結(jié)腸、直腸癌護(hù)理查房.ppt

1、大腸癌的治療護(hù)理及進(jìn)展,結(jié)腸、直腸癌,【概述】 【病因及發(fā)病機(jī)制】 【病理生理】 【臨床表現(xiàn)】 【輔助檢查】 【處理原則】 【護(hù)理】 【健康指導(dǎo)】,【概述】,結(jié)腸癌(colon cancer)和直腸癌(arclnonla of rectum)，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌。好發(fā)于4060歲。直腸癌的發(fā)病在大腸癌中最為常見(jiàn)。,結(jié)腸癌,【病因及發(fā)病機(jī)制】,結(jié)腸、直腸癌病因尚不明確，但與下列因素有關(guān)： 1.結(jié)腸、直腸腺瘤癌變，尤以家族性腺瘤癌變率最高。 2.結(jié)腸、直腸慢性炎癥，如潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫等。,直腸癌,3.飲食因素：高脂肪、高蛋白、低纖維素。大腸癌的發(fā)病率與食物中的

2、高脂肪消耗量成正相關(guān)。 4.放射治療 5.遺傳因素,【病理生理】,根據(jù)腫瘤大體形態(tài)，結(jié)腸、直腸癌分為： (1)腫塊型 (2)浸潤(rùn)型 (3)潰瘍型 結(jié)腸、直腸癌較常見(jiàn)的組織學(xué)分型有: (1)腺癌，占大腸癌的大多數(shù)。 (2)粘液癌，預(yù)后較腺癌差。 (3)未分化癌，易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差,擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移,局部浸潤(rùn)：大腸癌的直接蔓延循腸壁內(nèi)淋巴管縱軸的垂直方向發(fā)展，即沿著腸管周徑向深層浸潤(rùn)，平行腸管長(zhǎng)軸方向的擴(kuò)散較少，很少超越腫瘤上、下緣23cm以外。 血型播散：大腸癌診斷時(shí)已有10% 15%的病例轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)。距肛門(mén)約6cm以下的直腸癌血行轉(zhuǎn)移率最高，可達(dá)40% 50%；其次為上段直腸癌，約在20

3、%以上。結(jié)腸癌的血行轉(zhuǎn)移率不足10%,種植播散：癌細(xì)胞侵犯至漿膜外時(shí)，可以脫落至腹腔內(nèi)其他器官表面，引起腹腔種植播散。好發(fā)部位有大網(wǎng)膜、腸系膜、膀胱直腸凹、子宮直腸凹等，以盆腔道格拉斯窩（直腸子宮凹）附近較為常見(jiàn)。 淋巴轉(zhuǎn)移：大腸的粘膜內(nèi)癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能但如病變侵潤(rùn)到粘膜肌層以下，則有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。手術(shù)時(shí)已有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可達(dá)30%68%。,【臨床表現(xiàn)】,1.結(jié)腸癌癥狀和體征 .最早出現(xiàn)的癥狀是排便習(xí)慣與糞便性狀改變，多表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、腹瀉、便秘、糞便帶膿血或粘液等。 .腹痛也是早期癥狀之一。 .晚期發(fā)生慢性不完全性結(jié)腸梗阻。 .腹部可捫及腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，呈結(jié)節(jié)狀。 .由于癌腫潰

4、爛、慢性失血、感染、毒素吸收等，病人出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力。 .由于癌腫病理類(lèi)型和部位的不同，臨床表現(xiàn)也有區(qū)別。,左、右半結(jié)腸癌的比較,右半結(jié)腸癌 以中毒癥狀和腹部包塊為主。右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)，癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，中毒。但在病情加重時(shí)也可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。 左半結(jié)腸癌 以腸梗阻和便秘便血為主。左半結(jié)腸腸腔相對(duì)狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤(rùn)型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。中毒癥狀表現(xiàn)輕，出現(xiàn)晚。,【臨床表現(xiàn)】,2.直腸癌癥狀和體征 .癌腫潰爛或感染時(shí)，病人出現(xiàn)直腸刺激癥狀等，如便意頻

