妊娠期合理用藥.ppt

1、妊娠期與新生兒合理用藥 亳州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科-沈孟榮,一、概 況,隨著優(yōu)生優(yōu)育政策的實(shí)施、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，孕婦與胎兒的死亡率明顯降低。但是，妊娠期間某些疾病必需藥物治療或預(yù)防，勢(shì)必造成對(duì)胎兒的不良影響。 例如，60年代初，因服用沙立度胺（thalidomide，反應(yīng)停）治療妊娠嘔吐而造成800010000名短肢畸形“海豹兒”降生，震驚世界，喚醒了人們對(duì)藥物至畸作用的高度重視，亦改變了“胎盤(pán)是胎兒的天然屏障”的假想。 據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，1971年孕婦用藥率為97%，而我國(guó)孕產(chǎn)婦用藥率高達(dá)85%，所以如何合理用藥并保證母嬰安全至關(guān)重要。,圍產(chǎn)期藥理學(xué)正是研究圍產(chǎn)期內(nèi)藥物與胎兒和新生兒的相互作用及

2、其規(guī)律性。圍產(chǎn)期系指孕婦分娩前后的一段時(shí)間。WHO將其規(guī)定為：從妊娠第28周到產(chǎn)后1周。 妊娠前3個(gè)月是藥物致畸作用的敏感期，凡可能致畸的藥物此時(shí)應(yīng)禁用。從妊娠第14周到胎兒出生后4周，有些藥物如四環(huán)素、氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類、安定和鎮(zhèn)痛藥對(duì)胎兒和新生兒可能發(fā)生不良反應(yīng)，亦應(yīng)禁用或慎用。,二、妊娠期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),1.藥物吸收 采取口服途徑用藥，生物利用度（F）與其吸收有關(guān)，而妊娠期間胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，胃腸平滑肌張力減退，蠕動(dòng)減慢，造成藥物吸收延緩，Tamx（血濃度達(dá)峰時(shí)間）延長(zhǎng)，Camx（峰濃度）偏低。,2藥物分布 表觀分布容積 妊娠期婦女血容量增加3550%，血漿增加多于紅細(xì)胞

3、增加，引起血液稀釋（生理性貧血），心輸出量增加，體液總量平均增加8000ml，Vd增大。所以，一般說(shuō)來(lái)孕婦的血藥濃度低于非妊娠期婦女。 藥物與蛋白結(jié)合 妊娠期白蛋白減少，未與血漿蛋白結(jié)合（游離型）的藥物極易轉(zhuǎn)運(yùn)至各房室，表觀分布容積增大；同時(shí)，在妊娠期許多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素類物質(zhì)占據(jù)，使妊娠期藥物蛋白結(jié)合率進(jìn)一步降低，故游離部分比例增高，藥效增強(qiáng)，如地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥、水楊酸等。,3藥物代謝 妊娠期肝血流量的改變不大，然而肝微粒體酶活性有較大變化。由于此階段受高水平雌激素影響，膽汁淤積，藥物消除變慢，即肝臟消除減慢。 4藥物的排泄 隨著心搏量和腎血流量增加，腎臟負(fù)擔(dān)加重，小球?yàn)V過(guò)

4、率增加50%，肌酐清除率（Clcr）亦增加，特別是主要隨尿排出的藥物（如地高辛）。妊娠后期，仰臥時(shí)腎血流量的減少使腎排出的藥物作用延緩，尤其是合并高血壓者，腎功能受損，藥物排泄進(jìn)一步減少，易在體內(nèi)蓄積致毒副作用。,三、藥物在胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn),在妊娠過(guò)程中：母體胎盤(pán)胎兒形成一個(gè)生物學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的單位。胎盤(pán)對(duì)藥物起重要傳送作用。 1胎盤(pán)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與功能 胎兒與母血不直接流通，由胎盤(pán)絨毛膜板相隔，有轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝和內(nèi)分泌功能，并具有生物膜特性，所以有很多藥物可通過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。藥物在胎盤(pán)的運(yùn)輸部位是血管合體膜（vasculo-syncitical-membrane，VSM），隨妊娠期的延長(zhǎng)，膜厚度減小，

