C3重點(diǎn)部門檢查表文檔

1、敘永縣敘永鎮(zhèn)衛(wèi)生院關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點(diǎn)部門監(jiān)管記錄表科室：急診科 檢查時間： 檢查科室：醫(yī)務(wù)科檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施評估搶救車管理交接班清楚有登記定點(diǎn)放置清潔完整，無塵無血跡各種器械功能良好無菌物品消毒日期清楚并有效各種標(biāo)簽清楚每二周護(hù)士長檢查一次有記錄搶救物品喉鏡、手電筒功能完好，有備用電池氣管插管型號齊全、有管芯開口器、拉舌鉗清潔有套壓舌板、牙墊、口咽通氣管齊全簡易人工呼吸皮囊完好無血跡各類注射器、留置針齊全血管鉗、膠布、電極片齊全搶救儀器除顫儀功能完好，保持充電狀態(tài)吸氧裝置齊全完好負(fù)壓裝置齊全完好監(jiān)護(hù)儀功能完好搶救操作熟悉搶救車內(nèi)的藥物熟悉搶救車內(nèi)的物品及位置熟悉搶救程序無護(hù)理并發(fā)癥

2、（褥瘡、燙傷、墜床）做治療護(hù)理時應(yīng)使用窗簾（保護(hù)隱私）及時解決病人的各種問題兒童、昏迷、老年、精神失常病人有安全措施其他制度落實(shí)護(hù)士長行政查房1次/周，有記錄和處理措施科室質(zhì)量控制會議1次/月有記錄（包括安全醫(yī)療討論內(nèi)容）按規(guī)定建立患者病歷、執(zhí)行急診患者院前急救制度、急診患者評估、治療制度及流程各類急救物品清點(diǎn)并記錄消毒、無菌物品無過期醫(yī)療儀器按規(guī)定檢查，并有記錄危險(xiǎn)物品貯藏和使用符合要求急救病人按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求處理，醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)用品使用正確規(guī)范科室負(fù)責(zé)人簽字 年 月 日敘永縣敘永鎮(zhèn)衛(wèi)生院關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點(diǎn)部門監(jiān)管記錄表科室：手術(shù)室 檢查時間： 檢查科室：醫(yī)務(wù)科檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施評

3、估科室管理科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次/月有記錄科內(nèi)物資請領(lǐng)有計(jì)劃并保持管理有序制度和操作規(guī)程保持有效并定點(diǎn)放置意外事件登記、討論、記錄并及時上報(bào)有員工檔案并包括：1）工作職責(zé)2）繼續(xù)教育和崗前培訓(xùn)完成情況3）試用期、年度和臨時工作評價(jià)4）部門內(nèi)培訓(xùn)記錄5）崗位所需的特定資格證書設(shè)施管理有麻醉設(shè)備檢查并記錄使用經(jīng)政府管理部門許可的麻醉儀器、物品和藥物麻醉設(shè)備定期檢查、維護(hù)、預(yù)防性保養(yǎng)并有記錄儀器設(shè)備外觀潔凈無塵新設(shè)備使用前須監(jiān)測并培訓(xùn)員工各種醫(yī)用氣體標(biāo)識清楚根據(jù)院感規(guī)定處理各種麻醉后用物對已知傳染病人根據(jù)院感規(guī)定作好消毒處理污染物品與清潔物品分開放置無菌物品包裝規(guī)范、完整，無過期物品冰箱清潔無霜、無過期藥

4、品醫(yī)用冰箱無私人物品藥物冰箱有溫度記錄每班一次制度和工作流程手冊部門安全計(jì)劃突然緊急事件處理預(yù)案化學(xué)危險(xiǎn)品安全使用手冊感染控制程序手術(shù)患者身份確認(rèn)制度手術(shù)部位標(biāo)志手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后交接程序麻醉復(fù)蘇室管理規(guī)程手術(shù)安全核查制度中、深度鎮(zhèn)靜管理程序及制度患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵管理消防安全所在部門有緊急時間疏散預(yù)案安全疏散路線圖張貼于醒目、合適的位置儲存物品堆放高度至少低于消防噴淋50厘米走廊通道和防火門無任何障礙物阻擋，走廊門和防火門都能關(guān)緊緊急出口標(biāo)志清晰完好、無任何障礙物遮擋滅火器、消防栓、報(bào)警裝置處無障礙物堆放滅火器定位放置并有效有害物質(zhì)處理盛放有害物質(zhì)的容器標(biāo)識清楚，不同廢物分開放置銳利容器放置

