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文檔簡介

1、2010 ADA糖尿病醫(yī)學(xué)治療指南的學(xué)習(xí),1,2010年ADA糖尿病指南詳細(xì)地從糖尿病的分類、各種人群的流行病學(xué)研究及篩查、一般人群的糖尿病及其并發(fā)癥的診斷及治療以及特殊人群的糖尿病及其并發(fā)癥診斷與治療等多個方面結(jié)合目前臨床最新的研究結(jié)果進(jìn)行闡述。在指南當(dāng)中,可以了解到目前糖尿病臨床研究的最新進(jìn)展以及可用于改進(jìn)糖尿病治療的相關(guān)策略。而對于相應(yīng)的治療策略以及觀點(diǎn)均有一定程度的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持,具體循證醫(yī)學(xué)的可靠程度從高到低在指南當(dāng)中均以(A)、(B)、(C)以及(E)標(biāo)記。,2,具體的指南證據(jù)等級分類如下: ADA對臨床實(shí)踐建議的證據(jù)分級系統(tǒng) 證據(jù)等級 具體描述 A 來自可信度高的、組織良好的

2、大型臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的明確證據(jù),包括: 1、證據(jù)來自組織良好的多中心臨床試驗(yàn); 2、證據(jù)來自符合整體質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的薈萃分析。 來自根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心的“全或無”規(guī)則開展的、公認(rèn)的非經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)。 來自可信度高的、組織良好的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的支持性證據(jù),包括: 1、證據(jù)來自組織良好的一個或以上研究單位的臨床試驗(yàn); 2、證據(jù)來自符合整體質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的薈萃分析。 B 來自組織良好的隊(duì)列研究的支持性證據(jù),包括: 1、證據(jù)來自組織良好的前瞻性隊(duì)列研究或系統(tǒng)資料庫; 2、證據(jù)來自組織良好的隊(duì)列研究的薈萃分析。 來自組織良好的病例對照研究的支持性證據(jù)。 C 來自對照較差或沒有設(shè)置對照的研究試驗(yàn)的支持性證據(jù):

3、 1、證據(jù)來自隨機(jī)臨床試驗(yàn),其方法伴有一個或多個主要的、或有3個以上小 的缺陷可能影響結(jié)果的可信性; 2、證據(jù)來自帶有高度偏倚傾向的觀察性研究(如采用歷史對照的病例匯總); 3、證據(jù)來自病例匯總或病例報(bào)告。 有爭議性的證據(jù)但對于指南的建議有一定說服力。 E 來自專家的共識或臨床經(jīng)驗(yàn)。,3,分類:糖尿病的分型包括以下四種臨床類型:1、1型糖尿病(由于細(xì)胞的破壞,常致絕對的胰島素缺乏);2、2型糖尿?。ㄔ谝葝u素抵抗的基礎(chǔ)上的進(jìn)行性胰島素分泌不足); 3、各種原因?qū)е碌奶厥忸愋吞悄虿。杭?xì)胞功能基因缺陷,胰島素作用基因缺陷,胰腺外分泌疾病(如囊性纖維化?。┘八幬锘蚧瘜W(xué)品所致糖尿病(如用于治療AIDS或

4、器官移植后的藥物);4、妊娠期糖尿?。℅DM)(在妊娠期間診斷的糖尿病)。 2010年ADA指南關(guān)于糖尿病的分類沒有太大的變化,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了囊性纖維化糖尿病的存在。,一、糖尿病的分類和診斷,4,糖尿病的診斷,2010年ADA糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn): 1A1C6.5%。(實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用經(jīng)NGSP認(rèn)可并符合DCCT檢測標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行檢測)* 或 2空腹血糖(FPG)7.0 mmol/L(126 mg/dl)。(空腹的定義是指至少8小時未攝入熱卡)* 或 3 OGTT試驗(yàn)2h血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)。(試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的方法執(zhí)行,將75 g無水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)

5、荷。)* 或 4 有高血糖的癥狀或高血糖危象,且隨機(jī)血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)。 *如無高血糖癥狀,標(biāo)準(zhǔn)中的第13項(xiàng)應(yīng)進(jìn)行復(fù)查。 在2010新的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中已明確納入糖化血紅蛋白A1C含量測定。,5,二、糖尿病高風(fēng)險的分類,糖尿病高風(fēng)險的分類: 空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IGF):FPG 5.66.9 mmol/L(100125 mg/dl); 糖耐量異常(IGT):OGTT試驗(yàn)中2-h PG 7.811.0 mmol/L(140199 mg/dl); A1C 5.76.4%。 從以上三個實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出,分類當(dāng)中患糖尿病的風(fēng)險是逐層遞增的,其中上一層的診斷標(biāo)準(zhǔn)是其下一層的一個延

6、伸。 新增加了糖化血紅蛋白這一項(xiàng),更有利于糖尿病高風(fēng)險人群的篩選,對于有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生,降低糖尿病的發(fā)病率起到重要作用。IGF的下限標(biāo)準(zhǔn)從5.6開始,較之前降低了,有利于及早發(fā)現(xiàn)潛在的糖尿病患者,進(jìn)行及時的干預(yù)以改善預(yù)后。,6,三、對潛在的成人患者進(jìn)行糖尿病篩查:,應(yīng)對存在下列情況的潛在患者進(jìn)行糖尿病篩查: 體重指數(shù)顯示超重的成年人(BMI25kg/m2)并有一個以上下列危險因素: 長期缺乏體育鍛煉者; 一級親屬中有糖尿病患者; 屬于糖尿病高發(fā)病率的種族(如,美國黑人、拉丁美洲人、美國印第安人、亞裔美國人以及太平洋群島居民); 曾分娩過體重大于9磅嬰兒或是曾患有妊娠糖尿病的女性; 高血壓(

