ICU 常用評分表[文書借鑒]

1、指標(biāo)描述評分面部表情未觀察到肌肉緊張自然、放松 0表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮緊張 1以上所有面部變化加上眼瞼輕度閉合扮鬼相 2體動不動（并不表示不存在疼痛）無體動 0緩慢、謹(jǐn)慎的運(yùn)動，觸碰或撫摸疼痛部位，通過運(yùn)動尋求關(guān)注保護(hù)性體動 1拉拽管道，試圖坐起來，運(yùn)動肢體/猛烈擺動，不遵從指揮令，攻擊工作人員，試圖從床上爬起來 煩躁不安 2肌肉緊張:通過被動的彎曲和伸展上肢來評估對被動的運(yùn)動不作抵抗放松 0對被動運(yùn)動做抵抗緊張和肌肉緊張 1 對被動運(yùn)動劇烈抵抗，無法將其完成非常緊張或僵硬 2對呼吸機(jī)的順應(yīng)（氣管插管患者）無警報(bào)發(fā)生，舒適地接受機(jī)械通氣耐受呼吸機(jī)或機(jī)械通氣 0警報(bào)自動停止咳

2、嗽但是耐受 1 不同步；機(jī)械通氣阻斷，頻繁報(bào)警對抗呼吸機(jī) 2或發(fā)聲（拔管后的患者）用正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲 0嘆息，呻吟嘆息，呻吟 1喊叫，吸泣喊叫，吸泣 2總分0-8分 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具法（CPOT）洼田飲水試驗(yàn)（GCS評分12分以上適用）：1級（優(yōu)）5秒內(nèi)能順利將30ml水1次飲下，無嗆咳2級（良）5秒內(nèi)能順利將30ml水分2次飲下，無嗆咳3級（中）大于5秒將30ml水1次飲下，但有嗆咳4級（可）大于5秒將30ml水分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，大于5秒不能將30ml水全部咽 皮膚評分表（Braden）評 分 標(biāo) 準(zhǔn)感知：對壓力所致不舒適狀況的反應(yīng)能力1

3、分（完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)）2分（非常受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟或煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不適或痛覺能力受損）1/2體表面積3分（輕微受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總用語言表達(dá)不舒適或有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損）4分（無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感受受損）潮濕：皮膚暴露于潮濕中的程度1分（持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時(shí)幾乎總是看到皮膚被分泌物尿液等浸濕）2分（非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次）3分（偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次）4分（罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)

4、間更換）活動能力：身體活動的程度1分（臥床：被限制在床上）2分（坐椅子：步行活動嚴(yán)重受限，或不能步行活動，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動）3分（偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常段，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時(shí)間在床上或椅子里）4分（經(jīng)常步行：室外步行至少每日2次，室內(nèi)步行至少每2h一次，（在白天清醒期間）移動能力：改變和控制體位的能力1分（完全不能移動：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置）2分（非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立的改變體位）3分（輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨(dú)立進(jìn)行）4分（不受限：

5、可獨(dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變）營養(yǎng)：通過攝取食物的方式1分（非常差：1從未吃過完整一餐，2罕見每餐所吃食物1/3所供食物，3每天吃2餐或蛋白質(zhì)很少的食物，4攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充，5禁食和/或一直和清流質(zhì)或靜脈補(bǔ)液5天）2分（可能不足：1罕見吃完一餐，2一般僅吃所供食物的1/2,3蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量，4偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或管飼飲食）3分（充足：大多數(shù)時(shí)間所吃食物1/2所供食物，2每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4人份，3偶爾少吃一餐，但常常會加餐，4在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求）4分（良好：1每餐均能吃完或基本吃完，2從不少吃一餐，

