胸部影像學入門

1、,胸部影像學入門,因肺野與縱隔密度差異大，不可能在一幀圖象上同時清晰顯示這兩部分的結構，因此胸部CT需兩種不同的窗位 一為肺窗，窗位為-700-400HU，窗寬為10001500HU，適合于觀察肺部 另一為縱隔窗，窗位是3060HU，窗寬是300500HU，適用于觀察縱隔,正常CT表現(xiàn),胸部有很好的自然對比，X線檢查是首選的方法 CT也是重要的檢查方法，它密度分辨率高，對小病變的發(fā)現(xiàn)、顯示病變的細節(jié)優(yōu)于胸片 增強掃描有利于血管病變的診斷、肺栓塞、區(qū)別肺門增大的原因及縱隔病變與心臟大血管的關系 HRCT掃描對彌漫性肺間質(zhì)病變及支氣管擴張有突出效果 三維重建還可獲得支氣管內(nèi)鏡類似的效果,MRI對縱

2、隔腫瘤的定位、定性價值較大，根據(jù)流空效應有利于了解腫瘤與心臟大血管的關系 介入放射 支氣管動脈栓塞和灌注術對控制肺部大出血、治療腫瘤有重要作用 CT引導下穿剌活檢術,胸部 C T,肺 窗,主動脈窗層面,右上葉支氣管層面,中間支氣管層面,中葉支氣管層面,下肺靜脈層面,縱 隔,分區(qū) 主動脈為界: 主動脈弓上區(qū)和主動脈下區(qū) 心臟大血管前與胸骨之間為前縱隔 心臟大血管所在的部位為中縱隔 食道前緣以后為后縱隔,縱隔淋巴結 前縱隔淋巴結 前胸壁淋巴結：沿內(nèi)乳動脈分布 血管前淋巴結：兩側大血管前方 中縱隔淋巴結 氣管旁淋巴結 氣管支氣管淋巴結：位于氣管與支氣管外側夾角處，其中奇靜脈旁淋巴結尤為重要 支氣管肺

3、淋巴結，又稱肺門淋巴結 隆突下淋巴結 后縱隔淋巴結 沿食道、降主動脈分布 后肋間淋巴結,正常縱隔CT圖象,胸腔入口層面 相當于胸骨切跡水平，包括兩肺尖及上縱隔，氣管居中線，在胸椎前方，氣管左后方為食管斷面。氣管兩旁偏前可見雙側頸總動脈，其外方是兩側頭臂靜脈，外后方為兩側鎖骨下動脈。左鎖骨下動脈前方可見椎動脈。右鎖骨下動脈后方可見肋間最上靜脈,胸骨柄層面 相當于主動脈弓水平。氣管前方較粗的血管斷面是無名動脈，氣管左側為左頸總動脈，其左后方為左鎖骨下動脈。無名動脈與左頸總動脈的前外方分別是右側和左側頭臂靜脈。右頭臂靜脈呈圓形斷面，左頭臂靜脈可在無名動脈的前方呈水平走向,主動脈弓層面 主動脈弓自氣管

4、前方沿氣管左壁斜向左后方走行 ,氣管右前方，主動脈的右側為上腔靜脈。氣管左后方，主動脈弓右側為食道,主動脈窗層面 升主動脈在氣管的右前方，其右側為上腔靜脈，上腔靜脈后方有時可見自胸椎前彎向前方走行的奇靜脈弓。氣管左側為主動脈窗內(nèi)的脂肪組織，正常時可見數(shù)個淋巴管。胸椎左前方為降主動脈，其右側為食道,氣管分叉層面 在這一層面可見隆突與左右主支氣管，肺動脈干位于左主支氣管的左前方，兩側肺動脈呈人字形分叉。左肺動脈向左后方斜行，位于左主支氣管的前外方。右側肺動脈向右后方走行，介于升主動脈與右主支氣管之間,左心房層面 胸椎左前方降主動脈，其前方偏右為左心房，左心房前方偏右為升主動脈根部，其右側為右心房，

