醫(yī)院醫(yī)療風險管理方案

1、醫(yī)療風險管理方案醫(yī)療風險指衛(wèi)生技術人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務過程中，可能會導致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致的不安全事件的風險。因其存在不確定性且與醫(yī)療質(zhì)量有密切聯(lián)系，故醫(yī)院制定本制度以最大限度規(guī)避風險，構建和諧醫(yī)患關系。一、醫(yī)療管理方面1、因醫(yī)院內(nèi)部對各專業(yè)的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關專業(yè)疾病收治范圍進行專業(yè)準入規(guī)范，各臨床科室均須嚴格按照收治范圍診療患者。2、對科室手術級別和人員資質(zhì)進行規(guī)范，并由醫(yī)

2、院統(tǒng)一按照規(guī)劃分配名額，各臨床科室要嚴格執(zhí)行手術分級制度，并落實手術準入制度。特別在ICU、門急診等關鍵科室的人力和設備配置也要按照醫(yī)院部署開展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷3、醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護理流程，制定各項診療操作規(guī)范，強化環(huán)節(jié)控制。4、保障醫(yī)療信息通暢，強化問題逐級上報機制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報現(xiàn)象，加強不良事件防范力度，規(guī)避同一問題重犯的風險。二、醫(yī)務人員能力和道德培養(yǎng)醫(yī)務人員是醫(yī)療活動的主體，是降低醫(yī)療風險的基本要素，提高醫(yī)務人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范的醫(yī)療行為以及強化全員參與意識，對于降低醫(yī)療風險和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義。醫(yī)院要定期組織醫(yī)務人員業(yè)務培訓和醫(yī)德教育，通過分析

3、討論，批評教育和學習培訓，以及必要的按章處罰來提高全院職工風險防范和持續(xù)質(zhì)量改進的意識和能力。三、設施問題1、搶救設備 必需定期檢查、維護并務必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態(tài)。一旦搶救病人過程中設備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機、麻醉機、喉鏡、吸痰器等等，容易導致嚴重后果。對于電源插座之類都應列入定期檢查和維護項目之中。2、實驗設備故障導致檢查報告有誤。錯誤報告可能會引導臨床醫(yī)師判斷失誤。四、醫(yī)療風險防范管理的監(jiān)控程序深刻地認識那些可能影響組織目標實現(xiàn)的醫(yī)療風險以及現(xiàn)有醫(yī)療風險控制措施的充分性和有效性，為確定最合適的醫(yī)療風險應對方法奠定基礎。醫(yī)療風險評估的結(jié)果可作為組織決策過程的輸入。1、醫(yī)療風

4、險識別醫(yī)療風險識別是發(fā)現(xiàn)、認可并記錄醫(yī)療風險的過程。目的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目標得以實現(xiàn)的事件或情況。一旦醫(yī)療風險得以識別，組織應對現(xiàn)有的控制措施（人員、過程和系統(tǒng)等）進行識別。醫(yī)療風險識別過程包括識別那些可能對目標產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風險源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應被納入醫(yī)療風險識別的過程中。2、 醫(yī)療風險分析醫(yī)療風險分析是確定醫(yī)療風險是否需要處理以及最適當?shù)奶幚聿呗院头椒?。醫(yī)療風險分析要考慮導致醫(yī)療風險的原因和醫(yī)療風險源、醫(yī)療風險后果及其發(fā)生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的醫(yī)療風險控制措施及其有效性。然后結(jié)合醫(yī)療風險發(fā)生的可能性及后果來確定醫(yī)