5、到后期僅為妊娠產(chǎn)早期的10%。 有些藥物如巴比妥、阿托品、抗生素、維生素等經(jīng)1-8分鐘即可到達(dá)胎兒體內(nèi)，并可與母體血運(yùn)達(dá)平衡，如：阿托品1mg經(jīng)6min可使胎兒心跳加快。,2胎盤(pán)的運(yùn)輸方式 (1)擴(kuò)散作用 脂溶性高、分子量低于250的中性分子和Na+、K+可通過(guò)胎盤(pán)。 (2)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 如氨基酸、水溶性維生素、鈣、鎂等，此時(shí)胎兒血中的藥物濃度高于母血。 (3)胞飲作用： 藥物通過(guò)合體細(xì)胞吞噬作用進(jìn)入胎體，如蛋白質(zhì)、病毒及抗體等。 (4)通過(guò)膜孔或細(xì)胞裂隙 是少見(jiàn)的轉(zhuǎn)運(yùn)方式。胎盤(pán)小孔與胃腸道及血腦屏障小孔相似。凡分子量小于100的藥物可以通過(guò)。,3影響藥物通過(guò)胎盤(pán)的因素 胎盤(pán)對(duì)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的程度和速度

6、受以下因素影響。 (1)藥物脂溶性 脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤(pán)擴(kuò)散到胎兒血循環(huán)。如安替比林、硫噴妥鈉能很快地以擴(kuò)散形式通過(guò)胎盤(pán)。反之，如非脂溶性藥物通過(guò)胎盤(pán)速度很慢，如肝素等。 (2)藥物分子量大小 小分子藥物比大分子藥物擴(kuò)散速度快。分子量200500的藥物易通過(guò)胎盤(pán)，分子量7001000的如多肽及蛋白質(zhì)等則穿過(guò)較慢。 (3)藥物的解離程度 離子化程度低的藥物經(jīng)胎盤(pán)滲透較快，如Na+、K+、Cl。 (4)與蛋白的結(jié)合力 藥物與蛋白的結(jié)合力與通過(guò)胎盤(pán)的數(shù)量成反比。既藥物與蛋白結(jié)合后分子量越大越不易通過(guò)胎盤(pán)。 (5)胎盤(pán)血流量 胎盤(pán)血流量對(duì)藥物經(jīng)胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯的影響，妊娠期婦女患感染性疾病、合并糖尿

7、病、心臟病，妊娠高血壓等，可破壞胎盤(pán)屏障，使胎盤(pán)的滲透及轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生變化，可使一些原本不易通過(guò)胎盤(pán)屏障的藥物變得易通過(guò)。,四胎兒的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),胎盤(pán)不能作為自然屏障有效保護(hù)胎兒免受藥物的影響，大多數(shù)藥物可經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，有些藥物經(jīng)過(guò)代謝形成有害物質(zhì)使胚胎死亡或畸形。 1胎兒的藥物吸收 藥物經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入胎體內(nèi)，并經(jīng)羊膜進(jìn)入羊水中，而羊水中蛋白質(zhì)的數(shù)量?jī)H為母體蛋白質(zhì)的1/10至1/20，故藥物多以游離形式存在。妊娠12周后，藥物可被胎兒吞飲進(jìn)入胃腸道而吸收到血液循環(huán)，其代謝產(chǎn)物經(jīng)胎尿排出后再次被胎兒吞飲，如此循環(huán)即形成羊水腸道循環(huán)。,2胎兒的藥物分布 血循環(huán)量對(duì)胎兒體內(nèi)的藥物分布有很大影響。由于胎

