6復(fù)發(fā)鼻咽癌的診治-2013.11.ppt

1、復(fù)發(fā)鼻咽癌的診治進(jìn)展,正常鼻咽解剖,正常鼻咽結(jié)構(gòu),正常鼻咽結(jié)構(gòu),鼻咽癌,鼻咽癌病理,臨床表現(xiàn),鼻咽癌治療原則,復(fù)發(fā)鼻咽癌概況,定義：指鼻咽癌經(jīng)及時(shí)、正規(guī)的根治性放療或是綜合放化療后鼻咽和（或）頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)。,復(fù)發(fā)鼻咽癌概況：,2D/3D時(shí)代 20-36% IMRT時(shí)代 10% 再治療非常棘手 IMRT也許是個(gè)不錯(cuò)的選擇。,Recurrent tumour,Reirradiation,Critical organs,Bad QOL,Bad TCP,鼻炎腫塊,鼻咽腫塊MRI表現(xiàn),復(fù)發(fā)鼻咽癌概況,首程治療后半年以上出現(xiàn)。 復(fù)發(fā)常見部位：鼻咽腔、咽旁間隙、頸動(dòng)脈鞘區(qū)、顱底及海綿竇。,復(fù)發(fā)原因-三方

2、面,1.生物學(xué)因素：腫瘤克隆源細(xì)胞(干細(xì)胞)，對(duì)放射不敏感。 2.臨床因素：晚期T3-4，N2-3。腫瘤體積大，常規(guī)劑量無法殺滅腫瘤，需要更高劑量，劑量欠量。中山腫瘤醫(yī)院資料T1-4,復(fù)發(fā)率：7.6，12.9，24.1，41.3。,復(fù)發(fā)原因,3.治療技術(shù)因素： a.機(jī)器條件及照射技術(shù)限制，二維照射劑量不均勻，局部冷點(diǎn)。 b.顱底骨區(qū)域照射劑量不足。 c.總療程時(shí)間延長(zhǎng)：1、2、3周局控率分別下降14，26，35。延長(zhǎng)3周者，增加總劑量也難補(bǔ)救。,復(fù)發(fā)診斷,癥狀、體征、影像、病理。 CT/MRI：MRI優(yōu)勢(shì)明顯，尤其是與放療后纖維化、放射性損傷等的鑒別方面MRI更有優(yōu)勢(shì)。 PET/CT:敏感性：

3、89-100，特異性：80-96。建議放療后三個(gè)月后復(fù)查，排除假陽性。 分子生物學(xué)檢測(cè)：EB-DNA。,治療現(xiàn)狀,放療仍是復(fù)發(fā)患者的主要治療手段。 早期復(fù)發(fā)者考慮：手術(shù)、后裝、立體定向放療。 晚期者考慮綜合放化療及靶向等治療。,早期復(fù)發(fā),后裝治療：復(fù)發(fā)局限于鼻咽腔的小體積病灶， 鼻咽粘膜浸潤(rùn)深度在1cm左右。 外照射后裝：深度較深或是腫塊較大的。,后裝治療結(jié)果,早期復(fù)發(fā),RE-IRRADIATION TREATMENT IN 168 CASES RECURRENT T1-2 NASOPHARYNGEAR CARCINOMAQiu sufang Lin shaojun Pan jianji Xu

4、 luying Lu jiade,1996.1-2009.6,168例rT1-2 NPC(中位年齡48歲，16-75歲) 4種不同的治療技術(shù) 3D-CRT IMRT BRACHYTHERAPY BRACHYTHERAPY COMBINED 3D-CRT OR IMRT,168例復(fù)發(fā)的T1-T2鼻咽癌放療愈后分析,中位隨訪時(shí)間28月（4-135月） 129例患者完成計(jì)劃劑量60Gy(30-87Gy) 39例患者因放療反應(yīng)大，提前結(jié)束放療，只照射30-59Gy. 3,5年的LRRFS, DFS, and OS 分別為51.3% vs 35.5%, 51.3 vs 34.9，53.4 vs 38.0

5、% 單因素和多因素分析性別和復(fù)發(fā)T分期是不良的預(yù)后因素。,Dear Dr. Qiu, On behalf of the Annual MeetingProgram Committee of the American Society for Radiation Oncology, it is my pleasure to inform you that your abstract has been selected for Poster Viewingduring the 2013 Annual Meeting being held on September 22-25 in Atlanta,

6、Georgia, USA.,其他治療手段,手術(shù)：選擇性較強(qiáng)，難度大，一般對(duì)于較早期復(fù)發(fā)者。Hsu等報(bào)道：60例rT1-3患者手術(shù)后5年OS:30%, LRF:40%，36例死亡的患者中29例局部未控，占81。,其他治療手段,立體定向放療：肖建平等報(bào)道用分次立體定向放療鼻咽腔、顱底、蝶竇、海綿竇、咽旁間隙復(fù)發(fā)18例，其中12例放療后第1次復(fù)發(fā)給予超分割外照射50 Gy后行分次立體定向放療68 Gy次,34次，6例為首程或二程放療后復(fù)發(fā)的唯一挽救治療，58、12、15 Gy次，總量2430 Gy，1、3年生存率分別為667 、417。,其他治療手段,Chua等用立體定向放射外科治療18例局部殘存與