5、療風險水平。一個醫(yī)療風險事件可能產(chǎn)生多個后果，從而可能影響多重目標。醫(yī)療風險分析通常涉及對醫(yī)療風險事件潛在后果及相關概率的估計，以便確定醫(yī)療風險等級。3、后果分析后果分析可確定醫(yī)療風險影響的性質(zhì)和類型。某個事件可能會產(chǎn)生一系列不同嚴重程度的影響，也可能影響到一系列目標和不同利益相關者。在明確環(huán)境信息時，就應當確定所需要分析的后果的類型和受影響的利益相關者。后果分析可以有包括從結(jié)果的簡單描述到制定詳細的數(shù)量模型等多種形式。應包括：考慮現(xiàn)有的后果控制措施，并關注可能影響后果的相關因素；將醫(yī)療風險后果與最初目標聯(lián)系起來；對馬上出現(xiàn)的后果和那些經(jīng)過一段時間后可能出現(xiàn)的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次

6、要后果，例如那些影響附屬系統(tǒng)、活動、設備或組織的次要后果。4、不確定性及敏感性因素在醫(yī)療風險分析過程中經(jīng)常會涉及到相當多的不確定性因素。認識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫(yī)療風險分析結(jié)果是必要的。應盡可能充分闡述醫(yī)療風險分析的完整性及準確度。如有可能，應識別不確定性因素的起因。敏感的參數(shù)及其敏感度應予以說明。五、醫(yī)療風險發(fā)生后監(jiān)控和管理流程1、首先確認發(fā)生的事實;2、重點發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞;3、投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓;4、修訂完善醫(yī)療缺陷防范管理條例并堅持落實規(guī)范和標準;5、制定質(zhì)量檢查標準項目并選項檢查。管理人員的工作職責是設計管理程序、監(jiān)測

7、管理過程、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進。六、監(jiān)督和檢查作為醫(yī)療風險管理過程的組成部分，應定期對醫(yī)療風險與控制進行監(jiān)督和檢查，以確認醫(yī)療風險評估的結(jié)果符合實際經(jīng)驗，醫(yī)療風險評估技術被正確使用，醫(yī)療風險應對有效。三、醫(yī)療風險預警標準（以下情況應當預警）1、危重病人搶救及高風險病人。2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風險的。3、輸液、藥物使用異常反應的。4、界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的。5、對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風險的。6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復雜，有可能發(fā)生嚴

8、重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的。7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的。9、對一次性用品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。11、對患方認為服務態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。四、醫(yī)療風險識別方法（一）醫(yī)療風險分類1、管理風險診療銜接管理制度不完善。如病人并發(fā)癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專

9、家停診未通知門診掛號室對外公示等。執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。開展新技術（項目）風險。2、診療風險診療風險表現(xiàn)在如下幾個方面:錯誤診斷延誤診斷遺漏診斷顛倒主次診斷以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3、檢查治療風險 選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）并發(fā)癥。輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）過敏反應。（過敏性休克、喉頭水腫等）濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）4、 醫(yī)護人員自身風險超常門診量。三

10、級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務工作缺乏上級醫(yī)生把關。助理醫(yī)師或未經(jīng)授權醫(yī)師承擔診療活動。知識更新。門診醫(yī)護人員一人一個椅位工作點，不能及時參加院內(nèi)業(yè)務學習、醫(yī)學繼續(xù)教育不落實，知識老化。人身安全保障。有的病人、家屬、陪護及患者者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。（二）規(guī)避風險的措施1、增強風險意識，立足防范為主崗位培訓及安全教育。所有醫(yī)務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。落實醫(yī)患溝通制度。強調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。會診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室聯(lián)系會診，凡住

11、院患者有疑問需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)政科上報。醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡特殊治療均需簽署知情同意書。2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風險點風險監(jiān)控組織完整。由各科主任、護士長、醫(yī)生、護士組成質(zhì)量與安全管理小組。堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、輸液、過敏試驗。及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應用醫(yī)院管理部門考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補監(jiān)控人力不足。五、醫(yī)療風險預警程序?qū)τ诳赡馨l(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內(nèi)醫(yī)療風險管理人員、科主任預先收

12、集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內(nèi)醫(yī)療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）備案，必要時報院長。對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）。六、醫(yī)療風險預警響應對于可能發(fā)生的風險，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會分析，確定可能發(fā)生風險的程度，并適時發(fā)生預警信號。七、醫(yī)療風險預警處理對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。對可能發(fā)生難以控制