7、血壓140/90 mmHg或者正在服用高血壓藥物者); 高密度脂蛋白(HDL)35 mg/dl(0.90 mmol/l)和/或其甘油三酯水平250 mg/dl(2.82 mmol/l); 患有多囊卵巢綜合癥的女性; 實(shí)驗(yàn)室檢查曾提示A1C5.7%,IGT,或者IFG者; 存在各種與胰島素抵抗相關(guān)的臨床表現(xiàn)者(如,嚴(yán)重肥胖,黑棘皮癥患者); 有心腦血管疾病史。 即使對于不存在以上危險因素者,亦建議其在45歲以后行糖尿病篩查。 對于篩查結(jié)果正常者,至少應(yīng)每3年對其進(jìn)行定期復(fù)查,亦可根據(jù)初次檢驗(yàn)的結(jié)果以及糖尿病風(fēng)險而縮短復(fù)查周期。,7,四、對于潛在2型糖尿病患兒的篩查,篩查的首要條件:體重超重(BM

8、I85%同年齡同性別正常兒童體重者;于其身高而言,其體重85%參考值;或者其體重120%相對于其標(biāo)準(zhǔn)身高而言的體重); 同時具有以下風(fēng)險因素任何兩項(xiàng)者: 其一級親屬或二級親屬中有糖尿病家族史; 屬易患人群(如,美國黑人、拉丁美洲人、美國印第安人、亞裔美國人以及太平洋群島居民); 出現(xiàn)胰島素抵抗的體征或存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床表現(xiàn)(如,黑棘皮癥、高血壓、高脂血癥、多囊卵巢綜合癥、低出生體重兒); 其母親于懷孕期間曾有妊娠糖尿病病史者。 初篩年齡:10歲或者從青春期開始(對于個別出現(xiàn)早熟兒童而言)。 篩查頻率:應(yīng)至少每3年進(jìn)行一次。,8,五、關(guān)于妊娠糖尿病的篩查及診斷,對于妊娠糖尿病的風(fēng)險評估應(yīng)

9、在第一次產(chǎn)前檢查時執(zhí)行。 具有以下高風(fēng)險因素的育齡期婦女一經(jīng)確診懷孕應(yīng)同時行糖尿病的篩查: 1、嚴(yán)重肥胖者;2、既往有妊娠糖尿病或大于胎齡兒分娩史者;3、尿糖陽性;4、多囊卵巢綜合癥患者;5、有2型糖尿病家族史。 對處于這一階段女性所進(jìn)行的篩查及診斷應(yīng)采用專業(yè)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn))執(zhí)行。 對于所有妊娠糖尿病風(fēng)險較高的育齡期女性而言,盡管其于懷孕早期不具備以上風(fēng)險因素或是糖尿病篩查陰性,都應(yīng)該在懷孕2428周后對血糖進(jìn)行復(fù)檢。當(dāng)然對于低妊娠糖尿病風(fēng)險的女性而已,可以不予糖尿病篩查。低風(fēng)險女性需具備以下特點(diǎn): 1、年齡25歲;2、懷孕前體重標(biāo)準(zhǔn);3、屬于糖尿病發(fā)病率較低的種族

10、人群;4、一級親屬中無糖尿病患者;5、無糖代謝異常史;6、無產(chǎn)科預(yù)后不良史。 以下兩種方法可用于懷孕后2428周進(jìn)行妊娠糖尿病篩查: 1、兩步法: A:進(jìn)行初篩時,可以予50 g葡萄糖負(fù)荷,然后測其1 h血糖,以血糖140 mg/dl為標(biāo)準(zhǔn)其敏感度為80%;若以血糖130 mg/dl為標(biāo)準(zhǔn),則其敏感度可擴(kuò)大至90%。 B:對上一步驟篩查結(jié)果為陰性的女性,于隔天行以100 g葡萄糖為負(fù)荷的OGTT試驗(yàn)。 2、一步法(更適用于臨床上對于高GDM風(fēng)險婦女的篩查):于懷孕后2428周的婦女,行100 g葡萄糖負(fù)荷的OGTT試驗(yàn)。 以上兩種方法篩查GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血糖測試結(jié)果出現(xiàn)以下情形(要求符合兩項(xiàng)

11、以上): 1)空腹血糖95 mg/dl; 2)1 h血糖10 mmol/L(180 mg/dl); 3)2 h血糖8.6 mmol/L(155 mg/dl); 4)3 h血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl)。,9,實(shí)驗(yàn)室檢查: A1C,(若近期23個月內(nèi)曾檢測者可免); 若近半年內(nèi)沒有行身體檢查者,應(yīng)考慮予以下檢查: 1)空腹血脂檢查,包括總膽固醇、LDL、HDL以及甘油三酯等; 2)肝功能檢查; 3)尿蛋白檢查并估計(jì)尿蛋白與肌酐的比值; 4)血肌酐的測定以及計(jì)算GFR; 5)對存在高血脂以及年齡超過50歲的1型糖尿病女性患者還需行TSH檢查。 其他建議: 每年進(jìn)行一次眼科??茩z查;

12、 為育齡期女性制定生育計(jì)劃; 請注冊營養(yǎng)師制定醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)計(jì)劃; 糖尿病自我管理教育(DSME); 牙科檢查; 若有必要,可予精神科檢查。,10,六、糖尿病綜合評價的要點(diǎn):,病史: 1、年齡以及糖尿病的首發(fā)癥狀(如,DKA、僅實(shí)驗(yàn)室檢查血糖陽性); 2、飲食、運(yùn)動習(xí)慣,營養(yǎng)狀況,以及既往體重;兒童期以及青春期的生長發(fā)育情況; 3、糖尿病教育情況; 4、回顧以往糖尿病的治療計(jì)劃以及治療的效果(可以通過A1C進(jìn)行評價); 5、DKA發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度以及誘因; 6、低血糖發(fā)生史: 1)低血糖癥狀; 2)嚴(yán)重低血糖發(fā)生的頻率以及誘因; 7、糖尿病并發(fā)癥史: 1)微血管病變:視網(wǎng)膜病變、腎