5、繁及排便習(xí)慣改變，肛門(mén)墜脹、里急后重、排便不盡感，糞便表面帶血及粘液，甚至膿血便等。晚期有下腹痛。,【臨床表現(xiàn)】,.癌腫侵犯腸管致狹窄時(shí)，出現(xiàn)糞便變形、變細(xì)。 .直腸指檢是直腸癌的,首選檢查方法，75 以上的直腸癌病人經(jīng) 直腸指檢可觸及腫瘤。,【輔助檢查】,1.糞便潛血檢查:作為普查或高危人群的初篩手段，陽(yáng)性者再進(jìn)一步檢查。 2.內(nèi)鏡檢查:是確診最有效、最可靠的方法 直腸指診和直腸鏡檢查：我國(guó)下段直腸癌遠(yuǎn)比國(guó)外多見(jiàn)，占直腸癌的77.5%，因此絕大部分直腸癌可在直腸指診時(shí)觸及。 乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查：國(guó)內(nèi)77.7%的大腸癌發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸，乙狀結(jié)腸鏡可直接發(fā)現(xiàn)肛管、直腸和乙狀結(jié)腸中段以

6、下的腫瘤。,3.影像學(xué)檢查 .X線鋇劑灌腸檢查：能判斷結(jié)腸癌的位置，了解有無(wú)多發(fā)性癌及結(jié)直腸息肉病等。 .超聲檢查：顯示腹部腫塊、淋巴轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移等情況。,【輔助檢查】,.CT檢查：了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況，有無(wú)侵犯膀胱、子宮及盆壁，判斷有無(wú)肝轉(zhuǎn)移等，是術(shù)前常用的檢查方法。 .腫瘤標(biāo)記物檢查：常用癌胚抗原(CEA)，主要用于判斷大腸癌的預(yù)后和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)。 .其他檢查：癌腫位于直腸前壁的女性病人做陰道檢查及雙合診檢查；男性病人有泌尿系癥狀時(shí)，行膀胱鏡檢查；低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時(shí)，行淋巴結(jié)活檢。,【處理原則】,治療以手術(shù)為主，輔以放療、化療免疫療法等。,手術(shù),腸癌的唯一根治方法是早期切除癌

7、腫。探查中如發(fā)現(xiàn)已有癌轉(zhuǎn)移，但病變腸曲尚可游離時(shí)，原則上即應(yīng)將大腸癌切除，以免日后發(fā)生腸梗阻；另一方面，癌腫常有糜爛、滲血或伴有繼發(fā)感染，切除后能使全身情況獲得改善。對(duì)有廣泛癌轉(zhuǎn)移者，如病變腸段已不能切除，則應(yīng)進(jìn)行造瘺或捷徑等姑息手術(shù)。,直腸癌根治術(shù),Miles手術(shù) Dixon手術(shù)：適用于直腸癌下緣距肛門(mén)5cm以上的直腸癌。 經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)。 Hartmann手術(shù)：適用于全身情況差，無(wú)法行Miles或Dixon手術(shù)的人。癌腫腸段切除，縫畢直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸造瘺。,結(jié)腸癌根治術(shù),左半結(jié)腸切除術(shù) 右半結(jié)腸切除術(shù) 橫結(jié)腸切除術(shù) 乙狀結(jié)腸切除術(shù),直腸癌根治術(shù)(Miles)

8、,化療,大腸癌根治術(shù)后，仍有約50%病例復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，主要是手術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶或術(shù)中未能將病灶完全切除。因此在剖腹手術(shù)前，先進(jìn)行腫瘤腸腔內(nèi)化療或直腸癌術(shù)前灌腸給藥，可阻止癌細(xì)胞擴(kuò)散，殺傷和消滅癌細(xì)胞。術(shù)后繼續(xù)化療，有可能提高根治術(shù)后的5年生存率。,【護(hù)理】,1.一般護(hù)理 .讓病人體位舒適，睡眠充足。 .增加營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素易于消化的少渣飲食，或限制飲食遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 .協(xié)助病人戒煙戒酒。,【護(hù)理】,2.手術(shù)前后護(hù)理 1)術(shù)前護(hù)理 .心理護(hù)理。 .加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 .腸道準(zhǔn)備：術(shù)前清潔腸道，可減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，減少手術(shù)中污染，防止術(shù)后腹脹和切口感染，有利于吻合口愈合，是大