5、妥當(dāng)，內(nèi)容物不超過3/4危險(xiǎn)物品儲存和使用符合要求質(zhì)量改進(jìn)活動員工具有質(zhì)量改進(jìn)活動的基本知識員工知道科內(nèi)正在開展的質(zhì)量改進(jìn)活動科內(nèi)有定期開展的質(zhì)量改進(jìn)活動科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日敘永縣敘永鎮(zhèn)衛(wèi)生院關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點(diǎn)部門監(jiān)管記錄表科室：內(nèi)窺鏡室 檢查時間： 檢查科室：醫(yī)務(wù)科檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施評估科室管理隔離病人安置妥當(dāng)消毒、無菌物品無過期活檢鉗、鏡子消毒符合要求使用后活檢鉗數(shù)量與病人活檢人次相匹配銳利容器放置妥當(dāng)，內(nèi)容物不超過3/4不同種類的廢物按規(guī)定分開放置醫(yī)療儀器按規(guī)定檢查，并有記錄內(nèi)鏡清洗、消毒、貯藏和使用符合要求藥品管理急救藥品定位、定量、加鎖并登記，每天清點(diǎn)急救藥品定位、

6、定量、加鎖并登記，每天清點(diǎn)病房環(huán)境滅火器定位放置并有效走廊通道和防火門無障礙物，走廊的門能自動關(guān)閉水電供應(yīng)正常，無滲漏噴淋裝置下方50cm內(nèi)無遮擋物物品不可以直接放在地板上護(hù)士素質(zhì)護(hù)士知道緊急情況下自己的角色護(hù)士知道怎樣處理和報(bào)告意外事件護(hù)士知道怎樣查閱制度和操作規(guī)程護(hù)士知道火災(zāi)發(fā)生時的角色護(hù)士知道停電情況下的應(yīng)急處理護(hù)士理解病人的姓名、診斷、檢查部位和過敏史護(hù)士掌握鎮(zhèn)靜病人的管理護(hù)士明確術(shù)中配合，能做出應(yīng)急處理熟悉搶救車內(nèi)的藥物熟悉搶救車內(nèi)的物品及位置護(hù)理技術(shù)操作（無菌操作、急救技術(shù)等）其它病人護(hù)理病人隱私得到保護(hù)檢查前按照要求評估病人檢查前向病人/家屬做好術(shù)前教育鎮(zhèn)靜病人按要求進(jìn)行監(jiān)護(hù)操作

7、前、后拉起床欄用藥后有記錄臥位舒適、安全標(biāo)本信息完整（病人姓名、病歷號）標(biāo)本送檢有簽收記錄不安全隱患科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日敘永縣敘永鎮(zhèn)衛(wèi)生院關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點(diǎn)部門監(jiān)管記錄表科室：產(chǎn)房 檢查時間： 檢查科室：醫(yī)務(wù)科檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施評估制度落實(shí)護(hù)士長行政查房1次/周，有記錄和處理措施護(hù)理查房1次/月有記錄有產(chǎn)房工作制度，助產(chǎn)士崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案突出?？菩?，對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)護(hù)理人員知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程與職責(zé)要求對科室制度落實(shí)成效與突發(fā)事件演練效果有評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的具體措施醫(yī)療儀器有專人保管、檢查，記錄護(hù)理人力資源、工作

8、質(zhì)量及設(shè)備管理產(chǎn)房實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、胎心監(jiān)護(hù)、產(chǎn)程觀察、急危重孕婦處理、新生兒處理等，保證母嬰健康、安全對落實(shí)產(chǎn)房護(hù)理人員配置與能力有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)具體措施護(hù)理人員知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核記錄標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄安全措施落實(shí)到位有產(chǎn)房護(hù)理規(guī)范，新生兒窒息復(fù)蘇護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有相關(guān)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核有新生兒安全管理制度，并培訓(xùn)，與母嬰病區(qū)、保衛(wèi)科聯(lián)合每年進(jìn)行一次新生丟失應(yīng)急演練，評價(jià)演練效果，并對應(yīng)急預(yù)案及時修訂。與保衛(wèi)科溝通，保持產(chǎn)房各出口視頻監(jiān)控設(shè)備正常運(yùn)行100%用腕帶識別新生兒身份科室定期進(jìn)行自查，對存在的問題有改進(jìn)措施按照專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)

9、量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考核評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)具體措施有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)，洗手正確率達(dá)100%有清潔消毒規(guī)范，有每月院感科專項(xiàng)細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測記錄有傳染病母兒隔離制度，并且在隔離產(chǎn)房中分娩，高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離制度與履職要求，有工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達(dá)標(biāo)洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)理人員洗手符合規(guī)范要求有專人負(fù)責(zé)產(chǎn)房的各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)控工作，有監(jiān)測記錄，定期分析和改進(jìn)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確真實(shí)。對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)的具體措施并記錄萬元以上的醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行保養(yǎng)完好，操作規(guī)范，定期保養(yǎng)，及時報(bào)修，設(shè)備性能正常，無責(zé)任性損壞、無丟失醫(yī)療設(shè)備使用記錄真實(shí)、完整藥