5、左前方為右心室及流出道,肺野和肺門,肺野 肺血管走向，由粗漸細，斷面呈圓形或橢圓形。由于仰臥位掃描肺血的墜積效應，兩肺后下部血管紋理較粗，勿誤為異常,正常肺門主要為支氣管、肺動脈和肺靜脈的軸位圖象 肺葉肺段支氣管與肺門血管，特別肺動脈的相對關系、伴行關系及管徑大小較為恒定。肺動脈與伴行的支氣管之管徑相近 右肺門處之肺動脈分支從上而下先于支氣管內(nèi)側，再于前方，再于外側 左肺門之肺動脈，先內(nèi)再后再外 兩肺門處之肺靜脈均為先外，再前，再內(nèi),肺葉和肺段,葉間裂處正是相鄰肺葉邊緣部分，血管、支氣管等結構不能顯示，而表現(xiàn)為透明帶。HRCT可清晰顯示為線狀影 根據(jù)葉間裂的走向進行肺葉定位 肺段之間無界限，只

6、能根本肺段支氣管及血管的走向定位,肺 小 葉,肺小葉在常規(guī)CT不能顯示，HRCT可以顯示。HRCT分辨率的限度為0.20.3mm，小葉中央支氣管壁厚小于0.2mm，故在肺外圍看不到小葉中心細支氣氣管，但伴行的肺動脈斷面直徑大于0.3mm，表現(xiàn)為位于小葉中心的逗點狀或人字形陰影，并在距胸膜1cm以內(nèi)看到。小葉間隔正常時，只能在肺的某此部位如近膈肌處、近前外側胸壁處及肺尖處，看到不完整的小葉間隔。肺泡壁的厚度僅為0.020.03mm，HRCT不能看到，故小葉實質(zhì)表現(xiàn)為無結構的低密度區(qū),1-16：正常胸部斷層， 從胸鎖關節(jié)至心底層面， 間隔3-10mm，以肺窗顯 示；螺旋掃描；部分薄 層高分辨率重建

7、 T：氣管 E：食管 S1：上葉尖段,圖1-胸鎖關節(jié)層面,圖2：主動脈弓層面,ARCH :主動脈弓 S2：上葉后段 S1+2：左上葉尖后段,Az：奇靜脈弓 B1：上葉尖段支氣管 S3：上葉前段,圖3-主肺動脈窗層面,圖4-奇靜脈弓層面,S6：下葉背段,圖5-近隆突層面,B1+2：左上葉尖后段支氣管 B3：上葉前段支氣管,圖6-隆突層面,B2：上葉后段支氣管 C：隆突 RMB/LMB：右/左主支氣管 RULB：右上葉支氣管,圖7-隆突下1cm層面,Bi：中間支氣管,圖8-隆突下1cm層面,LUMB：左上葉支氣管,圖9-隆突下2cm層面,V3：上葉前段靜脈的段間支,圖10-隆突下2cm層面,S4：

8、右中葉外段/左舌上段,圖11-隆突下3cm層面,B4：右中葉外側段/左舌上段 支氣管,圖12-隆突下3cm層面,B6：下葉背段支氣管,圖13-隆突下3cm層面,圖14-近心底層面,B5：右中葉內(nèi)側段/左舌下段 支氣管 BS：基底干支氣管 MLB：中葉支氣管 S5：右中葉內(nèi)側段/左舌下段,圖15-近心底層面,B7+8：下葉前內(nèi)段支氣管,圖16-近心底層面,B7：下葉內(nèi)段支氣管 B8：下葉前段支氣管 B9：下葉外段支氣管 B10：下葉后段支氣管,胸部病變的基本CT表現(xiàn),阻塞性肺不張 體積縮小，密度增高，邊緣清楚，增強效應明顯，周圍有代償性改變 右上葉不張 左上葉不張 右中葉不張 兩下葉不張,肺實變

9、 因各種原因可形成肺不同范圍的實變。常見支氣管充氣征。密度較低時呈毛玻璃改變,肺氣腫和肺過度充氣 小葉中央型肺氣腫 為小葉中央部分呼吸細支氣管及其壁上肺泡擴張，其它上葉周邊部肺泡無擴張。早期多見于肺上部 全小葉肺氣腫 間隔旁型肺氣腫 疤痕旁肺氣腫,肺氣腫和肺過度充氣 小葉中央型肺氣腫 全小葉肺氣腫 病變累及整個小葉，在兩肺形成較大范圍無壁低密度區(qū)，好發(fā)生在兩中下肺，常合并肺大泡形成 間隔旁型肺氣腫 疤痕旁肺氣腫,肺氣腫和肺過度充氣 小葉中央型肺氣腫 全小葉肺氣腫 間隔旁型肺氣腫 病變累及小葉邊緣部分，多于胸膜下，沿胸膜、葉間裂、縱隔旁分布。表現(xiàn)為胸膜下小氣泡，常并有胸膜下大泡形成 疤痕旁肺氣腫

