精神科醫(yī)療質量與安全監(jiān)測月報表(2014年)

1、洞口縣中醫(yī)醫(yī)院二甲復審材料精神科醫(yī)療質量管理方案精神科醫(yī)療質量管理方案為保證我科在醫(yī)療市場的競爭中保持優(yōu)勢不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質量管理方案。一、指導思想醫(yī)療質量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。1、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內(nèi)容并將期貨納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。2、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。3、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級工程師負責制度、會診制

2、度和病例講座制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。4、質量控制小組有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項疹療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、管理組織（一）科室管理醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護理單元是醫(yī)療服務質量管理的第一線。醫(yī)療技術質控、服務質量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，落實到科室，才能夠取得實際效果。科室微觀質控是關鍵層次。科主任、護士長技術水平、質量意識和管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。在科主任帶領下組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫(yī)療工作

3、環(huán)節(jié)質量和終末醫(yī)療質量的全面質量管理，建設具有立體網(wǎng)絡結構的基層質量體系?？剖沂轻t(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。洞口縣中醫(yī)醫(yī)院二甲復審材料精神科醫(yī)療質量管理方案1、醫(yī)療質量控制小組由科主任、護士長和質控員組成，有分工，責任到人。2、明確的職責條例、管理目標、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。3、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。4、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。5、參加醫(yī)療質控制會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（二）醫(yī)務人員的自我管理醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員的個人行為具

4、有較大的獨立性，其人人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，告別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施，對各級醫(yī)務人員，按要求進行自我管理。三、質量考核標準按照管理年重點中醫(yī)專科要求，制定考核內(nèi)容并組織實施。四、獎懲辦法1、由質控小組，每周隨機抽查診療過程中的運行病歷，按考核表內(nèi)容考核一次。2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格、輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。3、質控小組每季度對各質控缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計

5、分析一次，并排出名次，與科室效績掛鉤。附：各級人員管理職責洞口縣中醫(yī)醫(yī)院二甲復審材料精神科醫(yī)療質量管理方案住院醫(yī)師：（1） 病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應當即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷收發(fā)室（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成）。（4）病歷收書寫完整、規(guī)范、不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、頭顱CT和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報，（10）

6、診療過程遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染發(fā)生。如有感染，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注意出院醫(yī)囑并交代注意事項。主治醫(yī)師：（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行指導。（2）新入院的普通病人在48小時內(nèi)進行查房，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷、治療原則、診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理、并向上級工程師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診的病例及時舉行科室內(nèi)或科間會診，仍不明時向主任請示院內(nèi)會診。（6）按科室規(guī)定正確分級使用

7、抗生素和?？朴盟?。副主任醫(yī)師：（1）組織制本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促下級醫(yī)師招待各項制度和診療常洞口縣中醫(yī)醫(yī)院二甲復審材料精神科醫(yī)療質量管理方案規(guī)。（3）對新入院普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房，危、重病人至少每日查房一次，病人病情變化應隨時查房，每周組織查房二次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有診斷及依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、有關方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷、明確的診斷思路和方法、擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題、解決主要問題的方法。（5）疑難病例及住院一周未確診的病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)

8、會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。洞口縣中醫(yī)醫(yī)院二甲復審材料精神科醫(yī)療質量控制小組精神科質量控質小組名單組 長：（科主任，副主任中醫(yī)師）尹雪峰 主管全科醫(yī)療及護理質控成 員：（科副主任，主治西醫(yī)師）李衛(wèi)華 主管全科醫(yī)療質控 （科護士長，主管護師）吳鳳玉 主管全科護理質控填表時間：2014年 02月03日 填報人：李衛(wèi)華序號質量與安全管理指標目標完成情況1醫(yī)療核心制度落實率100%100%2院內(nèi)急會診到位時間10分鐘8分鐘3院內(nèi)會診到位時間24小時4小時4急

9、診留觀時間72小時48小時5門診與出院診斷符合率90%98%6三基三嚴技術操作考核合格率100%100%7平均住院日56天58天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常見并發(fā)癥發(fā)生率同比下降2%10入、出院診斷符合率95%98%12住院患者抗菌藥物使用率1%0.5%13抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌藥物使用前微生物標本送檢率30%50%15患者各類知情同意書簽署率100%100%16疑難危重討論達到90%99%17死亡病例討論達到100%100%19甲級病歷率90%95%20出院患者隨訪率90%95%21醫(yī)療安全（不良）事件報告率99%99%22嚴格執(zhí)行

10、首診負責制100%100%23住院患者滿意度85%90%24上級醫(yī)師對診療方案核準率95%100%25出院后住院病歷歸檔時間10天12天核對人：尹雪峰 吳鳳玉填表時間：2014年 03月03日 填報人：李衛(wèi)華序號質量與安全管理指標目標完成情況1醫(yī)療核心制度落實率100%100%2院內(nèi)急會診到位時間10分鐘8分鐘3院內(nèi)會診到位時間24小時4小時4急診留觀時間72小時48小時5門診與出院診斷符合率90%98%6三基三嚴技術操作考核合格率100%100%7平均住院日56天55天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常見并發(fā)癥發(fā)生率同比下降2%10入、出院診斷符合率95%98%12住院患者抗菌