8、兒的肝、腦等器官血流量豐富，臍靜脈中的藥物約有6080%進(jìn)入肝臟，故肝內(nèi)藥物濃度高。而妊娠中后期，1/32/3臍靜脈血繞過(guò)肝臟，經(jīng)靜脈分流，大大增加了未經(jīng)處理而具有活性的藥物到達(dá)心臟和中樞而產(chǎn)生毒性。 胎兒的血漿蛋白結(jié)合率明顯低于母體，故游離型藥物增加，導(dǎo)致毒性加大。 胎兒不同組織對(duì)藥物的攝取具有選擇性：卵巢、腎上腺、肝臟具有相當(dāng)多的類脂質(zhì)，對(duì)脂溶性藥物親和力大，可更多地吸收如安定、硫噴妥等；而胎兒的腦含較多的水分，腦磷脂相對(duì)較少，對(duì)脂溶性藥物親和力小。 胎兒的血-腦屏障發(fā)育不完善，易造成藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性。,3胎兒的藥物代謝 胎兒藥物代謝的主要器官是肝臟。胎兒肝臟中酶的水平為成人的30

9、-50%，故對(duì)藥物代謝能力較成人低。第一步反應(yīng)過(guò)程從妊娠3個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)（此時(shí)胚胎器官已形成，胎兒肝細(xì)胞已開(kāi)始發(fā)育），故妊娠前3個(gè)月任何藥物都可能對(duì)胎兒產(chǎn)生致畸作用；第二步反應(yīng)是與葡萄糖醛酸結(jié)合形成苷類從尿中排出，但是，胎兒肝藥酶缺乏，對(duì)藥物代謝能力低，所以某些藥物在胎兒體內(nèi)的濃度高于母體，如巴比妥、鎂鹽、維生素B、C等。 此外，胎盤(pán)和腎上腺對(duì)甾體類和多環(huán)碳?xì)浠衔镆灿写x功能。胎兒的腎上腺比成年人相對(duì)大一些，具有高度活性的細(xì)胞色素P450，這種酶是胎兒肝臟中濃度的3倍。,4.胎兒的藥物排泄 妊娠1114周開(kāi)始,胎兒的腎臟雖有排泄功能，但是因腎小球?yàn)V過(guò)率低，藥物及其降解產(chǎn)物排泄緩慢，尤其代謝后形

10、成極性和水溶性大的物質(zhì)較難通過(guò)胎盤(pán)屏障向母體轉(zhuǎn)運(yùn)，而在胎兒體內(nèi)蓄積導(dǎo)致?lián)p害，沙立度胺（thalidomide）悲劇的發(fā)生就是形成的水溶性代謝物在胎體內(nèi)蓄積的結(jié)果。,5胎兒藥物治療學(xué) 近年來(lái)臨床已證實(shí)有效的治療藥物如治療胎兒心律不齊的藥物，又如，對(duì)估計(jì)要早產(chǎn)的孕婦，妊娠期用腎上腺皮質(zhì)類固醇促使胎兒肺提前成熟。 用藥治療時(shí)，應(yīng)選用經(jīng)過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)，但不經(jīng)胎盤(pán)代謝、能保持藥效的藥物，如腎上腺皮質(zhì)類固醇時(shí)宜選地塞米松。,五、妊娠期合理用藥的問(wèn)題,孕婦罹患疾病，可影響子宮內(nèi)的胚胎、胎兒。盡早治療有利于胎盤(pán)及胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。因?yàn)閷?duì)胎兒的胎盤(pán)損傷程度與用藥時(shí)的胎齡密切相關(guān) 。 （一）常用藥物的致畸性 1.妊娠早