10、,肺氣腫和肺過度充氣 小葉中央型肺氣腫 全小葉肺氣腫 間隔旁型肺氣腫 疤痕旁肺氣腫 疤痕收縮常引起周圍肺局限性氣腫改變,肺腫塊 CT在這方面的優(yōu)勢 能發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的病變，如脊椎旁，膈后，心后等 更確切觀察腫塊內(nèi)變化，如壞死，鈣化，含有脂肪等 HRCT能顯示瘤體內(nèi)及邊緣的細微變化及與周圍肺組織的關系 增強掃描可觀察腫塊增強情況，以便于其鑒別診斷,良性腫塊的特點 多為圓形或橢圓形，邊緣銳利，密度均勻 大多直徑小于3cm 結核球可有鈣化，錯構瘤鈣化呈爆米花樣，并有脂肪 周圍有衛(wèi)星灶，近胸膜處有胸膜粘連,惡性腫塊的特點： 腫塊有分葉 有放射狀，短而細的毛刺 胸膜凹陷 近肺門側肺紋理聚攏，紊亂 腫塊邊緣

11、之支氣管呈截斷，變窄，管壁增厚 腫塊內(nèi)可見12mm的小泡征及支氣管充氣征，常見于腺癌 向周圍浸潤，可累及胸壁、肋骨、縱隔，并可發(fā)現(xiàn)肺門及縱隔淋巴管增大 可形成空洞，特點為厚壁、偏心、內(nèi)緣不規(guī)則，有瘤結節(jié),空洞與空腔 能顯示X線不能看到的空洞，觀察時要注意到空洞和空腔的數(shù)目、部位、洞壁的厚度、洞壁的內(nèi)緣和外緣的形態(tài)、洞內(nèi)容和周圍的情況,肺間質(zhì)病變 肺間質(zhì)病可以發(fā)生于多種疾病如慢性間質(zhì)性質(zhì)、特發(fā)性間質(zhì)纖維化、結節(jié)病、癌性淋巴管炎、結締組織病（紅斑性狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、硬皮病、皮肌炎）、塵肺（矽肺、煤矽肺、石棉肺）、組織細胞病、淋巴管肌瘤病等,HRCT反映肺間質(zhì)病變病理改變的征象 界面征：間質(zhì)增厚

12、，與周圍肺組織對比的界面出現(xiàn)不同的表現(xiàn)，稱為界面征。如為液體則邊緣光滑；如為腫瘤或肉芽腫則可表現(xiàn)為結節(jié)狀界面 小葉間隔及小葉中心結構增厚 胸膜下線：位于胸膜下1cm以內(nèi)，呈25cm長纖細弧形線影。由增厚小葉間隔相連而成 長疤痕線：走行不定?？刹⒂蟹谓Y構扭曲,HRCT反映肺間質(zhì)病變病理改變的征象 蜂窩樣改變：為610mm大小，壁厚約0.81mm多發(fā)性腔，多分布于胸膜下34cm范圍內(nèi)或近葉間胸膜處。病理上為折疊破壞的肺泡壁及氣道壁，為纖維化后期改變 結節(jié)影：間質(zhì)結節(jié)位于支氣管血管束、小葉間隔、胸膜下及葉間裂處；實質(zhì)性結節(jié)位于小葉實質(zhì)內(nèi)，邊緣較模糊。結節(jié)可以是肉芽組織、腫瘤、纖維組織或腺泡性炎癥 肺

13、結構扭曲變形及牽拉性支氣管擴張 磨玻璃樣改變：代表活動性肺泡炎，肺泡腔內(nèi)有少量滲液，肺泡壁腫脹，肺泡壁增厚。表現(xiàn)為片狀略高密度影，其中仍可見肺紋理，如毛玻璃樣,胸膜病變 可顯示胸膜病變掩蔽下肺的病變。根據(jù)密度可區(qū)分滲液為液性、實性或乳糜性。對胸膜病變顯示也十分清晰，可發(fā)現(xiàn)胸膜增厚，鈣化，腫塊，并可發(fā)現(xiàn)病變有無累及胸壁,謝謝！,常見病影像學診斷,支氣管擴張,病理 支氣管壁破壞 支氣管內(nèi)壓增加 周圍組織牽拉（疤痕、肺不張等）,X線表現(xiàn) 無異常發(fā)現(xiàn) 肺紋理改變：增多，增厚，紊亂，模糊，可呈網(wǎng)狀、杵狀、卷發(fā)狀 肺炎：呈小斑片狀，常不易治愈，或于同一地方反復發(fā)作 肺不張 支氣管造影：柱狀、囊狀、或混合型

