂型）組件沿導(dǎo)絲送入 同時(shí)拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，留下插管鞘 通過(guò)插管鞘置入PICC到預(yù)測(cè)量的長(zhǎng)度。,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,改良型塞丁格穿刺套件,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,改良的塞丁格爾穿刺技術(shù)（MST）與其他穿刺技術(shù)相比，在無(wú)創(chuàng)傷靜脈穿刺和提高穿刺成功率上是一種可靠的技術(shù)。,小技術(shù)，大革新,B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)置管,穿刺方法 傳統(tǒng)的盲穿-直視血管穿刺 穿刺部位 肘窩下-肘窩上,實(shí)現(xiàn)PICC技術(shù)的兩大飛躍,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,超聲導(dǎo)引系統(tǒng)與改良賽丁格技術(shù)兩者的完美結(jié)合為PICC技術(shù)的發(fā)展提供了保障！,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,靜脈選擇,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,導(dǎo)針器,根據(jù)靜脈深度以及穿刺針尺寸選擇合適的導(dǎo)針器。 確定靜脈深度,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,導(dǎo)針器,如今的安全置管與高生活質(zhì)量,PICC置管方法簡(jiǎn)單介紹,病例討論 1,女性患者， 45歲，碩士研