11、期用藥 受精卵著床于子宮內(nèi)膜前稱為著床前期，此期雖對(duì)藥物高度敏感，若受藥物損害嚴(yán)重，可致早期流產(chǎn)，如受到部分損害，可有補(bǔ)償作用，不易有后遺作用，如曾短期服用少量藥物則不必?fù)?dān)憂。而受孕后312周（妊娠早期）是胚胎、和各器官處于高度分化、迅速發(fā)育的階段，藥物?？芍履承┫到y(tǒng)和器官畸形，可以說(shuō)妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時(shí)期。,(1)用藥與致畸關(guān)系 畸形主要發(fā)生在器官形成初期即12周內(nèi)，妊娠12個(gè)周后胎兒絕大多數(shù)器官已形成，藥物的致畸敏感性降低，但此時(shí)尚未分化完全的器官（生殖器）仍可受損。神經(jīng)系統(tǒng)在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，藥物對(duì)它的影響一直存在。 除此之外，有些藥物的致畸作用，可能不表現(xiàn)在新生兒

12、期，而是在若干年后才顯示出來(lái)。例如，孕婦因孕期服用乙烯雌酚致女?huà)肷称骰渭搓幍腊?，在青春期表現(xiàn)出來(lái)；孕早期乙醇日用量超過(guò)2g/Kg時(shí)先天性畸形發(fā)生率增加23倍；白消安、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、青霉胺、四環(huán)素、氯霉素、苯妥英鈉、華法林、丙戊酸鈉等被列為孕早期禁用藥。,(2)藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn) 1979年美國(guó)FDA依據(jù)動(dòng)物試驗(yàn)及臨床實(shí)踐對(duì)胎兒不良影響，將藥物分成A,B,C,D,X五類： A類：是最安全的一類，青霉素鈉。 B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胎仔有危害，但臨床資料未能證實(shí)，或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)有致畸作用，但無(wú)臨床驗(yàn)證資料。如紅霉素、磺胺類、地高辛。 C類：僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胎仔有致畸或殺胚胎

13、作用，人類缺乏研究資料。（如慶大霉素，氯霉素） D類：有一定臨床資料表明對(duì)胎兒有危害，但治療孕婦疾病肯定有效、無(wú)替代藥物，效益遠(yuǎn)大于危害（如苯妥英鈉，鏈霉素） X類：證實(shí)對(duì)胎兒有危害，是禁用藥物。,2.中期與晚期用藥問(wèn)題 這一期對(duì)胎兒的致畸可能性減少，但此時(shí)牙齒、神經(jīng)系統(tǒng)及女性生殖器仍在繼續(xù)發(fā)育，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在這些器官（如四環(huán)素）。 3.妊娠期用藥須知 單藥有效則避免聯(lián)合用藥；盡量選用療效肯定的老藥，避用難以斷定對(duì)胎兒影響的新藥；小劑量開(kāi)始，避免大劑量；早期勿用C類及D類藥物。,（二）煙酒與畸形 1.產(chǎn)生畸形的可能性與飲酒量成正比，死亡率高出17%。 酒精可損傷胎兒的循環(huán)系統(tǒng)，造成缺氧，損

14、傷腦組織，其代謝產(chǎn)物乙醛具有致畸性。1978年，美國(guó)一項(xiàng)報(bào)告中指出：孕婦每天飲酒量不可超過(guò)28g，否則會(huì)引起胎兒酒精綜合征（alcohol syndrome）:胎兒面容異常、嗜睡、震顫、肢體畸形，心臟畸形。 2.吸煙： 吸煙母親所產(chǎn)胎兒與不吸煙者相比體重平均降低170g，每天吸煙15支以上者，胎兒體重平均低300g。 吸煙時(shí)，母體釋放兒茶酚胺，引起子宮血管收縮，致胎兒缺氧，且CO、氰化物對(duì)胎盤(pán)有直接損傷。,（三）化學(xué)物質(zhì)致畸 1.有機(jī)物質(zhì)：汽油可致胎兒大腦發(fā)育不全；生芽的土豆致無(wú)腦兒、脊柱裂胎兒。 2.金屬 3.霉菌毒素污染：黃曲霉菌毒素可致肝癌。 4.遺傳因素：如G-6-PD缺乏癥,六、新生