14、 HRCT：支氣管壁增厚呈雙軌狀，并粗細不均。軸位呈戒環(huán)狀，大于并行的血管。囊狀、葡萄狀，其中充滿粘液時呈杵狀或結節(jié)狀,支氣管擴張,肺炎,大葉性肺炎 lobar pneumonia 病理上分為： 充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。 影像學表現(xiàn) 充血期：X線上可無異常表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為肺紋理增多，肺透明度下降 CT上表現(xiàn)為磨玻璃樣改變 肝變期：肺段或肺葉實變，其中可見支氣管充氣像（CT顯示更清楚） 消散期：不規(guī)則斑片狀，吸收遲于臨床,小葉性肺炎（支氣管肺炎） lobular pneumonia 病理： 支氣管肺炎大多由支氣管炎及細支氣管炎發(fā)展而來。包括小支氣管炎病癥，肺間質(zhì)炎癥，肺小葉滲出、

15、實變的混合病變。細支氣管有不同程度阻塞，可出現(xiàn)肺氣腫和小葉性肺不張,影像學表現(xiàn)： 病變部位：兩肺中下野的內(nèi)中帶 肺紋改變：增多、增粗、模糊 小葉性炎癥：沿支氣管分布。呈斑片狀模糊致密影，有融合傾向。可伴有局限性肺氣腫 CT表現(xiàn)：兩中下肺支氣管血管束增粗，有大小不同結節(jié)和片狀陰影，12cm大小，邊緣模糊。病變之間除正常含氣肺組織外，還有12cm類圓型透亮陰影，代表小葉性過度充氣,間質(zhì)性肺炎 interstitial pneumonia 病理： 炎癥主要累及小支氣管壁及肺間質(zhì)，可引起小支氣管部分或完全性阻塞，并沿淋巴管擴展引起淋巴管炎和淋巴結炎。肺泡內(nèi)炎癥較輕,影像學表現(xiàn)： 病變分布：以兩肺中下野

16、、肺門區(qū)為著 肺間質(zhì)炎癥：肺紋理增多、模糊，可交織成網(wǎng)狀，并伴有小點狀陰影。肺門密度增高，輪廓模糊，結構不清（肺門周圍間質(zhì)性炎癥）。泛支氣管炎多表現(xiàn)為彌漫性肺氣腫 CT表現(xiàn)：兩側支氣管血管束增粗，伴有毛玻璃樣陰影，代表支氣管周圍間質(zhì)炎癥并伴有肺泡內(nèi)炎性浸潤。小葉性實變表現(xiàn)為小斑片狀陰影。肺門及縱隔淋巴結可增大,肺膿腫 lung abscess 急性化膿性肺炎期：大片炎性浸潤 膿腫形成期：出現(xiàn)含液平空洞 慢性肺膿腫：周圍炎癥吸收，代之以纖維組織增生，表現(xiàn)為紊亂的條索影及斑片陰影 血源性肺膿腫：兩肺胸膜下多發(fā)性類圓性陰影，中間有小空洞形成，可有液平，常累及胸膜,肺結核 病理： 結核性肺泡炎 增殖性

17、病變，結核性肉芽腫 進展：酪性壞死、液化、支氣管和血行播散 愈合：吸收、纖維化、空洞凈化,分類及影像學表現(xiàn): 原發(fā)型肺結核(型) 血行播散型肺結核(型) 繼發(fā)性肺結核(型) 結核性胸膜炎(型) 其他肺外結核(型),原發(fā)型肺結核,原發(fā)綜合征 原發(fā)灶：近胸膜處滲出性病灶，病變可大可小。CT表現(xiàn)為小葉或小葉融合性病灶 結核性淋巴管炎：條索狀，可被周圍病灶掩蓋 結核性淋巴結炎：肺門及縱隔淋巴結增大，CT顯示更為清楚。壓迫支氣管可引起肺不張 胸內(nèi)淋巴結結核,原發(fā)型肺結核,原發(fā)綜合征 胸內(nèi)淋巴結結核 腫塊型 炎癥型：伴有淋巴結周圍炎,血行播散型肺結核,急性血行播散型肺結核 大量結核菌一次或短期多次進入血液