7、復(fù)發(fā)的鼻咽癌，所有病例再分期13例rT1期，5例rT2期；中位劑量125 Gy(1114 Gy),療后89腫瘤全消； 全組2年LC rT1期為77 ，rT2期為40 。全組2年總生存率為86 。 全組治療耐受性好，無急性副反應(yīng)，1例出現(xiàn)顳葉壞死。,其他治療手段,副反應(yīng):鼻咽粘膜感染，大出血、放射性顳葉損傷。 處理：加強(qiáng)鼻咽沖洗，保持衛(wèi)生；單次劑量不予太大。,其他治療手段,立體定向外科和分次立體定向放療比較，后者較符合放射生物學(xué)規(guī)律，同時(shí)發(fā)揮放射物理優(yōu)勢(shì)，分次治療使靶區(qū)內(nèi)腫瘤受到高于常規(guī)放療的沖擊治療，并兼顧正常組織放療耐受量。,再程放療技術(shù):常規(guī)放療,雙耳前野為主，輔以鼻前、眶下、顱底野、耳后

8、野。邊界為腫瘤外1-2cm；但生存率低、損傷大。,三維適形放療（3D-CRT）,3D-CRT,3D-CRT,三維調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）,LU等報(bào)道的49例局部復(fù)發(fā)鼻咽癌用IMRT技術(shù)可以有效地治療靶區(qū)。GTV-P平均劑量達(dá)DT71.4GY,中位隨訪時(shí)間為9個(gè)月，100局控率。 CHUA等報(bào)道31例復(fù)發(fā)患者，IMRT中位劑量54GY,中位隨訪11個(gè)月，1年的局部無進(jìn)展率和總生存率為56和63。 盡管相關(guān)的報(bào)道不多，隨訪時(shí)間短，只有近期療效，但都證明IMRT治療復(fù)發(fā)鼻咽癌是有效和安全的，尤其是第一次放療用常規(guī)放療的患者，更提倡用IMRT進(jìn)行再次放療。,IMRT,IMRT,美國(guó)紅皮雜志2012.6出版

9、,Intensity-Modulated Radiation Therapy in the Salvage of Locally Recurrent Nasopharyngeal CarcinomaSufang Qiu1,2,*, Shaojun Lin1,*, Ivan WK Tham2, Jianji Pan1, Jun Lu1, Jiade J. Lu2,紅皮雜志,摘要,材料與方法,2003.8- 2009.6, 70 例復(fù)發(fā) 鼻咽癌采用 IMRT治療. 中位復(fù)發(fā)時(shí)間為30個(gè)月。 Fifty seven percent of the tumors were classified as r

10、T3-4. The minimum planned doses were 59.4 to 60 Gy in 1.8- to 2-Gy fractions per day to the gross disease with margins, with or without chemotherapy. （57%的患者復(fù)發(fā)時(shí)為T3-4，最少照射劑量為59.4-60Gy/1.8-2.0Gy。有些患者合并接受化療）。,單因素預(yù)后分析結(jié)果,多因素預(yù)后分析結(jié)果,Results 1,中位照射劑量為70Gy(50-77.4 Gy),65位患者接受計(jì)劃放療劑量，5例患者因?yàn)榧毙愿狈磻?yīng)接受50-60Gy照射。 中位

11、隨訪25個(gè)月，2年LRRFS，DFS，OS分別為65.8%,65.8%, and 67.4%。 25例（35.7%）患者出現(xiàn)中重度的毒性反應(yīng)。,Result 2,Eighteen patients (25.7%) had posterior nasal space ulceration鼻咽潰瘍; 17 (24.3%) experienced cranial nerve palsies后組顱神經(jīng)損傷; 12 (17.1%) had trismus張口困難; 12 (17.1%) experienced deafness聽力下降.,Result 3,1.Extended disease-free

12、interval （復(fù)發(fā)間歇時(shí)間） 2.advanced T classification at presentation（原發(fā)T分期） Were adverse prognostic factors.（不良的預(yù)后因素。）,Conclusion,Reirradiation with IMRT provides reasonable long-term control in patients with locally recurrent NPC. 復(fù)發(fā)鼻咽癌再次放療行IMRT可以取得較滿意的療效。,Three-Dimensional Conformal Radiation Therapy in

13、the Salvage of 212 Locally Recurrent Nasopharyngeal Carcinoma Cases,Between May 1997 and June 2009, 212 patients diagnosed locally recurrent NPC by biopsy and/or CT/MRI evidence of progressive skull base erosion and clinical symptoms were treated with 3D-CRT or IMRT. Median time to recurrence was 29

14、 months (range 1-238 months) after the completion of conventional radiation to definitive dose. Fifty-three percent of the cases had rT3-4 classification. Minimum planned doses were 50-60 Gy in 1.8-2 Gy per daily fraction to the gross disease with margins, with or without chemotherapy. 摘要投稿2011年的第53屆ASTRO，被接受為poster viewing presentation.,放化療研究現(xiàn)狀,化療減輕腫瘤負(fù)荷、延長(zhǎng)再程放療時(shí)間、INT0099證實(shí)同步放化療改善了OS，提高10%的生存率。 Poon報(bào)告 35例復(fù)發(fā)鼻咽癌患者，DDP同步兩周期，再用DF方案輔助34療程，5年OS：26，DFS：15。 同步放化療有效，可行。但毒性反應(yīng)大，今后要尋找更有效的化療藥物及化療方案。,靶向治療,靶向治療近年來也用于頭頸部腫瘤。 BONNER等報(bào)道了C225聯(lián)合放療與EGFR陽性的局部晚期的頭頸部鱗癌隨機(jī)III期臨床試驗(yàn)結(jié)果，治療組與對(duì)照組5年總生存率分別