13、臟病變、神經(jīng)病變; 2)大血管病變:CHD、腦血管病變、PAD; 3)其他病變:精神異常、口腔疾病等。 體格檢查: 身高、體重以及BMI指數(shù); 血壓,必要時可包括直立時血壓結(jié)果; 眼底檢查; 甲狀腺的觸診; 皮膚檢查(以明確黑棘皮癥以及胰島素注射部位); 綜合的足部檢查:(視診、足背動脈以及脛骨后動脈搏動情況、膝跳反射以及跟腱反射、本體感覺,如振動以及單尼龍絲感知試驗(yàn)),11,七、A1C與平均血糖值的轉(zhuǎn)換:,A1C (%) 血糖均數(shù) mg/dl mmol/l 6 126 7.0 7 154 8.6 8 183 10.2 9 212 11.8 10 240 13.4 11 269 14.9 12

14、 298 16.5 有相關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)A1C與平均血糖水平間的相關(guān)性達(dá)0.92。因此通過A1C值估計(jì)血糖平均水平無論是用何種單位均可行。 由于糖化血紅蛋白已經(jīng)批準(zhǔn)納入診斷標(biāo)準(zhǔn),故其與血糖平均水平的轉(zhuǎn)換將更多地用于臨床診療當(dāng)中。,12,八、糖尿病的治療,起始評估:主要是通過各種實(shí)驗(yàn)室檢查掌握患者目前患病的基本情況,明確糖尿病的分類,評估并發(fā)癥的風(fēng)險以及過往治療的計(jì)劃以及效果等,為下一步制定合理有效的治療方案提供依據(jù); 糖尿病的管理:首先,是要強(qiáng)調(diào)糖尿病的管理是一多學(xué)科合作的綜合管理模式,其應(yīng) 涵蓋患者糖尿病的治療、營養(yǎng)的支持、皮膚的護(hù)理以及精神心理護(hù)理等方面;其次,應(yīng)注重教育患者及其家庭相關(guān)的知識;

15、最后,還應(yīng)強(qiáng)調(diào)糖尿病患者自我管理(DSME)的重要性,讓患者切實(shí)參與到治療計(jì)劃當(dāng)中; 血糖控制: 1、血糖控制的評估:主要是通過平時患者自我監(jiān)測血糖(SMBG)以及定期于醫(yī)院復(fù)查血糖和A1C。 (1)血糖監(jiān)測: 每日需多次注射胰島素注射或采用胰島素泵治療的患者,每天應(yīng)自我檢測血糖(SMBG)3次或以上。(A) 對于胰島素注射次數(shù)少或僅采用口服藥物或醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)的患者,自我血糖監(jiān)測(SMBG)可以用于指導(dǎo)治療計(jì)劃。(E) 餐后SMBG可有助于更好的控制餐后血糖。(E) 在患者執(zhí)行SMBG前,應(yīng)確保患者獲得SMBG的基本使用指導(dǎo)并定期進(jìn)行隨訪評估,醫(yī)生應(yīng)利用SMBG數(shù)據(jù)指導(dǎo)調(diào)整治療計(jì)劃。

16、(E) 對于年齡25歲以上1型糖尿病患者進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療,可以有效降低A1C水平。(A) 雖然動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)在兒童、青少年、和年輕患者中是否能對降低A1C起重要作用缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)的支持。但也有部分研究證實(shí)CGM與該部分人群糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)具有相關(guān)性。(C) CGM還可以作為SMBG的一種補(bǔ)充,用于發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖和或適用于部分頻發(fā)低血糖的患者。(E),13,(2)糖化血紅蛋白(A1C): 建議: 對于治療達(dá)標(biāo)(血糖控制穩(wěn)定)的患者每年至少進(jìn)行兩次A1C檢測;(E) 對于更改治療方案后或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者應(yīng)每季度進(jìn)行一次A1C檢測;(E) 在需要決定是否

17、改變治療方案時可予患者檢測A1C。(E),14,2、成人血糖控制目標(biāo): 1)有實(shí)驗(yàn)證明將A1C控制在7%左右或低于7%可減少1型和2型糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)病率。因此,為預(yù)防微血管并發(fā)癥建議非妊娠的成人患者A1C控制目標(biāo)為7%。(A) 2)對于1型和2型糖尿病,關(guān)于強(qiáng)化血糖控制與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制是否能減少患者CVD結(jié)局方面的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)未能提供有顯著性差異的結(jié)果。然而,對美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)以及英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)等實(shí)驗(yàn)患者進(jìn)行長期隨訪結(jié)果提示:新診斷的糖尿病患者若能在發(fā)病初期將A1C控制在7%左右或以下,與未能早期強(qiáng)化控制血糖者相比,將來大血管并發(fā)癥風(fēng)險的發(fā)

18、病率將減少。因此在目前缺乏更多循證醫(yī)學(xué)的前提下,從考慮預(yù)防患者大血管并發(fā)癥的角度出發(fā),對成人糖尿病患者A1C控制目標(biāo)同樣建議7%。(B) 3)對DCCT 和UKPDS及ADVANCE等臨床試驗(yàn)的亞組分析提示,使糖尿病患者A1C值控制在接近正常的范圍可以給患者帶來減少微血管并發(fā)癥的益處,雖然實(shí)驗(yàn)中這些益處還較少,但結(jié)論是明確的。因此,在某些病人(包括那些糖尿病史較短,預(yù)期壽命較長,并且沒有明顯的CVD并發(fā)癥的患者),在不存在嚴(yán)重的低血糖或其他副作用發(fā)生的前提下,將A1C的控制目標(biāo)設(shè)定在7%以下也是合理的。(B) 相反,對于曾有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命較短、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患有其他