15、兒與藥物,（一）藥物的吸收 1.口服：新生兒胃酸水平低，吸收功能因藥物而不同。如：口服氨芐青霉素新生兒比成人快1倍，但對(duì)苯巴比妥、核黃素、磺胺類則吸收慢。 2.肌注：新生兒臀部小，肌肉量少，吸收不充分。 3.皮膚粘膜?。赫嫫颖?，體表面積與體重之比較成人大，因此皮膚吸收較快，特別是發(fā)炎或燙傷的皮膚。如：新霉素治療燙傷，可致聽(tīng)力減退。 4.靜脈注射：透皮靜脈吸收最好，但應(yīng)控制速度。,（二）藥物分布 1.膜的通透性：新生兒血-腦屏障通透性強(qiáng)，故腦脊液血藥濃度比成人高。 2.蛋白結(jié)合率低，使游離藥物濃度升高，易導(dǎo)致中毒。如：苯妥英鈉在新生兒中游離占11%，而成人占7%。 3.較高的細(xì)胞外液：新生兒體

16、內(nèi)水分占80%（成人占60%）；新生兒細(xì)胞外液占40%（成人20%）。故：新生兒細(xì)胞外液中藥物濃度低，不易進(jìn)入靶細(xì)胞。,（三）藥物代謝和排泄 1.肝臟微粒體酶發(fā)育不完全，故藥物代謝慢，游離型濃度高。如：給新生兒氯霉素100mg/d，可致Gray-syndrome（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏）：呼吸、進(jìn)食困難、腹脹、肌肉松弛，體重減輕，體溫低、灰色紫紺，24-48小時(shí)內(nèi)即可死亡。 2.腎小球?yàn)V過(guò)率低，腎小管重吸收功能低，對(duì)酸堿平衡調(diào)節(jié)功能較差。,七、藥物從乳汁中排泄,（一）乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制被動(dòng)擴(kuò)散 與藥物分子量大小、脂溶性、解離度、血漿和乳汁中濃度梯度以及乳腺血流量和乳汁中脂肪含量等因素有關(guān)。 （二）轉(zhuǎn)運(yùn)

17、到乳汁的藥物對(duì)嬰兒的影響 1.從母體血液排入乳汁中的藥量小于嬰兒當(dāng)天的治療量，故一般無(wú)影響。 2.乳汁中藥物基本與母體藥物濃度一致，排藥量一般為母親用藥量的1%，一般對(duì)嬰兒無(wú)太大影響，但與嬰兒飲奶量和藥物酸堿性有關(guān)：乳汁pH=7，堿性藥物易轉(zhuǎn)運(yùn)到乳汁，使其濃度高于母體幾倍，如嗎啡，故要注意成癮性藥物。,從乳汁中排泄足以影響嬰兒的藥物： 成癮性鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡。 硫氧嘧啶類抗甲狀腺藥及放射性碘，可致嬰兒甲低。 抗凝血藥苯茚二酮因蛋白結(jié)合率低，故易進(jìn)入乳汁，引起嬰兒嚴(yán)重的皮下出血，而肝素、華法林不易進(jìn)入乳汁，故不屬于禁用之列。 抗生素：易引起嬰兒過(guò)敏及耐藥性。 母體缺乏VitB1時(shí)，乳汁對(duì)于嬰兒是有

18、毒的，可致嬰兒呼吸中有丙酮酸的氣味，因?yàn)槿狈itB1，碳水化合物氧化不完全，中間產(chǎn)物堆積。 VitB1（硫胺素）在肝臟中與磷酸形成TPP（硫胺素焦磷酸酯），它是-酮酸氧化脫羧酶的輔酶。,八、新生兒用藥的特有反應(yīng),如上述新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程與大齡兒或大人有很大差別，用藥后可產(chǎn)生某些新生兒特有的反應(yīng)。常見(jiàn)的有如下： （一）對(duì)藥物有超敏反應(yīng) 新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未健全，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物敏感，用嗎啡可引起呼吸抑制；常規(guī)量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒。 對(duì)酸、堿和水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力差，過(guò)量的水楊酸鹽可致酸中毒，應(yīng)用氯丙嗪易誘發(fā)麻痹性腸梗阻，使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間長(zhǎng)即可誘發(fā)胰腺炎。,（二）藥物所致新生兒

