肌張力增高及痙攣的處理方法

1、痙攣痙攣是上運(yùn)動神經(jīng)元病損后，由于脊髓和腦干反射亢進(jìn)而出現(xiàn)的肌張力異常增高的癥候群。腦或脊髓損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)運(yùn)動的能力下降，和運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性增高，再抑制的改變,突觸前抑制的喪失以及肌肉等軟組織內(nèi)在特性的變化從而形成了痙攣。痙攣的原因主要是整個脊髓反射亢進(jìn)所致,包括牽張反射、屈肌反射、對側(cè)伸肌反射亢進(jìn)。痙攣可以影響患者日常生活活動和康復(fù)訓(xùn)練。嚴(yán)重痙攣是患者功能恢復(fù)的主要障礙，給患者帶來很大痛苦，對患者的身心健康將有嚴(yán)重的不利影響，應(yīng)給予積極有效地綜合治療。一、治療原則痙攣的表現(xiàn)在不同患者之間差異很大，制定治療方案時必須因人而異，首先針對每個特定患者來判斷問題的特殊所在；單從痙攣不能決

2、定治療，是否治療痙攣以及如何積極實(shí)施應(yīng)以患者功能狀態(tài)為指導(dǎo)，以小組工作方式進(jìn)行。二、治療方法痙攣治療應(yīng)是綜合性的，包括預(yù)防傷害性刺激、早期的預(yù)防體位、運(yùn)動療法和其他物理療法、藥物、神經(jīng)阻滯和手術(shù)等。(一)減少加重痙攣的不當(dāng)處理和刺激1.抗痙攣模式腦外傷、中風(fēng)、脊髓損傷等患者從急性期開始即應(yīng)采取良姿體位，對于嚴(yán)重腦外傷，去皮質(zhì)強(qiáng)直者采取俯臥位，去腦強(qiáng)直者宜取半坐臥位，使異常增高的肌力得到抑制；早期進(jìn)行斜板站立和負(fù)重練習(xí)，避免不當(dāng)刺激，如刺激抓握反射和陽性支持反射。2.消除加重痙攣的危險因素褥瘡、便秘或泌尿道感染等各種原因引起的疼痛（如合并骨折、足嵌甲、關(guān)節(jié)疼痛），都可使痙攣加重。3.慎用某些抗抑

3、郁藥用于抗抑郁的某些藥物可對痙攣產(chǎn)生不良影響，可加重痙攣，應(yīng)慎用或不用。(二)康復(fù)治療保持軟組織的伸展性和適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，控制不必要的肌肉活動和避免不適當(dāng)用力，痙攣的發(fā)展將會得到有效的控制。常用方法包括：1.持續(xù)被動牽伸每日進(jìn)行關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練是處理痙攣的最基本的因素。關(guān)節(jié)活動應(yīng)緩慢、穩(wěn)定而達(dá)全范圍。每日持續(xù)數(shù)小時的靜力牽張，可使亢進(jìn)的反射降低。站立對髖關(guān)節(jié)屈肌、膝關(guān)節(jié)屈肌和踝關(guān)節(jié)屈肌是另一形勢的靜態(tài)牽張，它可使早期的攣縮逆轉(zhuǎn)和降低牽張反射的興奮性。除良姿體位外（盡量不使用加重痙攣的仰臥位），應(yīng)用充氣夾板，使痙攣肢體得到持續(xù)緩慢的牽伸而暫時緩解。還可利用上、下肢夾板，矯形器做持續(xù)的靜態(tài)肌肉牽張，

4、例如膝分離器，全下肢外展枕,坐位下用分腿器（這種輔助具可用硬塑泡沫制作，簡單實(shí)用），保持軟組織長度，伸展痙攣的肌肉及維持功能位。踝-足矯形器可用于控制踝關(guān)節(jié)的痙攣性馬蹄足畸形。2.放松療法對于全身性痙攣，放松是一種有效治療手段。例如中風(fēng)或腦癱患者，讓其仰臥下屈髖屈膝，治療師固定膝，踝并左右搖擺，在不同體位下使用巴氏球，多體位下被動旋轉(zhuǎn)軀干等。3.抑制異常反射性模式使用控制關(guān)鍵點(diǎn)等神經(jīng)發(fā)育技術(shù)抑制異常反射性模式；通過日常活動訓(xùn)練（如坐站，行走）使患者獲得再適應(yīng)和再學(xué)習(xí)的機(jī)會，如要求偏癱患者使用雙上肢促進(jìn)身體從坐位站起：首先在坐位下身體保持平衡、對稱和穩(wěn)定，在一個高的座位上雙手十字交叉相握并雙上肢

5、抬起，骨盆前傾，腿腳適當(dāng)放置負(fù)重，反復(fù)進(jìn)行坐-站訓(xùn)練，不僅使患者學(xué)習(xí)掌握肌肉活動的時間，由于坐位升高減少了使用伸肌的力量，使其容易站起，并有助于抑制下肢屈曲異常模式，從而抑制了痙攣。此外，鼓勵非臥床患者參加某種形式的功能活動如散步、游泳、踏車練習(xí)等有助于減少肌肉僵直，同時也可以作為有效的抗痙攣治療。4.其它物理因子治療許多物理因子均可使肌張力得到不同程度上的暫時降低，從而緩解痙攣。包括：(1)冷療法：如冰敷，冰水浸泡，將屈曲痙攣的手放在冰水中浸泡510秒后取出，反復(fù)多次后手指即可比較容易的被動松開。(2)電刺激療法：痙攣肌及其對抗肌的交替電刺激療法（Hufschmidt電療法）利用交互抑制收縮