13、的醫(yī)療風險，由醫(yī)務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。一、目的 為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，加強預警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全，制定本預警機制。 二、范圍 醫(yī)療技術風險是指醫(yī)療服務過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預警監(jiān)控范圍。 三、原則 醫(yī)療技術安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人，從而確保醫(yī)療安全的目

14、的。 四、要求 醫(yī)院領導、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術人員，按職責和分工，各司其職，各負其責，做好預警工作。 五、技術風險預警分級 根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將技術風險預警分為三級。 （一）一級預警項目 指違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。 1 、違反工作紀律 （1）上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作； （2）為患者進行診療服務過程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機； （3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則，不負責任地透露或散布有關患者的情況； （4）不負責任地任意解釋醫(yī)院

15、規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務人員的工作，造成患方誤會或不滿； （5）診療工作中違反醫(yī)療保險有關規(guī)定； （6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。 2 、違反診療規(guī)范 （1）違反首診負責制有關規(guī)定； （2）危重患者來診后，未在 3分鐘內(nèi)開始搶救； （3）門急診醫(yī)師對3次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫(yī)師復診； （4）門診、急診或住院醫(yī)師會診時，未在規(guī)定時限內(nèi)到達，或未診查者只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”； （5）門急醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”； （6）病房醫(yī)師不查病人即開寫醫(yī)囑； （7）三級醫(yī)師查房不及時、不認真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范、不及時； （8）住院患者病情惡化處

16、理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導； （9）疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間或院外會診； （10）對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護理人員從而導致執(zhí)行延遲；（11）對危重患者未進行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄； （12）臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病未按要求進行報告，出現(xiàn)遲報、漏報；（13）麻醉醫(yī)師對手術患者術前未查房，或術后 24小時內(nèi)未隨訪； （14）手術科室對重大手術未按手術分級管理權限履行報批手續(xù)； （15）手術醫(yī)師在手術后未及時診查患者，患者手術后 3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房； （16）錯發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；（17）因醫(yī)方對擇期手術準備不足，延誤手術進行；未按醫(yī)院要

17、求上午8 時整時開展手術；（18）供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果； （19）護理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑； （20）錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗； （21）違反處方管理規(guī)定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后果； （22）發(fā)生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報； （23）患者轉(zhuǎn)科治療過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。 3 、醫(yī)療保障缺陷 （1）搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符； （2）設備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用； （3）醫(yī)技科室

18、對儀器設備疏于維護，違規(guī)操作，導致結(jié)果失真； （4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位； （5）遺失檢查檢驗標本； （6）特殊標本、病理標本保存時間不符合上級規(guī)定； （7）檢查檢驗結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽性結(jié)果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時重查； （8）藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風險； （9）調(diào)配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明； （10）調(diào)配中草藥不使用計量器具； （11）營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達不到規(guī)定要求； （12）劃價收費錯誤，導致患方投訴； （13）計算機網(wǎng)絡疏于維修和管理，導致運行障礙

19、，影響正常作。 4 、診療記錄缺陷 （1）門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷； （2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史； （3）未在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病稱記錄及規(guī)定應當記錄的其他資料； （4）對轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄； （5）對意外死亡病例，未及時報告醫(yī)務科或總值班； （6）大中型手術未按手術分級管理規(guī)定進行術前討論并完成討論記錄； （7）未認真履行知情同意手續(xù)，并及時、規(guī)范、嚴密地簽訂知情同意文書； （8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患； （9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權限出具醫(yī)學證明； （1

20、0）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權簽名或未進行審簽； （11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料； （12）診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復制。 （二）二級預警項目 1、因發(fā)生一級風險預警引起患方投訴； 2、一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上風險預警； 3、由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于 3000元人民幣。 （三）三級預警項目 1、一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風險預警； 2、由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過3000元人民幣； 3、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責任者過失嚴重，情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院聲譽； 4、發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。 六、醫(yī)療技術風險預