危重病人病情觀察

1、心內(nèi)科 馬偉偉 2017.2,危重病人的病情觀察,學習目標：,病情觀察的意義 病情觀察的方法 病情觀察的內(nèi)容 夜間病情觀察要點,. 危重患者是指那些病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者。這些患者通常患有多臟器功能不全，病情重而且復雜，病情變化快，隨時會有生命危險，故而需要嚴密的、連續(xù)的病情觀察和全面的監(jiān)護與治療。對危重患者的搶救是醫(yī)療、護理的重要任務之一，因此必須做好全面、充分的準備工作，并且需要常備不懈，以在遇有急危重患者時，全力以赴，及時地進行搶救，以挽救患者的生命。搶救危重患者的兩個主要環(huán)節(jié)是：急癥搶救和重癥監(jiān)護。,病情觀察的意義,觀察病人是對病人病情進行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診

2、，給予及時的治療及制定合適的護理措施。 觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質(zhì)量。,護理人員應具備的條件,廣博的醫(yī)學知識； 嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L； 高度的責任心； 訓練有素的觀察能力； 五勤：勤巡視、勤視察、 勤詢問、 勤思考、勤記錄,病情觀察的方法,直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患

3、者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。 間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀、血糖檢測儀等。,視 診,定義：是用視覺來觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法。 方法: 通過醫(yī)務人員的眼睛直接觀察，特殊部位借助儀器進行。 內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識、各系統(tǒng)的生理、病理變化。,聽 診,定義：用聽覺聽取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法 。 方法： 用耳或聽診器 內(nèi)容：語聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關節(jié)活動間、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音,觸 診,定義：通過手的感覺進行判斷的一種診法 方法：淺部觸診法

4、、深部觸診法 內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度,淺部觸診法,深部觸診法,叩 診,定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常 方法：間接叩診法 ，直接叩診法 。 內(nèi)容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。,嗅診,定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關系的方法 方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細判斷氣味的特點和性質(zhì) 內(nèi)容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等,一、病情觀察的內(nèi)容,（一)一般情況的觀察,(二)生命體征的觀察,(三)意識狀態(tài)的觀察,(四) 瞳孔的

5、觀察,（六）特殊檢查或藥物 治療的觀察。,（五)心理狀態(tài),1、發(fā)育與體形 2、飲食與營養(yǎng) 3、面容與表情 4、體位 5、姿勢與步態(tài) 6、睡眠 7、皮膚與粘膜 9、嘔吐物與排泄物,一般情況的觀察,一般情況的觀察,1、發(fā)育與體形： 胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。 （1）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角90o,2、飲食與營養(yǎng),飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。 應觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習慣、有無特殊嗜好等； 根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。 危重患者分解代謝增強，機體消耗

6、大，應觀察進食、進水量是否能滿足機體的需要。,3.面容與表情,常見的幾種典型面容: 急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。 病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。 二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。 貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。

7、,急性病容,粘液性水腫,二尖瓣面容,破傷風病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏?。?腎上腺腫瘤,體位,疾病可影響患者的姿勢體位。 如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關節(jié)強直等。 常見體位：自動體位. 被動體位.強迫體位 長期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎；同時，長期臥床的病人由于不活動肌肉容易萎縮，應經(jīng)常協(xié)助病人進行四肢被動活動，條件允許可進行肌肉按摩以防止肌肉萎縮。,姿勢與步態(tài),疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)； 常見典型異常步

8、態(tài)： 蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait） 醉酒步態(tài)（drinking mans gait）,皮膚與粘膜,觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。 觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。 貧血病人，其口唇蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病病人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為下肢水腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。 防止褥瘡的發(fā)生，要保持床單位的平整、干燥，無皺褶、無渣滓；要常翻身（不能自行翻身的，護士要協(xié)助其翻身）；對長期受壓的皮膚要勤觀察、勤按摩 做好口腔護理，用生理鹽水、呋

9、喃西林溶液或者益口擦洗口腔，以防感染，每日至少擦洗2次或者在每次進食后擦洗；,嘔吐物與排泄物,應注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。 觀察排泄物（糞便、尿液、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。 a、有尿儲留者，可按摩、熱敷腹部或者使病人聽流水聲以利排尿，必要時遵醫(yī)囑進行導尿； b、大便秘結的病人可遵醫(yī)囑給予灌腸，必要時戴手套用手挖出干結的糞便；,例： (1)時間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。 (2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾

10、病所致）與進食有關， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂、副霍亂米泔。 (4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應 考慮有無幽門梗阻或常情況。,(5)顏色：鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi) 時間較長。 (6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味； 幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒大蒜味。 (7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔

11、吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。,(二)生命體征的觀察,脈搏：觀察病人脈搏的方法，可用三個手指按摩病人手腕部的橈動脈，倘若摸不到，再摸病人的頸動脈，位置在甲狀軟骨旁（相當于男性喉結部位）的肌肉表面，若無搏動，表明心跳停止。 呼吸：觀察呼吸的方法有： a、觀察病人胸部或者腹部有無起伏，有起伏就表明有呼吸； b、側耳貼近病人鼻孔處，聽是否有呼吸音，有聲音表明有呼吸； c、用手背放在病人鼻孔或口前感覺是否有呼吸氣流，有氣流表明有呼吸； 注意保持呼吸道通暢： 正常人呼吸道分泌物可以通過咳嗽排出體外，但昏迷病人因神志不清，呼吸道分泌物不能順利排出，時間一久，這些分泌物就會積聚喉頭而引起呼吸困難或窒息。因