9、腸癌術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)。,【護(hù)理】,腸道準(zhǔn)備包括三部分： (1).控制飲食： (2).腸道抑菌藥：術(shù)前3日口服腸道抗菌藥物，如慶大霉素、甲硝唑等，抑制腸道細(xì)菌。 (3).清潔腸道：無(wú)腸梗阻者口服5%甘露醇3000ml產(chǎn)生腹瀉，達(dá)到清潔腸道目的。,【護(hù)理】,.皮膚準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)部位的不同做好手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，并做好衛(wèi)生處置如：洗澡、更衣、理發(fā)、取下假牙首飾等。,.用物準(zhǔn)備。 .術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管 .其他,【護(hù)理】,2).術(shù)后護(hù)理 .病情觀察：觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、皮膚、傷口敷料及引流液，排便的性狀、次數(shù)及量和腹部有無(wú)不適；監(jiān)測(cè)生命體征，病情穩(wěn)定后，酌情延長(zhǎng)間隔時(shí)間；6小時(shí)后臥位可改為半臥位，以利

10、引流。 .飲食指導(dǎo)：早期禁食，胃腸功能恢復(fù)后拔出胃管進(jìn)食流質(zhì)飲食。 .引流管及局部傷口護(hù)理。 .留置導(dǎo)尿管護(hù)理。,【護(hù)理】,.留置胃管護(hù)理 .排便護(hù)理。 .疼痛護(hù)理。 .心理護(hù)理。 .其他：術(shù)后無(wú)禁忌癥，應(yīng)早期協(xié)助或指導(dǎo)患者家屬給患者翻身、拍背、咳痰；鼓勵(lì)患者多翻身并早期坐起及下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。,結(jié)腸造瘺口護(hù)理 a一般術(shù)后48小時(shí)瘺口開(kāi)放，可有稀便流出 b每日觀察 c保護(hù)造瘺口周?chē)つw，避免污染及時(shí)洗凈糞便。 d指導(dǎo)病員使用人工肛門(mén)袋 e定期擴(kuò)張?jiān)殳浛?F注意飲食衛(wèi)生避免刺激性飲食,腸造口部位選擇,造口位置應(yīng)使病人自己能看清楚，便于自己護(hù)理。 結(jié)腸造口在左腹直肌處臍旁平面，回腸造口則

11、在右腹直肌處臍旁平面。優(yōu)點(diǎn)是預(yù)防造口旁疝。 臍上：適于坐輪椅和橫結(jié)腸造口者（國(guó)內(nèi)有人主張?jiān)谀毧滋幾鲈炜冢?造口部分應(yīng)避開(kāi)瘢痕、皮膚凹陷、皺褶、浸潤(rùn)區(qū)、腰帶處及骨骼突起處，因其不利于佩帶造口器材。因此，病人應(yīng)在平臥、站立及彎腰等姿勢(shì)下選擇造口部位，看對(duì)造口護(hù)理有無(wú)影響，然后用標(biāo)示筆在造口處做好標(biāo)記，并記錄在病例上。,【護(hù)理】,3)并發(fā)癥護(hù)理 .切口感染:注意監(jiān)測(cè)體溫、切口和抗感染的護(hù)理。 .吻合口瘺：注意觀察腹部情況，有無(wú)腹膜炎體征。保證腹腔引流管引流通暢。術(shù)后710天禁止灌腸。一旦出現(xiàn)吻合口瘺予以禁食、胃腸減壓等常規(guī)處理。,【健康指導(dǎo)】,1.預(yù)防教育 .指導(dǎo)人們合理搭配膳食營(yíng)養(yǎng)，避免高脂肪、高