19、溶血、黃疽和核黃疽 胎兒出生后23d出現(xiàn)生理性黃疽，大約2周自然消退。新生兒應(yīng)用某些藥物可使血中游離膽紅素升高，加重黃疸，甚或誘發(fā)膽紅素腦病或核黃疽。 1.易引起新生兒溶血或黃疸的藥物 見(jiàn)表8。 藥物引起黃疽或溶血的途徑可能有如下幾個(gè)方面： (1)溶血：紅細(xì)胞6磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏的新生兒發(fā)生溶血的機(jī)率高。此類新生兒應(yīng)用水溶性維生素K、磺胺類、萘啶酸、呋喃唑酮和噻嗪類利尿藥后，因還原型輔酶缺乏，致紅細(xì)胞還原型谷胱甘肽水平低，因而紅細(xì)胞膜和血紅蛋白的硫基及含硫基的酶受上述藥物的氧化性損害所致。而新生兒維生素E缺乏也可使用維生素K制劑、磺胺類藥物后易導(dǎo)致溶血性貧血，而加重黃疽。,(2)影響肝細(xì)胞處

20、理膽紅素的能力： 膽紅素代謝過(guò)程中肝細(xì)胞膜上特異受體能攝取未結(jié)合膽紅素，并由載體蛋白將其轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)網(wǎng)質(zhì)，在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化下與葡萄糖醛酸結(jié)合成結(jié)合型膽紅素。利福平競(jìng)爭(zhēng)肝細(xì)胞膜特異受體，新生霉素有抑制葡萄糠醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用，兩者均可使游離膽紅素增高。 (3)增加膽紅素自腸道再吸收： 應(yīng)用減少腸蠕動(dòng)的藥物或殺滅腸道菌群的藥物，一方面使膽紅素在腸內(nèi)吸收量增多，另一方面使膽紅素不能正常地被正常菌群還原為尿膽原，結(jié)合膽紅素又被-葡萄糖醛酸酶水解，再吸收人血。另外肝功能損害用依托紅霉素）可引起處理膽紅素能力下降。這些均可造成血清膽紅素水平上升。,2.膽紅素腦病發(fā)病機(jī)理 迄今對(duì)其發(fā)病機(jī)制未闡明，但是多數(shù)研

21、究提示血清游離膽紅素升高或血腦屏障通透性降低與發(fā)病有關(guān)。因而能影響這兩個(gè)因素的藥物，有可能促使膽紅素腦病的發(fā)生。如頭孢美唑、頭孢曲松鈉和頭孢哌酮鈉等藥物在體內(nèi)竟?fàn)幇椎鞍捉Y(jié)合位點(diǎn)，可致血清游離膽紅素增高；又如靜脈滴注脂肪制劑，體內(nèi)游離脂肪酸增多，而游離脂肪酸也有競(jìng)爭(zhēng)白蛋自位點(diǎn)的能力，故對(duì)上述藥物在新生兒時(shí)期要慎用，最好選用無(wú)競(jìng)爭(zhēng)力的藥物，如頭孢唑林、頭抱噻肟、頭孢唑肟以及頭孢他啶等較為安全；既往在試驗(yàn)動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)有不少藥物具有和膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白的作用，但在臨床用藥的資料表明較肯定在體內(nèi)有競(jìng)爭(zhēng)能力的藥并不多。 近年研究說(shuō)明羧芐西林、異惡唑西林、哌拉西林鈉、萘夫西林等也無(wú)與膽紅素竟?fàn)幇椎鞍椎哪芰?。Br