6、3每天通常吃或=4人份肉類，4不要求加餐）摩擦和剪切力1分（存在問題：1需要協(xié)助才能移動病人，2移動病人時(shí)皮膚予床單表面沒有完全托起會產(chǎn)生摩擦力，3病人坐在床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動，3肌肉痙攣、收縮或躁動不安時(shí)會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力）2分（潛在問題：1很費(fèi)力的移動病人會增加摩擦，2移動病人期間，皮膚有可能有某種程度上的滑動去抵抗床單、椅子、約束帶或其它裝置所產(chǎn)生的阻力，3在床上或椅子中大部分時(shí)間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動）3分（不存在問題：1在床上或椅子里能夠獨(dú)立移動，2移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體，3在床上和椅子里的所有時(shí)間內(nèi)都能保持良好的體位）備注：13-18分病情變

7、化時(shí)評估，再每周評估；12分每天評估；9分每班評估。 住院患者意外脫管評分表導(dǎo)管分類導(dǎo)管名稱分值類導(dǎo)管氣管插管氣管切開套管3腦室引流管3動脈置管3胸腔引流管3T型管3類導(dǎo)管深靜脈置管（CVC）2引流管接負(fù)壓引流（VSD）2造瘺管2腹腔引流管2傷口引流管2盆腔引流管2宮腔引流管2類導(dǎo)管導(dǎo)尿管1胃管胃腸減壓管1意識狀態(tài)嗜睡、模糊、淺昏迷3意識障礙伴躁動4精神狀態(tài)焦慮、恐懼、抑郁2煩躁3年齡7歲以下270歲以上2疼痛重度或劇烈疼痛（7分）2溝通語言溝通障礙/不配合2其它項(xiàng)目既往史、使用鎮(zhèn)靜劑、有精神、心理障礙疾病2說明：1-6分危險(xiǎn)，7-12分高度危險(xiǎn)，13-18非常危險(xiǎn)。1、 凡有導(dǎo)管者均需按“意

8、外脫管評分表”進(jìn)行評估、防范并記在護(hù)理單上。危險(xiǎn)因素有變動者及時(shí)評估。2、7分（或類導(dǎo)管單項(xiàng)）需填表并懸掛高危標(biāo)識警示牌。3、雖未達(dá)到高危風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，但有導(dǎo)管者均需常規(guī)健康宣教及采取相關(guān)防范措施。住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評估表評估內(nèi)容危險(xiǎn)因子分?jǐn)?shù)跌倒/墜床史最近1年內(nèi)有不明原因的跌倒/墜床史1有癲癇史1意識/精神狀態(tài)意識正?；蛏罨杳?偶爾或持續(xù)意識障礙1主訴頭暈、眩暈、乏力、沮喪、躁動不安、虛弱感1視力障礙單盲；雙盲；弱視；白內(nèi)障；青光眼等1活動障礙活動能力活動正常、步態(tài)平穩(wěn)或完全喪失活動能力0有活動功能障礙，步態(tài)不穩(wěn)，需他人、輔助器協(xié)助1行為行為正常或臥床無法自行活動者0行為異常1排泄可自行

9、處理或臥床完全由他人處理0如廁需協(xié)助，尿頻、腹瀉、大小便失禁1年 齡75周歲N65周歲1N75周歲2體位性低血壓有1特殊治療有：手術(shù)、有創(chuàng)檢查治療1特殊用藥：鎮(zhèn)靜催眠、抗精神病、抗癲癇、抗過敏、降血壓、降血糖、阿片類止痛藥、抗帕金森等未使用此類藥物或臥床無法自行活動者024小時(shí)內(nèi)使用任何一種及以上特殊藥物1家人或其他人陪伴無1特殊疾病患者有此類疾病但臥床無法獲得者0癲癇、三度房室傳導(dǎo)阻滯、短暫性腦缺血、腦動脈栓塞、預(yù)激綜合征、阿-斯綜合癥、重度貧血等可引起一過性暈厥癥狀的疾病2壓瘡評分標(biāo)準(zhǔn)感覺完全受限1分 非常受限2分 輕度受限3分 未受損者4分潮濕持久潮濕1分 非常潮濕2分 偶爾潮濕3分 很