18、播散至肺部。表現(xiàn)為兩肺均勻分布粟粒大小的結節(jié)，密度相同，肺紋理不能顯示。透視常難以分辨。CT能較早發(fā)現(xiàn)病變。表現(xiàn)為兩肺廣泛分布12mm小點狀結節(jié)，密度均勻，分布均勻，與支氣管走向無關 亞急性或慢性血行播散型肺結核,血行播散型肺結核,急性血行播散型肺結核 亞急性或慢性血行播散型肺結核 少量多次血播。表現(xiàn)為大小不一，密度不同，以兩中上肺為主。陳舊性病灶可為鈣化，近期病灶表現(xiàn)為增殖或滲出,繼發(fā)型肺結核,好發(fā)部位:肺尖、鎖骨下區(qū)。上葉的尖后段和下葉的背段。 多型性改變 干酪型肺炎 結核球 晚期表現(xiàn),繼發(fā)型肺結核,好發(fā)部位 多型性改變： 不同病理時相的病灶重疊在一起 干酪型肺炎 結核球 晚期表現(xiàn),繼發(fā)型

19、肺結核,好發(fā)部位 多型性改變 干酪型肺炎: 可占據(jù)肺段或肺葉，其中有蟲蝕樣空洞。支氣管播散引起小葉性干酪性肺炎 結核球 晚期表現(xiàn),繼發(fā)型肺結核,好發(fā)部位 多型性改變 干酪型肺炎 結核球： 直徑大多為23cm。圓形或橢圓形，境界清楚，密度均勻，也可見小空洞及鈣化（層狀、環(huán)狀或斑點狀）。周圍常有纖維增殖性病灶，稱衛(wèi)星灶 晚期表現(xiàn),繼發(fā)型肺結核,好發(fā)部位 多型性改變 干酪型肺炎 結核球 晚期表現(xiàn) 纖維厚壁空洞，廣泛纖維化及支氣管播散灶共同存在。并有代償性肺過度充氣、支氣管擴張及肺源性心臟病,結核性胸膜炎,肺 腫 瘤,肺腫瘤分為原發(fā)性和轉移性兩種。原發(fā)性腫瘤又分為良性和惡性。肺部惡性腫瘤居多。其中98

20、%為原發(fā)性支氣管肺癌,肺癌分為小細胞及非小細胞肺癌。 非小細胞肺癌又分為鱗狀細胞癌、腺癌、復合癌和大細胞未分化癌。 細支氣管肺泡癌屬于腺癌。 復合癌最常見的為腺鱗癌。,肺 腫 瘤,根據(jù)肺癌發(fā)生的部位又分為 中央型：發(fā)生于肺段支氣管以上支氣管的肺癌 外圍型：發(fā)生于肺段支氣管以下 細支氣管肺泡癌：發(fā)生于細支氣管或肺泡上皮,肺 腫 瘤,根據(jù)生長方式 中央型： 管內(nèi)型 管壁型 管外型 外圍型 腫塊型 炎癥型 彌漫型,肺 腫 瘤,肺腫瘤影像學表現(xiàn),中央型肺癌,肺門部腫塊 支氣管腔改變 支氣管阻塞所致改變 轉移 CT表現(xiàn),中央型肺癌,肺門部腫塊 支氣管腔改變 支氣管阻塞所致改變 轉移 CT表現(xiàn),中央型肺癌

21、,肺門部腫塊 支氣管腔改變 支氣管阻塞所致改變： 阻塞性肺過度充氣 阻塞性肺炎：不易吸收，同一部位反復發(fā)作 阻塞性肺不張：肺不張合并腫塊，肺不張合并轉移是其特點 轉移 CT表現(xiàn),中央型肺癌,肺門部腫塊 支氣管腔改變 支氣管阻塞所致改變 轉移： 縱隔直接累及和淋巴結轉移 胸膜轉移 肺轉移 胸壁轉移 遠處轉移 CT表現(xiàn),中央型肺癌,肺門部腫塊 支氣管腔改變 支氣管阻塞所致改變 轉移 CT表現(xiàn) 支氣管壁增厚，不規(guī)則 支氣管腔狹窄、中斷，仿真支氣管鏡顯示清楚 肺門部腫塊，不規(guī)則，分葉狀 阻塞性肺氣腫，阻塞性肺不張，阻塞性肺炎 侵犯縱隔，淋巴結增大(直徑15mm，肺門部10mm),外圍型肺癌,早期表現(xiàn)為輪廓模糊的結節(jié)狀病灶 空泡