19、嚴(yán)重疾病、糖尿病病史較長的患者,以及盡管采取了糖尿病自我管理教育、正確的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效降糖藥物,血糖仍難達(dá)標(biāo)者,其A1C的控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格。(C),15,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT),1、整體建議: 1)對于所有處于糖尿病及糖尿病前期的患者而言,其都需要接受個體化的MNT以更好地達(dá)到治療目標(biāo)。這一治療最好能在熟悉糖尿病相關(guān)知識的注冊營養(yǎng)師指導(dǎo)下完成。(A) 2)由于這一治療較經(jīng)濟(jì),并有助于改善患者的預(yù)后(B),所以MNT項(xiàng)目的花費(fèi)應(yīng)該被相關(guān)保險公司及其他支付者覆蓋。(E) 2、能量平衡,超重與肥胖: 1)對于存在超重和肥胖并伴有胰島素抵抗患者,適度減輕體重能有效減輕胰島素

20、抵抗。此外,對于超重肥胖的非糖尿病的個體而言,控制體重能有效降低其患糖尿病的風(fēng)險。(A) 2)為達(dá)到減輕體重這一目的,低碳水化合物飲食或低卡路里脂肪飲食在短期內(nèi)(至少1年)是有效的。(A) 3)對于已經(jīng)執(zhí)行低碳水化合物飲食治療并合并有腎臟病變的糖尿病者而言,檢測其血脂,腎功能和蛋白質(zhì)攝取并采取控制血糖治療是很有必要的。(E) 4)體育鍛煉和良好的生活習(xí)慣是減輕體重措施的重要組成部分,同時也最有助于良好體重的維持。(B) 3、糖尿病的一級預(yù)防: 1)對于2型糖尿病高危人群而言,預(yù)防糖尿病的重點(diǎn)在于生活方式的改變,其包括適度的減輕體重(原體重的7%)和堅(jiān)持體育鍛煉(每周150分鐘),飲食控制(包括

21、減少碳水化合物的攝取、低脂飲食)均能減少2型糖尿病的患病風(fēng)險,故在此推薦。 2)對于2型糖尿病高危人群,應(yīng)該鼓勵食用含膳食纖維高的食品及全谷食物。(B) 4、糖尿病患者的脂肪攝?。?1)飽和脂肪攝入量不應(yīng)該超過總攝入熱量的7%。(A) 2)減少體內(nèi)反式脂肪酸可以降低LDL并升高HDL;因此應(yīng)盡量減少反式脂肪酸的攝入。(B) 5、糖尿病患者的碳水化合物攝?。?1)計(jì)算碳水化合物的攝入量,無論是通過食品交換份或經(jīng)驗(yàn)估算法,是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。(A) 2)當(dāng)僅考慮碳水化合物的攝入總量時,用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷進(jìn)行評估能更有助于血糖控制。(B),16,5、其他營養(yǎng)建議: 1)甜酒和無營養(yǎng)甜味劑每日攝入

22、量在國家食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)規(guī)定范圍內(nèi)是安全的。(A) 2)成年糖尿病患者應(yīng)限制酒精的攝入(成年女性每天1杯,成年男性2杯)。(E) 3)不建議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素,因?yàn)槠溆行詻]有得到證實(shí)以及缺乏長期服用后關(guān)于安全性的評價。(A) 4)不建議給糖尿病或肥胖者補(bǔ)充鉻,因其有效性尚缺乏證據(jù)。(C) 5)個體化的飲食計(jì)劃應(yīng)該包括優(yōu)化食物組合,攝入量應(yīng)符合建議飲食允許量(RDAs)/飲食參考攝入量(DRIs),以確保足夠微量元素的攝入。(E) 肥胖癥的手術(shù)治療: 建議: 1、對于BMI35 kg/m2的2型糖尿病患者,特別是通過生活方式干預(yù)以及糖尿病藥物治療后體重仍難以控

23、制者應(yīng)考慮行手術(shù)治療以控制體重。(B) 2、即將實(shí)施減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長期生活方式管理咨詢以及完善相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查。(E) 3、盡管目前部分小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)治療在血糖控制上是有益的,但本指南認(rèn)為這一觀點(diǎn)目前仍沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明。因此,除研究之外,尚不推薦BMI35 kg/m2 的2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)。(E) 4、2型糖尿病患者實(shí)施減肥手術(shù)的長期獲益、效益比以及風(fēng)險的研究設(shè)計(jì),應(yīng)該與糖尿病藥物治療以及生活方式治療進(jìn)行隨機(jī)對照研究。(E) 糖尿病自我管理教育(DSME): 建議: 1、糖尿病一經(jīng)確診并需要進(jìn)行治療后,患者

24、應(yīng)該按國家標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行DSME。(B) 2、有效自我管理和患者生活質(zhì)量是DSME實(shí)施的關(guān)鍵目標(biāo),應(yīng)該作為患者治療的一部分并對其進(jìn)行評估和監(jiān)測。(C) 3、DSME應(yīng)包含有心理方面的教育與管理,因?yàn)榱己玫那榫w有助于改善糖尿病預(yù)后。(C) 4、因DSME可以節(jié)省花費(fèi)并能改善預(yù)后(B),所以費(fèi)用應(yīng)該納入醫(yī)療保險當(dāng)中。(E) 體育鍛煉: 建議: 1、糖尿病患者應(yīng)該至少每周進(jìn)行150min中等強(qiáng)度有氧體育鍛煉(5070最大心率)。(A) 2、鼓勵2型糖尿病患者每周進(jìn)行3次耐力訓(xùn)練運(yùn)動,有禁忌證者除外。(A),17,心理評估與治療: 建議: 1、對于患者心理以及社會狀態(tài)的評估應(yīng)作為糖尿病治療的一部分。(E)

25、2、患者心理評價應(yīng)該包括(但不限于):對疾病的態(tài)度、對治療和預(yù)后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來源(經(jīng)濟(jì)上,社會和情感方面)以及精神病史。(E) 3、當(dāng)自我情感管理較差時,應(yīng)篩查如抑郁、糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙和認(rèn)知障礙之類的心理問題。(E) 治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥的處理: 在糖尿病的治療過程中,由于患者合并其他的疾病的打擊、創(chuàng)傷、和/或接受手術(shù)均有可能導(dǎo)致體內(nèi)胰升血糖素水平的快速升高,從而可能引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)或者非酮癥性高滲狀態(tài),一旦出現(xiàn)這一系類急性并發(fā)癥,應(yīng)馬上采取相應(yīng)的治療措施以防止病情的進(jìn)一步惡化甚至是患者的死亡。應(yīng)采取有效的措施降