11、藥物使用率1%1.5%13抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌藥物使用前微生物標本送檢率30%50%15患者各類知情同意書簽署率100%100%16疑難危重討論達到90%92%17死亡病例討論達到100%100%19甲級病歷率90%95%20出院患者隨訪率90%95%21醫(yī)療安全（不良）事件報告率99%99%22嚴格執(zhí)行首診負責制100%100%23住院患者滿意度85%90%24上級醫(yī)師對診療方案核準率95%100%25出院后住院病歷歸檔時間10天10天核對人：尹雪峰 吳鳳玉填表時間：2014年 04月03日 填報人：李衛(wèi)華序號質量與安全管理指標目標完成情況1醫(yī)療核心

12、制度落實率100%100%2院內(nèi)急會診到位時間10分鐘8分鐘3院內(nèi)會診到位時間24小時4小時4急診留觀時間72小時48小時5門診與出院診斷符合率90%98%6三基三嚴技術操作考核合格率100%100%7平均住院日56天58天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常見并發(fā)癥發(fā)生率同比下降1%10入、出院診斷符合率95%98%12住院患者抗菌藥物使用率1%1%13抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌藥物使用前微生物標本送檢率30%50%15患者各類知情同意書簽署率100%100%16疑難危重討論達到90%99%17死亡病例討論達到100%100%19甲級病歷率90

13、%95%20出院患者隨訪率90%95%21醫(yī)療安全（不良）事件報告率99%99%22嚴格執(zhí)行首診負責制100%100%23住院患者滿意度85%90%24上級醫(yī)師對診療方案核準率95%100%25出院后住院病歷歸檔時間10天9天核對人：尹雪峰 吳鳳玉填表時間：2014年 05月03日 填報人：李衛(wèi)華序號質量與安全管理指標目標完成情況1醫(yī)療核心制度落實率100%100%2院內(nèi)急會診到位時間10分鐘8分鐘3院內(nèi)會診到位時間24小時4小時4急診留觀時間72小時48小時5門診與出院診斷符合率90%98%6三基三嚴技術操作考核合格率100%100%7平均住院日56天58天8住院超30天患者病情分析率100

14、%100%9常見并發(fā)癥發(fā)生率同比下降2%10入、出院診斷符合率95%98%12住院患者抗菌藥物使用率1%0.5%13抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌藥物使用前微生物標本送檢率30%50%15患者各類知情同意書簽署率100%100%16疑難危重討論達到90%99%17死亡病例討論達到100%100%19甲級病歷率90%95%20出院患者隨訪率90%95%21醫(yī)療安全（不良）事件報告率99%99%22嚴格執(zhí)行首診負責制100%100%23住院患者滿意度85%90%24上級醫(yī)師對診療方案核準率95%100%25出院后住院病歷歸檔時間10天15天核對人：尹雪峰 吳鳳玉填表

15、時間：2014年 06月03日 填報人：李衛(wèi)華序號質量與安全管理指標目標完成情況1醫(yī)療核心制度落實率100%100%2院內(nèi)急會診到位時間10分鐘8分鐘3院內(nèi)會診到位時間24小時4小時4急診留觀時間72小時48小時5門診與出院診斷符合率90%98%6三基三嚴技術操作考核合格率100%100%7平均住院日56天55天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常見并發(fā)癥發(fā)生率同比下降2%10入、出院診斷符合率95%98%12住院患者抗菌藥物使用率1%0.5%13抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌藥物使用前微生物標本送檢率30%50%15患者各類知情同意書簽署率100%

16、100%16疑難危重討論達到90%99%17死亡病例討論達到100%100%19甲級病歷率90%95%20出院患者隨訪率90%95%21醫(yī)療安全（不良）事件報告率99%99%22嚴格執(zhí)行首診負責制100%100%23住院患者滿意度85%90%24上級醫(yī)師對診療方案核準率95%100%25出院后住院病歷歸檔時間10天9天核對人：尹雪峰 吳鳳玉填表時間：2014年 07月03日 填報人：李衛(wèi)華序號質量與安全管理指標目標完成情況1醫(yī)療核心制度落實率100%100%2院內(nèi)急會診到位時間10分鐘5分鐘3院內(nèi)會診到位時間24小時2小時4急診留觀時間72小時48小時5門診與出院診斷符合率90%98%6三基三

17、嚴技術操作考核合格率100%100%7平均住院日56天50天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常見并發(fā)癥發(fā)生率同比下降2%10入、出院診斷符合率95%98%12住院患者抗菌藥物使用率1%0.5%13抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌藥物使用前微生物標本送檢率30%50%15患者各類知情同意書簽署率100%100%16疑難危重討論達到90%99%17死亡病例討論達到100%100%19甲級病歷率90%95%20出院患者隨訪率90%95%21醫(yī)療安全（不良）事件報告率99%99%22嚴格執(zhí)行首診負責制100%100%23住院患者滿意度85%90%24上級醫(yī)師