10、少潮濕4分活動臥床不起1分 局限于椅2分 偶爾步行3分 經(jīng)常步行4分移動完全不能1分 嚴(yán)重受限2分 輕度受限3分 不受限4分營養(yǎng)非常差1分 可能不足2分 適當(dāng)3分 良好4分 摩擦和剪切力已有問題1分 有潛在問題2分 無明顯問題3分評分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險(xiǎn)，9分非常危險(xiǎn)。13-18分病情變化時(shí)評估，再每周評估；12分每天評估。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷價(jià)值，評分18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施。痰液粘稠度分級項(xiàng)目分度度（稀?。┒龋ㄖ卸日程担┒龋ㄖ囟日程担┨狄盒再|(zhì)稀痰較度粘稠明顯粘稠顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃色粘稠黃色伴血絲痰、血痰能否咳出易

11、咳出用力咳出不易咳出吸痰后玻璃管內(nèi)壁滯留情況無易被沖洗大量滯留，不易沖凈，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷補(bǔ)加濕化液的時(shí)間及量2ml/2-3h4ml/1h4-8ml/0.5h 心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)3導(dǎo)：負(fù)極（紅）：右鎖骨中點(diǎn)下緣；正極（黃）：左腋前線第4肋間；接地電極（黑）：劍突下偏右。5導(dǎo)：右上（RA）：胸骨右緣鎖骨中線第1肋間；左上（LA）：胸骨左緣鎖骨中線第1肋間；右下（RL）：右鎖骨中線劍突水平；左下（LL）：左鎖骨中線劍突水平；胸導(dǎo)（C）:胸骨左緣第4肋間。 RASS鎮(zhèn)靜程度評估表+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動焦慮身體激烈運(yùn)動，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮

12、緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過10秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過10秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)GCS評分運(yùn)動評分（M）6分語言反應(yīng)（V）5分睜眼反應(yīng)（E）4分6主動運(yùn)動5刺痛定位5正確回答4刺痛躲避4不正確回答4自動睜眼3刺痛肢體屈展3答非所問3呼喚睜眼2刺痛肢體伸展2只能發(fā)音2刺痛睜眼1不能運(yùn)動1不能言語1不睜眼GCS評分= M + V + E瞳孔的觀察：在自然光線下：瞳孔直徑為2-5mm，平均為3-4mm。病理情況下：瞳孔直徑2mm為瞳孔縮小，1mm為針尖樣瞳孔。瞳孔縮小見

13、于虹膜炎癥或有機(jī)磷中毒、嗎啡中毒，瞳孔直徑大于5mm為瞳孔散大。見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài) 失禁皮炎分級分級描述級肛周皮膚潮濕發(fā)紅有瘙癢級肛周皮膚有破潰滲液級肛周皮膚破潰深達(dá)肌肉或破潰蔓延至骶尾部、會陰及腹股溝原有壓瘡加重。自理能力評分日?；顒禹?xiàng)目獨(dú)立部分幫助需極大幫助完全依賴進(jìn)食10500洗澡5000修飾5000穿衣10500控制大便105（偶爾失禁）0（失禁）0控制小便105（偶爾失禁）0（失禁）0用廁10500床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走45米15105（需輪椅）0上下樓梯10500自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照顧程度重度依賴總分40分全部需他人照護(hù)中度依賴總分4160分大

14、部分需他人照護(hù)輕度依賴總分6199分少部分需他照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2006版級別臨床分級標(biāo)準(zhǔn)0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫3輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物，可觸及條索狀靜脈4輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度2.5cm，有膿液流出機(jī)體活動能力分度分度臨床表現(xiàn)0完全能獨(dú)立，可自由活動1需要使用設(shè)備或儀器（如拐杖、輪椅）2需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和教育3既需要有人幫助，也需要設(shè)備和器械4完全不能獨(dú)立，不能參加活動 如何判斷肌力通過