26、低血中胰升血糖素水平以及血和尿中的酮體含量。為了控制血糖的進(jìn)一步升高需及時調(diào)整原有的治療方案,若患者病情進(jìn)一步惡化,出現(xiàn)酮癥、嘔吐以及意識障礙時,需要及時調(diào)動這個糖尿病治療小組予以處理。 低血糖的治療: 建議: 1、治療癥狀性低血糖首選葡萄糖(1520g),也可用任何含糖的碳水化合物予以補(bǔ)充。如果治療15分鐘后SMBG仍為低血糖,應(yīng)該再次給藥。當(dāng)SMBG血糖正常后,患者可繼續(xù)添加正常飲食或點(diǎn)心一次,以防止低血糖復(fù)發(fā)。(E) 2、對于低血糖出現(xiàn)較頻繁的患者以及其護(hù)理者或家人應(yīng)隨時備有胰高血糖素,并確保其掌握正確的使用方法。胰高血糖素的使用不僅限于專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員。(E) 3、對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)

27、過一次或多次嚴(yán)重低血糖的糖尿病患者,應(yīng)該適當(dāng)放寬血糖控制的目標(biāo),以確保至少避免在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖。這一措施可以使部分有癥狀的低血糖患者逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并減少將來發(fā)作的風(fēng)險(B) 免疫接種: 建議: 1、年齡6個月的糖尿病患者每年需要進(jìn)行流感疫苗的接種。(C) 2、所有2歲以上的糖尿病患者應(yīng)接種肺炎球菌疫苗。年齡64歲者,如5年前接種過疫苗需再接種一次。再接種指征還包括出現(xiàn)腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者(如器官移植后)。(C),18,九、非懷孕的成人糖尿病患者血糖控制目標(biāo):,A1C 7.0; 餐前指尖血糖 3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl) 餐后指尖血糖峰值 10

28、.0 mmol/l(180 mg/dl) 血糖控制目標(biāo)的重要概念: A1C達(dá)標(biāo)是血糖控制的首要目標(biāo); 目標(biāo)的制定以根據(jù)患者的具體情況而言,包括: 1)糖尿病的病程; 2)年齡/預(yù)期壽命; 3)是否有伴發(fā)其他疾??; 4)已知的心腦血管疾病或存在微血管病變; 5)無癥狀低血糖; 6)患者自身意愿。 3、對于個別患者而言,血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬。 若A1C未能達(dá)標(biāo),無論餐前血糖控制如何,餐后血糖應(yīng)嚴(yán)格控制至達(dá)標(biāo)水平。 其中,A1C達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是以非糖尿病患者A1C水平在4.06.0%的基礎(chǔ)上制定的,當(dāng)中結(jié)合了DCCT研究的結(jié)論。餐后血糖是指從開始用餐時起12 h的血糖值,其能反映糖尿病患者的血糖峰值。

29、,19,十、成年糖尿病患者血糖、血壓以及血脂的控制目標(biāo):,A1C 7.0% 血壓 130/80 mmHg 血脂:LDL脂蛋白 2.6 mmol/l(100 mg/dl) A1C達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是以非糖尿病患者A1C水平在.06.0%的基礎(chǔ)上制定的,當(dāng)中結(jié)合了DCCT研究的結(jié)論;對于合并有心腦血管疾病的患者,LDL脂蛋白的控制目標(biāo)應(yīng)1.8 mmol/l(70 mg/dl),可以考慮使用強(qiáng)效的降脂藥物以控制血脂。,20,十一、預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥,心血管疾?。?目前,心血管疾病是糖尿病患者死亡的主要原因,同時其在糖尿病治療費(fèi)用中所占的比例也是最大的。高血壓和血脂異常是2型糖尿病最常見的合并癥,同時也是心

30、血管疾病的危險因素。而糖尿病本身也是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險因素。 1、高血壓以及血壓的控制: 建議: 1)篩查和診斷: 糖尿病患者每次就診時均應(yīng)測量血壓。對于收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg的患者,應(yīng)該在第二天對血壓進(jìn)行復(fù)測以確定有無高血壓。再次測量結(jié)果同前者可確診為高血壓。(C) 2)血壓控制的目標(biāo): 糖尿病患者收縮壓應(yīng)該控制在130 mmHg。(C) 糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在80 mmHg。(B) 3)治療: 對于收縮壓處于130139 mmHg或者舒張壓處于8089 mmHg的患可 以僅采用改變生活方式以干預(yù)治療,如果3個月后血壓仍然不達(dá)標(biāo),則應(yīng)給予藥 物控制血壓。(E) 在

31、診斷或隨訪時對于血壓較高的患者(收縮壓140mmHg,或者舒張壓90mmHg),除了接受生活方式治療外,應(yīng)同時采取藥物治療。(A) 高血壓的生活方式干預(yù)包括體重超重時應(yīng)減輕體重,DASH式飲食方式(包括低鹽飲食、增加鉀的攝入、適量飲酒)以及加強(qiáng)體育鍛煉等。(B) 糖尿病合并高血壓患者的藥物治療方案首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。若其中的一種不能耐受,可以另一種替代。為更好的控制血壓,當(dāng)患者腎小球?yàn)V過率(GFR)30mlmin/1.73 m2,可加用噻嗪類利尿劑;當(dāng)患者GFR30 mlmin/1.73 m2,可加用髓袢類利尿劑。(C) 為達(dá)到血壓控制的目標(biāo)