12、此，昏迷病人應使其頭偏向一側，必要時用吸痰器吸出分泌物。,（三）意識狀態(tài),意識模糊,昏睡,意識障礙-是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。,1.嗜睡,是最輕的意識障礙。病人處于持 續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所 喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回 答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又 很快入睡。,2.意識模糊,其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、 語言不連貫，對時間、地點、人物 的定向力全部或部分障礙，可有錯 覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。,3.昏睡,病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚 醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問， 停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。,4.昏迷,是最嚴

13、重的意識障礙。按其程度又可分為淺 昏迷和深昏迷。 （1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動。 瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射 存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或 潴留。 （2）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無 反應。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消 失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能 維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失 禁或潴留。,對昏迷、躁動的病人要注意安全，防止摔傷，一般都有床檔保護，必要時用約束帶或者設專人護理。,.,深、淺昏迷的臨床表現(xiàn),.,格拉斯哥昏迷計分法（GCS）,GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷， 低于3

14、分為深昏迷。評分為3-6分說明預后差，7-10分為預后不良， 11-15分為預后良好,對光反應,（四)瞳孔,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圓形 邊緣整齊 兩側對稱、相等， 對光反應靈敏（遇光收縮，昏暗處放大） 在自然光線下直徑約為 2.5mm 4mm。,雙側瞳孔散大,瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大 常見于 顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、 顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態(tài)。,雙側瞳孔縮小,瞳孔直徑 2mm，稱瞳孔縮小 常見于 有機磷農(nóng)藥中毒、氯丙嗪中毒 嗎啡等藥物中毒。,2.對光反應,正常人瞳孔對光反應靈敏，若瞳 孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔 對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕 死期病人。,（五）心理反應,對病人心

15、理狀態(tài)的觀察應從病人對健 康的理解，對疾病的認識，處理和解決問 題的能力，對疾病和住院的反應、價值觀、 信念等方面來觀察其語言和非語言行為、 思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情 況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐 懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應。,特殊檢查或藥物治療的觀察,特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果 及毒副反應。,夜間病情觀察要點,夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化。 特別是午夜至凌晨這段時間， 迷走神

16、經(jīng)興奮性增強，呼吸中樞興奮性降低，腎上腺皮質(zhì)激素水平下降，機體各種應激能力和防御能力降低。 特別是一些老年病人、心臟病病人、危重病人容易出現(xiàn)心肌缺氧、心律失常、低氧血癥，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。,老年病人夜間行動不便，容易跌倒；糖尿病病人夜間可出現(xiàn)低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的腦血管意外等也常發(fā)生在夜間。 夜間病情變化具有隱蔽性和應急性的特點，夜間護理觀察與白天的不同之處在于病人處于睡眠抑制狀態(tài)，只能憑聽覺辨別病人的呼吸節(jié)律是否平穩(wěn)，有無痰鳴、哮喘、呻吟、異常鼾聲等，憑嗅覺辨別有無異常氣味，并通過觀察病人的睡眠姿勢、面部表情及整體情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，如肝硬化失代償期的病人，

17、突然變得煩躁不安、脈率加快，往往是出血的先兆，常常會出現(xiàn)肝性腦病。,夜間病情觀察的要點,注意病情惡化或好轉，并做出數(shù)量或性質(zhì)的對比 注意有無新的病情變化，并判斷其嚴重程度 捕捉發(fā)病的先兆，多數(shù)病人在死亡或病情惡化前有先兆。 表現(xiàn)在病人的主訴，如夜間突然胸悶、氣促、咳 嗽、神志改變、陣發(fā)性呼吸困難。 對重點病人因時制宜夜間護士值班時應把新入院病人、暫時診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術后病人作為重點觀察對象。 對失眠的觀察 失眠是病人夜間最多的主訴，病人入睡或持續(xù)睡眠困難往往由疾病疼痛、焦慮、抑郁或睡眠環(huán)境改變所引起。,夜間病情觀察的技巧,1、提高警覺性 在夜深人靜的特定環(huán)境中觀察病情，不

18、僅需用視覺器官去觀察，更應重視聽覺、嗅覺的觀察，護理人員無論在哪里、干什么，都要提高警覺性，這是提高夜間護理觀察效果的重要手段。 2、仔細推敲，提高判斷和處理能力 是做好夜間護理觀察的關鍵，護士應具備廣泛的醫(yī)學知識和訓練有素的觀察能力，熟練掌握心電監(jiān)護及搶救技術，全面掌握病人的病情，并把觀察中通過視、聽、嗅覺獲取的信息資料加以綜合分析，估計疾病的性質(zhì)，為診斷、治療、護理及預防并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。,3、聽聲音 夜間病人發(fā)出的聲音大致可分為3類，即自然聲音、異常聲音 和病態(tài)聲音。 異常聲音：如尖叫聲、吶喊聲等。 病態(tài)聲音：精神病病人的哭笑無常，支氣管哮喘病人的喘鳴聲等。護士夜間值班時，隨時提高警惕，如突然聽到一聲尖叫或沉悶的喊聲，必須立即尋聲了解，有可能是病人出現(xiàn)意外或病 情突然發(fā)生變化。如聽到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的異常聲音，常提示病人有呼救的可能或需要生活上的護理協(xié)助；許多長期住院者人聽到護士來查房時，會故意輕咳或翻過身去，以示自己病情穩(wěn)定，但對一些新入院的或愛面子的病人，自己雖有不適也不好意思叫護士，而是表現(xiàn)為唉聲嘆氣、輾轉反側，這時要主動上前詢問其所需，及時給予解決；有些疾病由于發(fā)出特殊聲音而給護士提供病情變化的信息，如一