重癥社區(qū)獲得性肺炎.ppt

1、重癥社區(qū)獲得性肺炎 SCAP,目的,掌握SCAP定義 掌握SCAP臨床表現(xiàn) 掌握SCAP診斷及鑒別診斷 掌握SCAP治療原則,補充詢問病史 現(xiàn)病史的邏輯性 診斷的完整性 鑒別診斷的嚴密性 診療方案的個體化,教學查房流程,社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,CAP概念,重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP ）是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一，是嚴重膿毒血癥的一種類型。,CA

2、P的診斷,新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 肺實變體征和(或)濕性羅音。 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。,重癥社區(qū)肺炎診斷標準 （IDSA/ATS ）,次要標準：3條 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺葉浸潤 意識障礙 尿毒癥UN20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100

3、,000 /mm3 體溫（深部）36C 低血容量性休克需要大量靜脈補液,主要標準：1條 感染性休克需用升壓藥物 急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣,診斷：符合1條主要標準 或3條次要標準,鑒別診斷,肺結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀，痰中可找到結(jié)核菌，X線病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺內(nèi)播散，抗結(jié)核治療吸收慢，抗炎治療無效。 急性肺膿腫：大量膿臭痰，致病菌多為金葡菌、克雷白桿菌、厭氧菌，X線示膿腔和液平。 肺栓塞:有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)疾病，胸痛、咯血多見，暈厥，呼吸困難較明顯，肺動脈造影、X線:區(qū)域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。 肺癌： a、多數(shù)不發(fā)熱或僅有低熱

4、b、白細胞不升高，痰中可找到癌細胞c、CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查。 伴發(fā)阻塞性肺炎時：a、抗炎治療后腫瘤明顯，可見腫大淋巴結(jié)及肺不張。b、炎癥消退慢、同一部位反復出現(xiàn)。c、痰、CT、MRI、纖支鏡等。 病毒性肺炎 真菌性肺炎 自身免疫性疾病導致的肺改變,病情嚴重程度的評價,意識障礙。 呼吸頻率30次/min。 PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，需行機械通氣治療。 血壓90/60 mm Hg。 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴大50%。 少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。,CAP病人入院后需要做什么檢查,感染指標。

5、 血氣分析。 病原菌。 1、痰涂片及培養(yǎng)。 2、血培養(yǎng)。 3、血清學檢查：非典型病原體血清抗原或抗體檢查。重癥CAP推薦進行軍團菌抗原或抗體檢查。 器官功能監(jiān)測。 影像學。,肺炎鏈球菌,嗜肺軍團桿菌,流感嗜血桿菌,金黃色葡萄球菌,需氧革蘭陰性桿菌,肺炎衣原體,支原體,流感病毒,SCAP的病原體常見有,革蘭陰性桿菌發(fā)生率增高。 耐藥菌增加。 新型病毒：傳染性強，死亡率高。,SCAP的病原體特點,治療策略,重癥肺炎除肺部本身嚴重感染外，尚涉及呼吸、循環(huán)、腎臟等功能改變，甚至導致多臟器功能衰竭，危及生命。 治療的關(guān)鍵是控制感染，同時應(yīng)根據(jù)病情采取抗休克、糾正呼衰或腎衰及支持療法等綜合治療措施。,早期

6、 聯(lián)合 足量 足療程 靜脈給藥,一、 抗生素治療原則,新方案：“降階梯治療”策略 先用強有力的抗生素治療 根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選用窄譜抗生素,二、抗休克治療,膿毒癥休克,DIC,MODS,抗休克治療,晶體液：乳酸林格液(平衡鹽)：電解質(zhì)濃度、酸 堿度、滲透壓等與細胞外液相似。 葡萄糖液(5%-10%) 膠體液：低分子右旋糖酐：有提高膠體滲透壓作用，能改善微循環(huán)。 血漿、全血、人體白蛋白 其他：烴乙基淀粉(706代血漿) 一般先輸?shù)头肿佑倚囚?或平衡鹽),擴容治療,可增強心肌收縮力 恢復血管對血管活性藥物的反應(yīng)性 防止DIC的發(fā)生 首選藥物：5%碳酸氫鈉溶液,抗休克治療,糾正代謝性酸中毒,心血管活性藥物的應(yīng)用,多巴胺 去甲腎上腺素,三、機械通氣治療,目的：輔助衰竭的呼吸系統(tǒng)，為原發(fā)病贏得救治時間,適應(yīng)癥 禁忌癥,1、保護氣道 2、防止誤吸 3、頻繁氣管內(nèi)吸引 4、實施正壓通氣 5、一些手術(shù) 6、面罩仍呼吸困難,1、喉水腫 2、急性喉炎 3、喉頭粘膜下血腫,人工氣道,適應(yīng)癥 禁忌癥,1、保護氣道 2、防止誤吸 3、頻繁氣管內(nèi)吸引 4、實施正壓通氣 5、一些手術(shù) 6、面罩仍呼吸困難,1、喉水腫 2、急性喉炎 3、喉頭粘膜下血腫,氣管插管,四、免疫治療,免疫治療的作用