32、常常需要多種藥物聯(lián)合運(yùn)用(2種或者2種以上)。(B) 應(yīng)用ACEI、ARB或者利尿劑控制血壓的患者,應(yīng)密切監(jiān)測其腎功能和血鉀。(E) 對合并有慢性高血壓的妊娠糖尿病患者,出于對母親產(chǎn)后健康的恢復(fù)以及降低血壓過高對胎兒生長的不良影響,建議血壓的控制目標(biāo)應(yīng)為110129/6579 mmHg。妊娠期間,ACEI和ARB均屬禁忌。(E),21,2、血脂異常及其治療: 建議: 1)血脂異常的篩查: 對于成年糖尿病患者而言,應(yīng)至少每年測量一次空腹血脂。而對于血脂控制良好的成年患者(LDL-C50mg/dl(1.25mmol/L),TG40 mg/dl(1.0 mmol/l),女性HDL-C50mg/dl(

33、1.3 mmol/l)。使用他汀類藥物控制LDL-C達(dá)標(biāo)仍是首要目標(biāo)。(C) 9)若經(jīng)最大耐受劑量的他汀類降脂藥治療后仍未達(dá)到上述治療目標(biāo),可考慮聯(lián)何使用其他類型的降脂藥物使血脂達(dá)標(biāo),但目前尚缺乏其對CVD結(jié)局和安全性評估的研究。(E) 10)妊娠期間禁用他汀類藥物。(E),22,3抗血小板凝集藥物的運(yùn)用: 建議: 1)對于大多數(shù)男性50歲或女性60歲,并至少合并其他一項(xiàng)主要危險因素(CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?;虻鞍啄颍┑?型或2型糖尿病患者,其心血管疾病的發(fā)病率將隨著病程的推移而升高(10年危險性10%),故可考慮予阿司匹林(劑量75-162 mg/day)作為一級預(yù)防手段。(C)

34、 2)對心血管疾病發(fā)病低危人群(如男性50歲或女性60歲且無其他主要危險因素者)使用阿司匹林作為預(yù)防心血管疾病尚缺乏足夠證據(jù)。若患者處于這一年齡段并有多項(xiàng)危險因素,可根據(jù)臨床判斷使用阿司匹林。(C) 3)對于有CVD史的糖尿病患者,可予阿司匹林(劑量75-162 mg/day)作二級預(yù)防。(A) 4)有CVD史但對阿司匹林過敏的糖尿病患者,可改用氯吡格雷(劑量75 mg/day)。(B) 5)糖尿病患者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征后,應(yīng)預(yù)防性地服用阿司匹林(劑量75-162 mg/day)聯(lián)合氯吡格雷(劑量75 mg/day)一年以防復(fù)發(fā)。(B) 根據(jù)最近有關(guān)質(zhì)疑阿司匹林在中低?;颊咦鳛樾难芗膊〕?/p>

35、級預(yù)防的益 處的臨床研究資料,對“抗血小板制劑”部分進(jìn)行了全面修訂。,23,4戒煙 建議: 1)勸告所有患者戒煙。(A) 2)戒煙咨詢和其他形式的戒煙治療可作為糖尿病常規(guī)治療的一部分。(B),24,5糖尿病患者冠心病的篩查與治療 建議: 冠心病的篩查: 1)對于無冠心病相關(guān)癥狀的患者,應(yīng)評估其心血管危險因素,并用10年危險度分級作為指導(dǎo)給予相應(yīng)預(yù)防治療。(B) 冠心病的治療: 1)對于確診伴有CVD的糖尿病患者,應(yīng)聯(lián)合使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀類降脂藥(A)(除外禁忌證者)治療以減少心血管事件的發(fā)生??ㄍ衅绽芨纳茖σ葝u素的敏感性,勝過其他降壓藥 2)對于既往曾出現(xiàn)心肌梗死者,應(yīng)

36、持續(xù)服用-受體阻滯劑至少兩年以上。(B) 3)無高血壓的患者長期服用-受體阻滯劑(在可耐受的范圍內(nèi))作為冠心病的預(yù)防手段也具有一定合理性,但目前尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。(C) 4)對于癥狀性心力衰竭的患者,禁用噻唑烷二酮類降糖藥物。(C) 5)二甲雙胍可以用于腎功能正常,慢性心衰(CHF)病情穩(wěn)定的糖尿病患者。CHF(充血性心力衰竭(Congestive Hearts Failure,CHF) 定義:嚴(yán)重的心肌收縮力損傷可以起慢性心力衰竭,心臟不能將血泵至外圍部位,無法滿足機(jī)體代謝需要的心力衰竭。 起因:心肌局部缺血、高血壓、非塞性心肌病變及先天性心臟病等。)病情不穩(wěn)定或因CHF住院的糖尿病患者

37、慎用。(C),25,6、腎臟病變的篩查和治療 建議: 整體建議: 1)良好的血糖控制可以減少腎臟病變的危險因素或延緩腎臟病變的進(jìn)展。(A) 2)良好的血壓控制可以減少腎臟病變的危險因素或延緩腎臟病變的進(jìn)展。(A) 腎臟病變的篩查: 1)對于1型糖尿病病程5年以上及所有初診2型糖尿病患者,應(yīng)該每年對尿白蛋白排泄率進(jìn)行檢測。(E) 2)對于所有成人糖尿病患者,無論其尿白蛋白排泄率結(jié)果如何,應(yīng)至少每年測定一次血清肌酐。并將血清肌酐的測定結(jié)果用于估算腎小球?yàn)V過率(GFR);對于合并有慢性腎臟病變的患者,還應(yīng)進(jìn)行慢性腎臟病進(jìn)行分期。(E) 腎臟病變的治療: 1)對于非妊娠的糖尿病患者,若出現(xiàn)微量或大量蛋

38、白尿時,首選ACEI或ARBs治療。(A) 2)目前尚缺乏關(guān)于ACEI和ARBs二者前瞻性的比較研究,不過下列觀點(diǎn)均有臨床試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù): 對于1型糖尿病患者伴有高血壓以及任何程度蛋白尿,使用ACEI能夠延緩腎臟病變的進(jìn)展。(A) 對于2型糖尿病患者伴有高血壓、微量白蛋白尿,使用ACEI和ARBs均能夠延緩大量白蛋白的出現(xiàn)。(A) 對于2型糖尿病患者伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全(血肌酐1.5 mg/dl),使用ARBs能夠延緩腎臟病變的進(jìn)展。(A) 如果存在對ACEI和ARBs有任何一種不能耐受者,可選用另一種代替。(E) 3)對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病的患者,建議蛋

