門診、急診報(bào)銷流程

1、.基本醫(yī)療保險(xiǎn)門、急診就醫(yī)、報(bào)銷須知：（一）就醫(yī)方法1、 必須持貼有條形碼的北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè) （以下統(tǒng)稱手冊(cè)實(shí)名制就醫(yī)，并按要求主動(dòng)出示；2、 可到本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可去北京市定點(diǎn)專科醫(yī)院或定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院、a 類醫(yī)院（每年評(píng)選一次）就醫(yī)；3、 因急癥不能到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可到就近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診治療，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）結(jié)算方法直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額現(xiàn)金結(jié)算。（三）申報(bào)范圍參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療互助基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，包括在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用、急診或急診搶救留觀未收入院的醫(yī)療費(fèi)用。（四）申報(bào)須提交材料個(gè)人將醫(yī)療費(fèi)用

2、單據(jù)及相關(guān)材料按時(shí)間順序整理后， 交單位辦理報(bào)銷。 年度內(nèi)第一次申報(bào)須超過(guò)起付線標(biāo)準(zhǔn)。1、 收據(jù)原件（必須使用計(jì)算機(jī)打印，急診加蓋“急診章”）2、 醫(yī)療保險(xiǎn)處方或急診科（室）急診處方（急診加蓋“急診章”）3、 藥品、檢查及治療費(fèi)用明細(xì)（所有項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)）4、 急診診斷證明或留觀證明（診斷與就醫(yī)時(shí)病情一致、限在非本人能選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)出具）（五）報(bào)銷期限每個(gè)年度的年末 11 月份提交當(dāng)年的報(bào)銷單據(jù)及醫(yī)保藍(lán)本，如還在治療期內(nèi)，最遲截止到 12 月底必須提交。（六）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)1、在職人員（ 1）起付標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)年度內(nèi)門診、 急診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)由累計(jì)超過(guò) 2000 元調(diào)整為累計(jì)超過(guò) 1800 元；

3、累計(jì)超過(guò) 1800 元費(fèi)用中在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付比例由 60%調(diào)整為 70%。（ 2）報(bào)銷比例參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用， 起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分， 由個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例分擔(dān)： 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付 50，個(gè)人負(fù)擔(dān) 50 。（ 3）支付限額門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)年度最高支付2 萬(wàn)元。基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷：1300元以下的自負(fù)，不于報(bào)銷1300-7萬(wàn)自負(fù) 157 萬(wàn)以上全部自負(fù).門診費(fèi)用報(bào)銷報(bào)銷最高支付限額在職職工 1800 元以上的費(fèi)用50%最高 2 萬(wàn)元70 周歲以下退休人員1300 元70%以上費(fèi)用70 周歲以上退休人員1300 元以上費(fèi)用基本醫(yī)療

4、保險(xiǎn)統(tǒng)籌和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例住院費(fèi)用報(bào)銷支付段三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院1300個(gè)100統(tǒng)0個(gè)100統(tǒng)0個(gè)100統(tǒng)0以下人籌人籌人籌1300-1個(gè)15統(tǒng)85個(gè)13統(tǒng)87個(gè)10統(tǒng)90萬(wàn)1 萬(wàn)以個(gè)15統(tǒng)85個(gè)13統(tǒng)87個(gè)10統(tǒng)90上至 3萬(wàn)3 萬(wàn)以個(gè)10統(tǒng)90 個(gè)8統(tǒng)92 個(gè)5統(tǒng)95上至 4萬(wàn)4 萬(wàn)以個(gè)5統(tǒng)95 個(gè)3統(tǒng)97 個(gè)3統(tǒng)97上基本醫(yī)療保險(xiǎn)每次住院結(jié)算1、 每次住院結(jié)算期為 90 天。大于 90 而小于 180 天的按照兩個(gè)結(jié)算期計(jì)算（即每次住院最長(zhǎng)為 90 天）2、 個(gè)人賬戶不足支付應(yīng)付擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)時(shí)不允許透支例：某人住院花費(fèi)2000 元2000-1300=700 （可報(bào)銷部分）700 15 =1