6、和高爾基腱器興奮引起抑制以對抗痙攣。另外還有脊髓通電療法，痙攣肌電刺激療法，直腸電極植入電刺激法；(3)溫?zé)岑煼ǎ焊鞣N傳導(dǎo)熱（砂、泥、鹽），輻射熱（紅外線），內(nèi)生熱（微波、超短波）；(4)溫水?。夯颊咴诰哂幸欢ㄋ疁氐挠斡境鼗騂ubbard槽中治療，利用溫度的作用和進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動，也能緩解痙攣。(三)藥物治療1.口服藥(1)巴氯芬(Baclofen)：是一種肌肉松弛劑，是脊髓內(nèi)突觸傳遞強(qiáng)有力的阻滯劑，同時作用于單突觸和多突觸反射而達(dá)到緩解痙攣的目的。該藥對脊髓性痙攣有效，對腦損傷痙攣幾乎無效。應(yīng)用時從小劑量開始，每次510mg，一日兩次，每3日增加5mg，直到痙攣緩解為止，通常每日最大量可達(dá)8

7、0mg。(2)丹曲林(Dantrolene)：肌肉松弛劑，是目前使用作用于骨骼肌而非脊髓的唯一抗痙攣藥。因作用于外周，合并使用中樞性用藥，可適用于各種痙攣。初始治療的常用劑量為每日25mg，每兩星期增加25mg，最大劑量為每次100mg，一天4次，6星期無效應(yīng)停藥。(3)替扎尼定(Tizanidine)：咪唑衍生物是相對選擇性腎上腺素受體激動劑，有脊髓和脊髓上的降低張力和抑痛作用。該藥臨床療效類似巴氯芬和安定，但比巴氯芬較少無力，比安定較少鎮(zhèn)靜，耐受性更好。通常從每天睡前24mg開始治療，每隔24天增加一次日劑量，最大劑量為每日36mg，一天3次或4次，對主要為夜間痙攣所困擾的患者，夜間12次

8、劑量治療效果可能最佳。(4)其它口服藥：安定，復(fù)方錄唑沙宗，吩噻嗪類（氯丙嗪等）等中樞神經(jīng)抑制劑，也可能降低過高的肌張力。2.局部注射藥主要用于緩解靶肌肉或小肌群痙攣。這種方法使藥物集中在關(guān)鍵肌肉，減少了全身副作用。(1)局部肌肉注射：目前國內(nèi)外最常用的是肉毒毒素。其中A形肉毒梭菌毒素(ButulinumtoxinA,BTXA)是一種較強(qiáng)的肌肉松弛劑，肌肉局部注射后在肌肉內(nèi)彌散，與神經(jīng)肌肉接頭的膽堿能受體結(jié)合，阻滯神經(jīng)突觸乙酰膽堿接受，從而緩解肌肉的痙攣。該生物制劑可直接用于治療肌張力異常的各種疾病，如面肌痙攣、斜頸、偏癱后的手足痙攣。對前述口服藥無效的病例療效更好。靶肌肉選擇：除口、眼、面部

9、小肌肉外，上下肢常選的靶肌有收肌、指深屈肌、指淺屈肌、肱二頭肌、肱三頭肌、旋前圓肌、大腿內(nèi)收肌群、腘繩肌、小腿三頭肌、脛前肌等。注射方法：根據(jù)體重和靶肌的需要劑量用生理鹽水稀釋BTXA制劑。稀釋后用1ml針管抽取，選用適當(dāng)長度針頭，在皮膚常規(guī)消毒后直接向靶肌注射，注射點(diǎn)主要在肌腹部位。一般每塊肌肉注射46個位點(diǎn)，深層靶肌最好有肌電圖檢測定位。劑量：一般按公斤體重，靶肌的體積，痙攣嚴(yán)重程度計(jì)算臨床治療劑量。通常最大注射劑量每個注射位點(diǎn)50單位，每次不超過300單位，每公斤體重，注射后在24小時內(nèi)即可起效，25天達(dá)高峰，藥效維持可達(dá)36個月。(2)鞘內(nèi)注射：常用巴氯芬。對常規(guī)口服藥物反應(yīng)不良或不能耐受的患者，或其他物理方法如電刺激等不起作用的難治性痙攣，以及嚴(yán)重痙攣伴劇烈疼痛的患者可考慮鞘內(nèi)注射，所需劑量僅為口服用藥的1%。主要副作用是藥物過量可導(dǎo)致呼吸抑制。最近人們使用巴氯芬泵，有控制地向鞘內(nèi)注藥。脊髓損傷后的嚴(yán)重痙攣應(yīng)用此法效果良好，且沒有不良反應(yīng)和耐藥現(xiàn)象。這種方法比其他方法都理想，因?yàn)樗赡?、無破壞、可隨時調(diào)整，非常適合那些既要控制痙攣，又要保留殘留的