39、白質(zhì)攝取量分別減少到0.81.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d,因?yàn)檫@一措施有助于改善腎臟功能評價指標(biāo)(如尿白蛋白排泄率、GFR)。(B) 4)對于服用ACEI、ARB以及利尿劑的患者,應(yīng)該注意監(jiān)測血鉀及血肌酐水平以便觀察高血鉀和急性腎衰的出現(xiàn)。(E) 5)定期連續(xù)監(jiān)測微量白蛋白排泄率有助于評估療效和腎臟病變的進(jìn)展。(E) 6)若患者出現(xiàn)原因不明的腎衰(活動性尿沉淀、無視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降)、病情難以控制、腎病進(jìn)展過快時,應(yīng)考慮把患者轉(zhuǎn)診給腎病??浦委煛#˙),26,7、視網(wǎng)膜病的篩查和治療 建議: 整體建議: 1)良好的血糖控制可以減少視網(wǎng)膜病變的危險因素或延緩其病變的進(jìn)展。(A

40、) 2) 良好的血壓控制可以減少視網(wǎng)膜病變的危險因素或延緩其病變的進(jìn)展。(A) 視網(wǎng)膜病變的篩查: 1)1型糖尿病成人患者或10歲以上的兒童在確診糖尿病后5年內(nèi),應(yīng)定期接受眼科專家或驗(yàn)光師進(jìn)行的眼科綜合檢查。(B) 2)2型糖尿病患者確診后應(yīng)及時接受眼科專家或驗(yàn)光師進(jìn)行的眼科綜合檢查。(B) 3)在第一次眼科檢查之后,1型糖尿病和2型糖尿病患者應(yīng)該每年接受眼科專家或驗(yàn)光師進(jìn)行眼科檢查。多次檢查結(jié)果正常者,可每23年檢查1次。對于存在視網(wǎng)膜病變的患者,眼科檢查的次數(shù)應(yīng)更頻繁以有利于觀察病變的進(jìn)展。(B) 4)高質(zhì)量的眼底照相術(shù)可以檢測出大部分有臨床表現(xiàn)的糖尿病視網(wǎng)膜病變。應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師閱片

41、。這一技術(shù)可以作為一種視網(wǎng)膜病變的篩查工具,但不能替代綜合的眼科檢查。眼科醫(yī)師推薦定期地進(jìn)行眼科綜合檢查是視網(wǎng)膜病變篩查的主要手段。(E) 5)育齡期糖尿病女性計(jì)劃懷孕時或已經(jīng)懷孕的糖尿病患者應(yīng)該接受綜合性眼科檢查,以評價糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)或/發(fā)展的風(fēng)險。眼科檢查應(yīng)該在妊娠早期進(jìn)行,隨后于整個妊娠期間和產(chǎn)后1年應(yīng)定期隨診。(B) 視網(wǎng)膜病變的治療: 1)對于患有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)、或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)的患者,應(yīng)立即轉(zhuǎn)診接受糖尿病視網(wǎng)膜病專家治療。(A) 2)對于高危PDR、黃斑水腫嚴(yán)重以及部分NPDR患者,激光治療能夠降低失明的風(fēng)險。

42、(A) 3) 視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林(預(yù)防心血管病變藥物)的禁忌證,阿司匹林不會增加視網(wǎng)膜出血風(fēng)險。(A),27,8、神經(jīng)病變的篩查和治療: 建議: 1)應(yīng)該對所有糖尿病患者應(yīng)在確診后,至少每年運(yùn)用簡單的臨床檢測方法進(jìn)行糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變(DPN)的篩查。(B) 2)除非患者的臨床特征不典型,否則一般不需進(jìn)行電生理學(xué)檢查。(E) 3)2型糖尿病一經(jīng)確診和1型糖尿病診斷5年后,應(yīng)該對患者心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征進(jìn)行篩查。很少需要特殊檢查,因?yàn)槠鋵τ谥笇?dǎo)治療和評估預(yù)后的作用不大。(E) 4)建議應(yīng)用藥物減輕DPN和自主神經(jīng)病變的相關(guān)癥狀,以改善患者生活質(zhì)量。(E) 神經(jīng)病變的診斷: 1)遠(yuǎn)

43、端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變: 2)糖尿病自主神經(jīng)病變: 對癥治療:性多發(fā)性神經(jīng)病變的對癥治療: 2)糖尿病自主神經(jīng)病變 1)遠(yuǎn)端對稱的對癥治療:,28,9、糖尿病足的診治: 建議: 1)對所有糖尿病患者每年應(yīng)進(jìn)行一次全面的足部檢查,以明確是否存在足部潰瘍和截肢的危險因素。足部檢查應(yīng)該包括視診、足動脈搏動觸診、保護(hù)性感覺的丟失(LOPS)的相關(guān)檢查(10g單尼龍絲+以下任何一個:128 Hz音叉檢查振動覺、針刺感、踝反射、振動覺閾值)。(B) 2)所有糖尿病患者均應(yīng)接受糖尿病足自我保護(hù)教育。(B) 3)對于足潰瘍及高危足患者,尤其是曾有足潰瘍和截肢病史者,應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科會診。(B) 4)對于吸煙、L