18、對診療方案核準率95%100%25出院后住院病歷歸檔時間10天10天核對人：尹雪峰 吳鳳玉填表時間：2014年 08月03日 填報人：李衛(wèi)華序號質量與安全管理指標目標完成情況1醫(yī)療核心制度落實率100%100%2院內(nèi)急會診到位時間10分鐘8分鐘3院內(nèi)會診到位時間24小時1小時4急診留觀時間72小時24小時5門診與出院診斷符合率90%98%6三基三嚴技術操作考核合格率100%100%7平均住院日56天58天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常見并發(fā)癥發(fā)生率同比下降2%10入、出院診斷符合率95%98%12住院患者抗菌藥物使用率1%0.5%13抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下4

19、0DDD以下14抗菌藥物使用前微生物標本送檢率30%50%15患者各類知情同意書簽署率100%100%16疑難危重討論達到90%99%17死亡病例討論達到100%100%19甲級病歷率90%95%20出院患者隨訪率90%95%21醫(yī)療安全（不良）事件報告率99%99%22嚴格執(zhí)行首診負責制100%100%23住院患者滿意度85%90%24上級醫(yī)師對診療方案核準率95%100%25出院后住院病歷歸檔時間10天9天核對人：尹雪峰 吳鳳玉填表時間：2014年 09月03日 填報人：李衛(wèi)華序號質量與安全管理指標目標完成情況1醫(yī)療核心制度落實率100%100%2院內(nèi)急會診到位時間10分鐘8分鐘3院內(nèi)會診

20、到位時間24小時4小時4急診留觀時間72小時48小時5門診與出院診斷符合率90%98%6三基三嚴技術操作考核合格率100%100%7平均住院日56天58天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常見并發(fā)癥發(fā)生率同比下降2%10入、出院診斷符合率95%98%12住院患者抗菌藥物使用率1%0.5%13抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌藥物使用前微生物標本送檢率30%50%15患者各類知情同意書簽署率100%100%16疑難危重討論達到90%99%17死亡病例討論達到100%100%19甲級病歷率90%95%20出院患者隨訪率90%95%21醫(yī)療安全（不良）事件報告

21、率99%99%22嚴格執(zhí)行首診負責制100%100%23住院患者滿意度85%90%24上級醫(yī)師對診療方案核準率95%100%25出院后住院病歷歸檔時間10天10天核對人：尹雪峰 吳鳳玉填表時間：2014年10月03日 填報人：李衛(wèi)華序號質量與安全管理指標目標完成情況1醫(yī)療核心制度落實率100%100%2院內(nèi)急會診到位時間10分鐘8分鐘3院內(nèi)會診到位時間24小時4小時4急診留觀時間72小時48小時5門診與出院診斷符合率90%98%6三基三嚴技術操作考核合格率100%100%7平均住院日56天58天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常見并發(fā)癥發(fā)生率同比下降2%10入、出院診斷符合率95

22、%98%12住院患者抗菌藥物使用率1%0.5%13抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌藥物使用前微生物標本送檢率30%50%15患者各類知情同意書簽署率100%100%16疑難危重討論達到90%99%17死亡病例討論達到100%100%19甲級病歷率90%95%20出院患者隨訪率90%95%21醫(yī)療安全（不良）事件報告率99%99%22嚴格執(zhí)行首診負責制100%100%23住院患者滿意度85%90%24上級醫(yī)師對診療方案核準率95%100%25出院后住院病歷歸檔時間10天8天核對人：尹雪峰 吳鳳玉填表時間：2014年 11月03日 填報人：李衛(wèi)華序號質量與安全管理指標

23、目標完成情況1醫(yī)療核心制度落實率100%100%2院內(nèi)急會診到位時間10分鐘8分鐘3院內(nèi)會診到位時間24小時4小時4急診留觀時間72小時48小時5門診與出院診斷符合率90%98%6三基三嚴技術操作考核合格率100%100%7平均住院日56天58天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常見并發(fā)癥發(fā)生率同比下降2%10入、出院診斷符合率95%98%12住院患者抗菌藥物使用率1%0.5%13抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌藥物使用前微生物標本送檢率30%50%15患者各類知情同意書簽署率100%100%16疑難危重討論達到90%99%17死亡病例討論達到100%100%19甲級病歷率90%95%20出院患者隨訪率90%95%21醫(yī)療安全（不良）事件報告率99%99%22嚴格執(zhí)行首診負責制100%100%23住院患者滿意度85%90%24上級醫(yī)師對診療方案核準率95%100%25出院后住院病歷歸檔時間10天12天核對人：尹雪峰 吳鳳玉填表時間：2014年 12月03日 填報人：李衛(wèi)華序號質量與安全管理指標目標完成情況1醫(yī)療核心制度落實率100%100%2院內(nèi)急會診到位時間10分鐘8分鐘3院內(nèi)會診到位時間24小時3小時4急診留觀時間72小時36小時5門診與出院診斷符合率90%98%6三基三嚴技術操作考核合格率100%100%7平均