10、品管理備用藥限量保存、分類放置、高危藥品交接、使用記錄齊全藥柜整潔、無過期、無變質(zhì)藥品基數(shù)藥品有登記妥善保存，護(hù)士長每月檢查，藥療班護(hù)士每天檢查麻醉藥品定位、定量、加鎖并登記，每班清點(diǎn)、雙簽名新生兒急救物品及藥品齊全，急救車上鎖，車內(nèi)物品每月檢查一次并記錄，車外物品每日檢查記錄，如搶救使用后隨時檢查補(bǔ)充病房環(huán)境產(chǎn)發(fā)環(huán)境適宜，符合院感護(hù)理要求滅火器定位放置并有效，噴淋裝置下方50cm內(nèi)無遮擋物走廊通道和防火門無障礙物，走廊的門能自動關(guān)閉水電供應(yīng)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，無滲人員素質(zhì)護(hù)理人員通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，具備助產(chǎn)技術(shù)合格證護(hù)士知道緊急情況下自己的角色知道怎樣處理報(bào)告意外事件護(hù)士知道怎樣查閱

11、制度和操作規(guī)程護(hù)士知道火災(zāi)發(fā)生時的角色知道停電情況下的應(yīng)急處理護(hù)理技術(shù)操作(無菌操作、助產(chǎn)技術(shù)、新生兒窒息復(fù)蘇等)醫(yī)護(hù)人員三基考核合格率達(dá)100%科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日敘永縣敘永鎮(zhèn)衛(wèi)生院關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點(diǎn)部門監(jiān)管記錄表所屬環(huán)節(jié)：急危重癥者監(jiān)管記錄 檢查時間： 檢查科室：醫(yī)務(wù)科檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施評估嚴(yán)格落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度主管醫(yī)師下班前將危重患者病情及治療、觀察重點(diǎn)記錄在交接班上，向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交班。危重患者的主管醫(yī)師必須向上級醫(yī)師匯報(bào)，并將上級醫(yī)師查看患者情況由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中臨床科室建立危重患者搶救登記本。按規(guī)定觀察病人病情

12、，及時發(fā)現(xiàn)各種危急情況，及時下達(dá)病危（重）通知書，并同時向患者家屬重點(diǎn)交代目前病情、診斷，可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，取得患方理解，并簽字。危重患者的搶救，應(yīng)由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科二線班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)務(wù)科，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。急診搶救病人到院后立即開始處置；院內(nèi)急會診10分鐘內(nèi)到位各種記錄及時全面參加搶救的醫(yī)護(hù)人員明確分工，緊密合作，各司其職，服從搶救工作主持人的安排和醫(yī)囑。參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)及時執(zhí)行主持搶救者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情

13、變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時執(zhí)行者應(yīng)復(fù)誦一遍，并核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。需跨科或多學(xué)科搶救的危重病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長主持搶救工作。搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)?？剖邑?fù)責(zé)人簽字： 年 月 日敘永縣敘永鎮(zhèn)衛(wèi)生院關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點(diǎn)部門監(jiān)管記錄表所屬環(huán)節(jié)：圍手術(shù)期監(jiān)管記錄 檢查時間： 檢查科室：醫(yī)務(wù)科檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施評估是否完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前抗生素應(yīng)用規(guī)范，特別是無菌手術(shù)的抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，是否按照文件規(guī)范執(zhí)行。是否嚴(yán)格按照

14、手術(shù)分級管理制度實(shí)施手術(shù)。手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師查看情況，告知情況，協(xié)議書簽字情況。手術(shù)是否提前通知手術(shù)室，術(shù)前護(hù)理工作是否完善，特殊器械是否備好，有不利手術(shù)的疾患是否會診?；颊呱矸葑R別及手術(shù)部位標(biāo)識、校對術(shù)前準(zhǔn)備情況手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備情況手術(shù)過程中術(shù)者及助手的責(zé)任術(shù)中出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時與患者家屬溝通檢查術(shù)中植入的假體材料，器材標(biāo)識上的信息及有效期、條碼貼麻醉單背面。術(shù)中切除的病理標(biāo)本的送檢情況術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī) 無菌技術(shù)監(jiān)督 嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)前后清點(diǎn)術(shù)后密切觀察病情變化及拔出引流管和填塞物情況術(shù)后手術(shù)者應(yīng)認(rèn)真查看病人并做好記錄術(shù)后抗生素應(yīng)用規(guī)范。術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人情況手術(shù)前后醫(yī)囑。

15、特殊治療、抗菌藥物、麻醉鎮(zhèn)痛藥品應(yīng)用?？剖邑?fù)責(zé)人簽字： 年 月 日敘永縣敘永鎮(zhèn)衛(wèi)生院關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點(diǎn)部門監(jiān)管記錄表所屬環(huán)節(jié)：輸血監(jiān)管記錄 檢查時間： 檢查科室：醫(yī)務(wù)科檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施評估有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。血液的出入庫記錄完整率為100%。供、受血者血型復(fù)查率為100%。血液有效期內(nèi)使用率為100%。用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。使用檢測技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率95%。有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時、規(guī)范，且保存。按照要求規(guī)范開展

16、輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于26保存至少7天。醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。 （1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理；有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整。使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1） 不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3） 血液保存溫度和保存期符合要求。（4） 貯血冰箱定期消

17、毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范

18、與流程。若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報(bào)警來提醒使用明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。有輸血科接到臨床輸血不良反應(yīng)報(bào)告后的處理流程，輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。由輸血科主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求，科室能按照制度和流程檢查落實(shí)情況，持續(xù)改進(jìn)有