44、OPS、足部結(jié)構(gòu)性異常、或既往有下肢并發(fā)癥糖尿病患者,應(yīng)轉(zhuǎn)診于糖尿病足治療中心接受預(yù)防性診療和長期隨訪。(C) 5)外周血管病變(PAD)的早期篩查,應(yīng)包括跛行的病史以及對足背動脈搏動進(jìn)行評估。許多早期外周血管病變的患者無癥狀,故應(yīng)予以估算踝肱指數(shù)(ABI)。(C) 6)對于存在嚴(yán)重跛行或踝肱指數(shù)異常者,應(yīng)進(jìn)一步對其血管進(jìn)行評估,以及考慮予運(yùn)動、藥物以及手術(shù)治療等干預(yù)。(C) 糖尿病足患者潰瘍發(fā)生或截肢的危險因素有: 1)既往有截肢史; 2)既往有潰瘍史; 3)存在周圍神經(jīng)病變; 4)存在周圍血管病變; 5)存在視力障礙者; 6)有糖尿病腎病史(特別是正在接受透析治療者); 7)血糖控制不良者

45、; 8)吸煙。,29,十二、糖尿病特殊人群的治療,兒童以及青少年糖尿病患者: 1、1型糖尿病患者: 1)血糖控制: 建議: 在為1型糖尿病兒童以及青少年患者制定血糖控制目標(biāo)時需綜合考慮其年齡因素,對年齡相對較小的兒童血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。(E) 2)兒童及青少年1型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的篩查與治療: 糖尿病腎?。?建議: 對于年齡在10歲以上,同時糖尿病病程在5年以上的患者,應(yīng)每年進(jìn)行一次以隨機(jī)尿測定微量白蛋白-肌苷比值來篩查其微量白蛋白尿水平。(E) 經(jīng)兩次尿液測試結(jié)果顯示微量白蛋白水平仍持續(xù)性增高者,可以明確糖尿病腎病診斷,應(yīng)予以ACEI類藥物治療,藥量宜從小劑量開始,可逐步加量至尿微量

46、白蛋白水平正常。(E) 高血壓: 建議: 對處于正常高限血壓水平患者的治療(指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別以及身高正常兒童血壓的第90個百分位數(shù)值以上者),需適當(dāng)采取飲食干預(yù)以及以控制體重為目的的體育鍛煉。如果在生活干預(yù)后36個月血壓控制仍不理想者,需加用藥物控制血壓。(E) 確診后立刻使用藥物控制血壓的指征:收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡,性別以及身高正常兒童血壓的第95位百分位數(shù)以上者,或當(dāng)?shù)?5位百分位數(shù)大于130/80mmHg時,患兒血壓持續(xù)高于130/80 mmHg者。(E) 兒童高血壓治療藥物首選ACEI。(E) 血壓控制目標(biāo)為以下兩個指標(biāo)中血壓值較低的一個:血壓持續(xù)低于130

47、/80 mmHg;在同等年齡,性別以及身高正常兒童血壓值的第90位百分位數(shù)以下。(E),30,脂代謝異常: 建議: 脂代謝異常的篩查: 有高膽固醇血癥家族史(總膽固醇240 mg/dl);或家族中有年齡低于55歲的心血管疾病患者;或者家族史不明,兩歲以上一經(jīng)確診糖尿病的患兒均應(yīng)進(jìn)行空腹血脂譜檢測(在血糖控制良好后)。如果無相關(guān)疾病家族史,則初次血脂譜檢測可在青春期(即約10歲以上)進(jìn)行。所有青春期時或青春期后初診的糖尿病患兒都應(yīng)進(jìn)行空腹血脂譜測定(在血糖控制良好后)。(E) 在各年齡組患兒中,一旦發(fā)現(xiàn)血脂異常,則推薦應(yīng)每年進(jìn)行復(fù)檢。如果LDL水平多次檢查后仍在可接受范圍內(nèi)(100mg/dl2.

48、6mmol/L),則可放寬至每5年復(fù)測一次。(E) 脂代謝異常的治療: 初始治療應(yīng)包括良好的血糖控制及醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療采用Step II美國心臟病協(xié)會飲食方案,其能有助于降低飽和脂肪酸飲食攝入。(E) 對于年齡在10歲以上,LDL160 mg/dl(4.1 mmol/L),或者LDL130 mg/dl(3.4mmol/L)并且有1個或以上心血管疾病危險因素的患兒建議其服用他汀類藥物以控制血脂。(E) 降脂目標(biāo)是LDL100 mg/dl(2.6mmol/L)。(E) 糖尿病視網(wǎng)膜病變: 建議: 應(yīng)對年齡在10歲以上且糖尿病病程達(dá)3-5年的患兒進(jìn)行初次眼科檢查。(E) 在初次檢查后,建議

49、每年復(fù)查。在眼科專家建議下,可以適當(dāng)減少隨訪次數(shù)。(E),31,糖尿病患者的孕前護(hù)理:,建議: 1、女性患者在計(jì)劃懷孕前,應(yīng)盡可能將A1C水平控制至正常(7%)。(B) 2、從青春期開始,對于所有有生育意愿的女性在日常糖尿病門診診療過程中應(yīng)滲透孕前咨詢與教育。(C) 3、應(yīng)對計(jì)劃懷孕的糖尿病女性患者進(jìn)行病情評估,若合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變以及心血管疾病會對妊娠產(chǎn)生影響者應(yīng)予以治療。(E) 4、女性糖尿病患者在受孕之前需要對正在使用的藥物性進(jìn)行調(diào)整,因?yàn)槿焉锲毡閷τ谥委熖悄虿〖案弊饔玫乃幬锸墙米C或慎用的。這些藥物包括ACEI類,ARB類藥物以及大多數(shù)非胰島素的降糖藥物。(E),32,兒童糖尿病患者乳糜瀉的治療: 建議: 1型糖尿病患兒一經(jīng)確診應(yīng)立即組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶和抗肌內(nèi)膜抗體的篩查,并與IgA正常值進(jìn)行比較。(E) 若患兒出現(xiàn)生長發(fā)育不良,體重增加不良或體重減輕,以及出現(xiàn)胃腸道癥狀,應(yīng)對上述抗體進(jìn)行復(fù)查。(E) 建議在無癥狀人群中多次篩檢。(E) 對于存在抗體陽性的患兒應(yīng)轉(zhuǎn)診至消化科醫(yī)生接受相關(guān)功能的評估。(E) 經(jīng)確診

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