15、肌體收縮特定肌肉群的能力來評估肌力分6級0級完全癱瘓，肌力完全喪失1級可見肌肉輕微收縮，但無肢體活動2級可移動位置，但不能抬起3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力4級能做抵抗阻力運(yùn)動，但肌力減弱5級正常肌力 水腫分度分度臨床表現(xiàn)輕度水腫僅見于眼瞼、踝部及脛前皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復(fù)較快，體重增加約5%。中度水腫全身疏松組織均可見水腫，指壓后明顯凹陷，且平復(fù)緩慢，體重增加10%以上。重度水腫全身組織明顯水腫，低位皮膚腫脹發(fā)亮，甚至有液體滲出，可有胸水、腹水、漿膜腔積液?；贾[脹分度分度表現(xiàn)0度無腫脹度較正常皮膚腫脹，但皮紋存在度皮膚腫脹伴皮紋消失，但無水皰度出現(xiàn)張力性水皰描述性評估方法（DP

16、IS）適用于老年和低教育患者。臉譜法（Faces）適用于不同文化背景的患者。特別適用于兒童以及不能用語言表達(dá)的特殊群體。數(shù)字評估法（NRS）適用于不同年齡、不同文化背景的患者。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 輕度疼痛 輕中疼痛 中度痛 中重疼痛 嚴(yán)重疼痛 劇烈疼痛易致跌倒藥品目錄藥物分類序號藥品名稱易跌倒原因一、抗精神病藥1奧氮平片產(chǎn)生錐體外反應(yīng)、遲發(fā)型運(yùn)動障礙、抗膽堿作用、認(rèn)知障礙、直立性低血壓和鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。2氟哌啶醇注射液二、抗癲癇藥3丙戊酸鈉片具有鎮(zhèn)靜，引起嗜睡、眩暈等作用，且癲癇病本身就具有很高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。4拉莫三嗪片5卡馬西平三、鎮(zhèn)靜催眠藥6苯巴比妥鈉注射液

17、嗜睡、暈眩、精神混亂、認(rèn)知受損、運(yùn)動失調(diào)及反應(yīng)時(shí)間延緩。7地西泮片8地西泮注射液9阿普唑侖片10咪達(dá)唑侖注射液四、抗過敏藥11馬來酸氯苯那敏影響患者的情緒、反應(yīng)速度、注意力、警覺性、活動力，且引起嗜睡，老年人還可能會發(fā)生認(rèn)知障礙。12鹽酸異丙嗪注射液五、阿片類止痛藥13鹽酸布桂嗪針降低警覺心、影響認(rèn)知功能、鎮(zhèn)靜作用、肌肉松弛、眩暈。14鹽酸哌替定注射液15鹽酸嗎啡注射液16鹽酸曲馬多緩釋片17芬太尼六、骨骼肌松弛藥18維庫溴銨呼吸抑制、低血壓、肌無力。19苯磺順阿曲庫銨七、抗帕金森藥20鹽酸苯海索姿勢性低血壓頭昏、嗜睡、幻覺、運(yùn)動障礙等。21甲磺酸溴隱亭片22多巴絲肼23鹽酸普拉克索片八、降血

18、糖藥24二甲雙胍低血糖癥狀、眩暈25阿卡波糖26格列吡嗪27格列齊特28胰島素(普通)29甘精胰島素注射液九、降血壓藥30貝那普利低血壓、姿勢性低血壓、減少腦部血流灌注、肌肉無力、眩暈。31苯磺酸氨氯地平32厄貝沙坦33富馬酸比索洛爾片34美托洛爾35卡托普利36硝苯地平37硝普鈉38纈沙坦39鹽酸烏拉地爾40阿替洛爾41鹽酸普萘洛爾42鹽酸艾司洛爾注射液十、抗膽堿藥43硫酸阿托品片低血壓、姿勢性低血壓、散瞳、鎮(zhèn)靜、嗜睡、神志不清、精神混亂、幻覺。44硫酸阿托品45654-兒童患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評估表項(xiàng)目分值年齡4歲2活動障礙、肢體偏癱4頭暈、眩暈、體位性低血壓4意識障礙4視力障礙4特殊藥物:24h內(nèi)使用藥物如鎮(zhèn)靜安眠、利尿劑、降壓劑、麻醉止痛劑等中任何一種藥物 4備注：1、14周歲以下患