門診、急診報銷流程

1、.基本醫(yī)療保險門、急診就醫(yī)、報銷須知：（一）就醫(yī)方法1、 必須持貼有條形碼的北京市醫(yī)療保險手冊 （以下統(tǒng)稱手冊實名制就醫(yī)，并按要求主動出示；2、 可到本人選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，也可去北京市定點?？漆t(yī)院或定點中醫(yī)醫(yī)院、a 類醫(yī)院（每年評選一次）就醫(yī)；3、 因急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可到就近的定點醫(yī)療機構(gòu)急診治療，待病情穩(wěn)定后應及時轉(zhuǎn)回本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。（二）結(jié)算方法直接與定點醫(yī)療機構(gòu)全額現(xiàn)金結(jié)算。（三）申報范圍參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療互助基金支付的醫(yī)療費用，包括在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用、急診或急診搶救留觀未收入院的醫(yī)療費用。（四）申報須提交材料個人將醫(yī)療費用

2、單據(jù)及相關材料按時間順序整理后， 交單位辦理報銷。 年度內(nèi)第一次申報須超過起付線標準。1、 收據(jù)原件（必須使用計算機打印，急診加蓋“急診章”）2、 醫(yī)療保險處方或急診科（室）急診處方（急診加蓋“急診章”）3、 藥品、檢查及治療費用明細（所有項目費用明細）4、 急診診斷證明或留觀證明（診斷與就醫(yī)時病情一致、限在非本人能選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時出具）（五）報銷期限每個年度的年末 11 月份提交當年的報銷單據(jù)及醫(yī)保藍本，如還在治療期內(nèi)，最遲截止到 12 月底必須提交。（六）報銷標準1、在職人員（ 1）起付標準一個年度內(nèi)門診、 急診醫(yī)療費用起付標準由累計超過 2000 元調(diào)整為累計超過 1800 元；

3、累計超過 1800 元費用中在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)生的費用，大額醫(yī)療費用互助資金支付比例由 60%調(diào)整為 70%。（ 2）報銷比例參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用， 起付標準以上部分， 由個人和醫(yī)療保險基金按比例分擔： 大額醫(yī)療費用互助資金支付 50，個人負擔 50 。（ 3）支付限額門診、急診大額醫(yī)療費用一個年度最高支付2 萬元?；踞t(yī)療保險住院報銷：1300元以下的自負，不于報銷1300-7萬自負 157 萬以上全部自負.門診費用報銷報銷最高支付限額在職職工 1800 元以上的費用50%最高 2 萬元70 周歲以下退休人員1300 元70%以上費用70 周歲以上退休人員1300 元以上費用基本醫(yī)療

4、保險統(tǒng)籌和個人負擔比例住院費用報銷支付段三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院1300個100統(tǒng)0個100統(tǒng)0個100統(tǒng)0以下人籌人籌人籌1300-1個15統(tǒng)85個13統(tǒng)87個10統(tǒng)90萬1 萬以個15統(tǒng)85個13統(tǒng)87個10統(tǒng)90上至 3萬3 萬以個10統(tǒng)90 個8統(tǒng)92 個5統(tǒng)95上至 4萬4 萬以個5統(tǒng)95 個3統(tǒng)97 個3統(tǒng)97上基本醫(yī)療保險每次住院結(jié)算1、 每次住院結(jié)算期為 90 天。大于 90 而小于 180 天的按照兩個結(jié)算期計算（即每次住院最長為 90 天）2、 個人賬戶不足支付應付擔的醫(yī)療費時不允許透支例：某人住院花費2000 元2000-1300=700 （可報銷部分）700 15 =1

5、05（自己承擔部分）個人總承擔1300+105=1405元社保報銷 595 元( 七 )、特殊病就醫(yī)須知（一）特殊病的范圍1 患惡性腫瘤需要進行放射治療和化學治療的；2 進行腎透析的；3 腎移植后服抗排異藥治療的。（二）特殊病報銷辦法1 報銷辦法視同住院；2 結(jié)算周期為360 天（自首次就醫(yī)之日起計算）。（三）就醫(yī)須知.1 選擇一家醫(yī)院作為特殊病的定點醫(yī)院，特殊病的審批程序如下：（ 1） 可在個人選擇就醫(yī)的 1-5 家定點醫(yī)院中認定一家，也可在定點中醫(yī)、定點?？漆t(yī)院認定一家；（ 2） 本人提出申請，填寫北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批表中 “個人申請 ”欄，應寫明申請原因；（3） 由就醫(yī)的二、三

6、級定點醫(yī)院填寫北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批表中“確診醫(yī)院診斷證明 ”欄，應填寫主要病情及疾病診斷，醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室加蓋公章；（4） 由用人單位提出意見，填寫北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批表中 “單位意見 ”欄并蓋章于每月 1-20 日持醫(yī)保手冊及審批表到區(qū)醫(yī)保中心審批；（ 5） 360 天為一個結(jié)算周期；（ 6） 審批表醫(yī)保中心、醫(yī)院、個人各留存一份；2 特殊病必須在本人選定的特殊病定點醫(yī)院就醫(yī)時方可按特殊病對待，在本人選定的其他定點醫(yī)院就醫(yī)按普通門診報銷。3 參保人員患有三種特殊病在治療周期內(nèi)，因病情需要，在特殊病指定定點醫(yī)院住院治療的， 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按一次計算，不

7、另收起付線。4 參保人員因病情需要，在特殊病指定定點醫(yī)院以外的定點醫(yī)院住院治療的（中途轉(zhuǎn)院除外）按新住院對待，另收起付線。5 患者與就醫(yī)醫(yī)院直接結(jié)算應由自已負擔的醫(yī)療費用。( 八 )、注意事項（一）基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用1.在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的；2.在非定點零售藥店購藥的；3.因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的；4.因本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為造成傷害的；5.因自殺、自殘、酗灑等原因進行治療的；6.在國外或香港、澳門特別行政區(qū)及臺灣地區(qū)治療；7 按照國家和北京市的規(guī)定應當個人自付的（例如：美容、矯型等）。（二）門診開藥量：1急性病不超過3 天量，慢性病不超過7

8、 天量，行動不便的患者可開兩周量2離、退休人員患“十種病 ”（糖尿病、高血壓、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、惡性腫瘤、腦血管病、前列腺肥大疾?。τ诓∏榉€(wěn)定需長期服用的同一種藥物，可放寬不超過一個月的藥量。（三）自費、自負部分1 起付線部分。2 自費藥品。3 非適應癥用藥。4醫(yī)保用藥目錄內(nèi)需個人部分負擔藥品，個人負擔10%5 使用貴重醫(yī)用材料（單項費用超500 元的醫(yī)用材料）個人負擔50%。6 使用大型醫(yī)用設備進行檢查治療（ct 、彩色多普勒檢查、核磁等）及進行單項費用超過 200 元的檢查治療時，個人需負擔8%7安裝在體內(nèi)的人工器官有最高費用標準限制，實際低于最高支付限額的按實際收費報銷。.（1）心臟起博器：單腔的每套限報1.4 萬元、雙腔的每套限報1.8 萬元、臨時的每套限報6000 元。（2）心臟瓣膜：生物膜每套限報7000 元，機械膜每套限報8000 元。（3）人工晶體每只限報668 元。（4）人工關節(jié)：人工髖關節(jié)每套限報4500 元；人工膝關節(jié)每套限報5000 元；人工股骨頭每套限報3300 元。（5）安裝其它體內(nèi)人工器官最高限報標準為18000