5、05（自己承擔(dān)部分）個(gè)人總承擔(dān)1300+105=1405元社保報(bào)銷 595 元( 七 )、特殊病就醫(yī)須知（一）特殊病的范圍1 患惡性腫瘤需要進(jìn)行放射治療和化學(xué)治療的；2 進(jìn)行腎透析的；3 腎移植后服抗排異藥治療的。（二）特殊病報(bào)銷辦法1 報(bào)銷辦法視同住院；2 結(jié)算周期為360 天（自首次就醫(yī)之日起計(jì)算）。（三）就醫(yī)須知.1 選擇一家醫(yī)院作為特殊病的定點(diǎn)醫(yī)院，特殊病的審批程序如下：（ 1） 可在個(gè)人選擇就醫(yī)的 1-5 家定點(diǎn)醫(yī)院中認(rèn)定一家，也可在定點(diǎn)中醫(yī)、定點(diǎn)專科醫(yī)院認(rèn)定一家；（ 2） 本人提出申請(qǐng)，填寫(xiě)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表中 “個(gè)人申請(qǐng) ”欄，應(yīng)寫(xiě)明申請(qǐng)?jiān)?；?） 由就醫(yī)的二、三

6、級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院填寫(xiě)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表中“確診醫(yī)院診斷證明 ”欄，應(yīng)填寫(xiě)主要病情及疾病診斷，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室加蓋公章；（4） 由用人單位提出意見(jiàn)，填寫(xiě)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表中 “單位意見(jiàn) ”欄并蓋章于每月 1-20 日持醫(yī)保手冊(cè)及審批表到區(qū)醫(yī)保中心審批；（ 5） 360 天為一個(gè)結(jié)算周期；（ 6） 審批表醫(yī)保中心、醫(yī)院、個(gè)人各留存一份；2 特殊病必須在本人選定的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)方可按特殊病對(duì)待，在本人選定的其他定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)按普通門診報(bào)銷。3 參保人員患有三種特殊病在治療周期內(nèi)，因病情需要，在特殊病指定定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算，不

7、另收起付線。4 參保人員因病情需要，在特殊病指定定點(diǎn)醫(yī)院以外的定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的（中途轉(zhuǎn)院除外）按新住院對(duì)待，另收起付線。5 患者與就醫(yī)醫(yī)院直接結(jié)算應(yīng)由自已負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。( 八 )、注意事項(xiàng)（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用1.在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的；2.在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；3.因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；4.因本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為造成傷害的；5.因自殺、自殘、酗灑等原因進(jìn)行治療的；6.在國(guó)外或香港、澳門特別行政區(qū)及臺(tái)灣地區(qū)治療；7 按照國(guó)家和北京市的規(guī)定應(yīng)當(dāng)個(gè)人自付的（例如：美容、矯型等）。（二）門診開(kāi)藥量：1急性病不超過(guò)3 天量，慢性病不超過(guò)7

8、 天量，行動(dòng)不便的患者可開(kāi)兩周量2離、退休人員患“十種病 ”（糖尿病、高血壓、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、惡性腫瘤、腦血管病、前列腺肥大疾?。?duì)于病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用的同一種藥物，可放寬不超過(guò)一個(gè)月的藥量。（三）自費(fèi)、自負(fù)部分1 起付線部分。2 自費(fèi)藥品。3 非適應(yīng)癥用藥。4醫(yī)保用藥目錄內(nèi)需個(gè)人部分負(fù)擔(dān)藥品，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%5 使用貴重醫(yī)用材料（單項(xiàng)費(fèi)用超500 元的醫(yī)用材料）個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。6 使用大型醫(yī)用設(shè)備進(jìn)行檢查治療（ct 、彩色多普勒檢查、核磁等）及進(jìn)行單項(xiàng)費(fèi)用超過(guò) 200 元的檢查治療時(shí)，個(gè)人需負(fù)擔(dān)8%7安裝在體內(nèi)的人工器官有最高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)限制，實(shí)際低于最高支付限額的按實(shí)際收費(fèi)報(bào)銷。.（1）心臟起博器：?jiǎn)吻坏拿刻紫迗?bào)1.4 萬(wàn)元、雙腔的每套限報(bào)1.8 萬(wàn)元、臨時(shí)的每套限報(bào)6000 元。（2）心臟瓣膜：生物膜每套限報(bào)7000 元，機(jī)械膜每套限報(bào)8000 元。（3）人工晶體每只限報(bào)668 元。（4）人工關(guān)節(jié)：人工髖關(guān)節(jié)每套限報(bào)4500 元；人工膝關(guān)節(jié)每套限報(bào)5000 元；人工股骨頭每套限報(bào)3300 元。（5）安裝其它體內(nèi)人工器官最高限報(bào)標(biāo)準(zhǔn)為18000