22、odcrson曾提出氨芐西林快速推注可產(chǎn)生與白蛋白結(jié)合位點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)性?shī)Z位作用，但有的學(xué)者不同意這一觀點(diǎn)。,此外快速滴注高滲葡萄糖或碳酸氫鈉可使患者血漿滲透壓達(dá)到或超過(guò)345mmolL，而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明此數(shù)值的血漿滲透壓可致膽紅素沉積于腦組織誘發(fā)膽紅素腦病。因此，臨床用藥常以5葡萄糖作為稀釋液。 某些藥物孕婦用后可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)人胎兒體內(nèi)產(chǎn)生不同影響。有文章報(bào)道分娩時(shí)孕婦用地西伴，其娩出的新生兒膽紅素水平超過(guò) 205.2mol/L者達(dá)20，機(jī)理不清楚。硬膜外麻醉注射丁呱卡因者其娩出的新生兒膽紅素水平高，可能與該藥使紅細(xì)胞變形性低下，紅細(xì)胞膜破壞有關(guān)。 孕婦應(yīng)用頭孢噻啶、頭孢噻吩鈉、氨芐西林、異煙肼、利福平

23、、苯妥英鈉等具有引起免疫性溶血的藥物，并產(chǎn)生IgG抗體，該抗體可經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)人胎體內(nèi)使胎兒紅細(xì)胞致敏，出生后新生兒，如也用相同藥物則可能發(fā)生藥物免疫性溶血，使黃疽加深加重。,3.新生兒黃疸的藥物治療 (1)酶誘導(dǎo)劑：因新生兒肝微粒酶僅為成人的1一2，故未結(jié)合的膽紅素不能有效地與葡萄糖醛酸結(jié)合，而致高膽紅素血癥。酶誘導(dǎo)劑可誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體，增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的合成，使未結(jié)合的膽紅素與葡萄糖醛酸的結(jié)合力增加。肝清除膽紅素的能力提高，其結(jié)果是血清游離膽紅素水平下降，一般須用藥23d才開(kāi)始顯效。常用藥物為苯巴比妥和尼可剎米，單獨(dú)應(yīng)用苯巴比妥療效比單用尼可剎米好，兩藥聯(lián)合應(yīng)用可提高效果。 苯巴比妥還可增加

24、肝細(xì)胞內(nèi)蛋白含量，使肝細(xì)胞膜的通透性提高，從而增加肝細(xì)胞膜攝取未結(jié)合膽紅素的能力。,(2)抑制溶血過(guò)程 常用的藥物為潑尼松或氫化可的松，但有人認(rèn)為無(wú)效。用量如下：潑尼松25mg/次，23次d；氫化可的松1020mgd，靜滴。 (3)減少膽紅素形成 近年發(fā)現(xiàn)錫原葉琳與膽紅素結(jié)構(gòu)相似，能抑制微粒體血紅素加氧酶，降低血清膽紅素水平，用于新生兒ABO溶血也有效。用量如下：錫原卟啉 0.5molkg(相當(dāng)于0.25ml/kg)一般用 1次。-球蛋白 lg/kg，68h內(nèi)靜脈滴注。 為減少游離的未結(jié)合膽紅素，還可輸注白蛋白。據(jù)研究imp的白蛋白可與10吧膽紅素聯(lián)結(jié)，因而用白蛋白可減輕游離未結(jié)合膽紅素對(duì)腦細(xì)胞損傷，預(yù)防核黃疽發(fā)生，但有的白蛋白制劑含防腐劑，而防腐劑本身就可能具奪位作用伯苯甲酸鈉人近來(lái)生產(chǎn)的白蛋白制劑中有不含防腐劑者，則無(wú)此弊病。用量：白蛋白1g/kg加1020ml葡萄糖滴注，心衰者禁用，如無(wú)白蛋白可用血漿25ml/次滴注，l2次d。,（三）高鐵血紅蛋白癥 新生兒對(duì)導(dǎo)致高鐵血紅蛋白癥的藥物極敏感，其主