PICCO 血流動力學監(jiān)測的臨床應(yīng)用[分享借鑒]

1、PICCO 血流動力學監(jiān)測的臨床應(yīng)用 北京大學第三醫(yī)院 祖凌云 PiCCO （ Pulse indicator Continuous Cardiac Output ） 脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測 ，是一種非常簡便、安全、快速，且能明確血流動力學的一種檢測方法。 一、 PiCCO 的主要測量參數(shù) （一） 熱稀釋參數(shù)（單次測量） 1. 心輸出量 2. 全心舒張末期容積 3. 胸腔內(nèi)血容積 4. 血管外肺水 5. 肺毛細血管通透性指數(shù) （二） 脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量） 1. 脈搏連續(xù)心輸出量 2. 每搏量 3. 動脈壓 4. 全身血管阻力 5. 每搏量變異 二、 PiCCO 技術(shù)的原理 PiCCO 技

2、術(shù)由兩種技術(shù)（經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和動脈脈搏輪廓分析技術(shù)）組成，用于更有效地進行血流動力和容量治療，使大多數(shù)病人可以不必使用肺動脈導管。 （一） 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù) 經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷（ 8 C ）或室溫（ 24 C ）生理鹽水。 PPT7 圖片顯示的是中心靜脈注射冰鹽水后，動脈導管尖端熱敏電阻測量的溫度變化曲線。通過分析熱稀釋曲線，使用 Stewart-Hamilton 公式計算得出 心輸出量。 PPT8 圖片上的五個圓形分別代表右心房舒張末容積、右心室舒張末容積、肺血管的容積。在中心肺血管容積外面有一部分容積代表血管外的肺水。隨后的兩節(jié)顯示的是左心房的舒張末容積和左心室的舒張末容

3、積。通過模擬圖可以更好的理解， PiCCO 與常規(guī)熱稀釋導管測量心輸出量的異同 ?？梢钥吹?P i CCO 測量的心輸出量 涵蓋右心房、右心室、肺循環(huán)以及左心房和左心室。常規(guī)漂浮導管測定的心輸出量更注重左心室的心功能。 1.PiCCO 容量參數(shù) 通過對熱稀釋曲線的進一步分析，可以得到這些容量參數(shù)：全心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容積、血管外肺水 。 （ 1 ）全心舒張末期容積 全心舒張末期容積（ GEDV ）是心臟 4 個腔室內(nèi)的血容量。 （ 2 ）胸腔內(nèi)血容積（ ITBV ） 是心臟 4 個腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量 。 （ 3 ） 血管外肺水 血管外肺水（ EVLW ）是肺內(nèi)含有的水量。

4、可以在床旁定量判斷肺水腫的程度。 2. 容量的測量原理 （ 1 ）溫度平均傳輸時間（ MTt ）：從注射冰鹽水至體內(nèi)到溫度下降 1/4 的時間，通常代表著約一半指示劑已經(jīng)通過溫度的敏感電極。 （ 2 ）溫度下降時間：代表著從敏感電極探測到溫度下降 1/4 到 3/4 的時間。通常是溫度下降曲線的指數(shù)。 幻燈 14 的模式圖顯示 Vall=V1+V2+V3+V4 。 指示劑由注射點到檢測點的平均傳輸時間 MTt 由兩點間的總?cè)莘e決定。下降時間 DSt 由其中最大的腔室決定 ， 比其它腔至少大 20% 是 成立的，因此，最大腔室的容積可以用溫度下降時間乘以流量來確定。 幻燈 15 所顯示的人體循環(huán)

5、的模式圖可以看到， 肺內(nèi)熱容積是在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 。 胸腔內(nèi)總熱容積是從注射點到測量的熱容積之和， GEDV 等于 全心舒張末期容積。 因此，胸腔內(nèi)總?cè)莘e（ IBTTV ）根據(jù) CO 和溫度的平均傳輸時間來確定。肺內(nèi)總熱容積（ PTV ）根據(jù) CO 和溫度的下降時間來換算，而二者相減即為全心舒張末容積（ GEDV ），也就是 IBTTV 減去 PTV 等于全心舒張末容積。 3. 單指示劑經(jīng)驗公式 血管外肺水的測量原理首先根據(jù) ITBV 和 GEDV 用 單指示劑的經(jīng)驗公式進行換算，可以看到兩個指標具有一定的相關(guān)性。 ITBV= 1.25*GEDV28.4ml 。 4. 總結(jié)

6、ITTV 可以根據(jù)溫度平均傳輸時間和結(jié)合 CO 進行換算。 PTV 可以根據(jù)溫度的下降時間結(jié)合 CO 進行換算。二者相減等于全心舒張末容積（ GEDV ）。根據(jù) 單指示劑經(jīng)驗公式， ITBV 等于 1.25*GEDV28.4ml 。全胸腔內(nèi)總?cè)莘e減去胸腔內(nèi)血容積即為 血管外肺水（ EVLW ）。 5. PiCCO 前負荷指標 ITBV 和 GEDV 在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面，已經(jīng)被證實不但遠比心臟充盈壓 CVP+PCWP 強，也比右心室舒張末期容積更強。 ITBV 和 GEDV 最主要的優(yōu)點是不會受機械通氣的影響而產(chǎn)生錯誤，因此能夠在任何情況下給出前負荷情況的正確信息。 經(jīng)由 GE

7、DV 和 SV 計算得到的全心射血分數(shù)（ GEF ），在一定程度上反映了心肌收縮功能。 GEF=4*SV/GEDV 。 血管外肺水（ EVLW ）通過經(jīng)肺熱稀釋法得到，已被染料稀釋法和重量法證實。 血管外肺水（ EVLW ）已被證實與 ARDS 的嚴重程度、病人機械通氣的天數(shù)、住 ICU 的時間及死亡率明確相關(guān)，其評估肺水腫遠遠優(yōu)于胸部 X 線。 肺血管通透性指數(shù)（ PVPI ）一定程度上反映了肺水腫形成的原因。 PVPI=EVLW/PBV 。 （二） 動脈脈搏輪廓分析 動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波型的形狀獲得連續(xù)的每搏參數(shù)。通過經(jīng)肺熱稀釋法的初始校正后，該公式可以在每次心臟搏動時計算出每搏

8、量（ SV ） 。 幻燈 22 顯示的是 連續(xù)心輸出量測定的公式，連續(xù)心輸出量由與病人相關(guān)的校正因子、心率、脈搏、波形下壓力曲線面積以及動脈順應(yīng)性參數(shù)、壓力曲線形狀決定。 1. 心輸出量和全身循環(huán)阻力 由于脈搏輪廓分析連續(xù)測量每搏量和動脈壓，可以如下計算得到 心輸出量（ CO ） 和 全身循環(huán)阻力（ SVR ） ： CO= 每搏量 心率 SVR= （平均動脈壓 - 中心靜脈壓） /CO 2. 每搏量變異 (SVV) 對于沒有心律失常的受控機械通氣病人， SVV 反映了心臟對因機械通氣導致的心臟前負荷周期性變化的敏感性。 SVV 可以用于預測擴容治療是否會使每搏量增加。 三、 如何使用 PiCC

9、O 技術(shù) （一）步驟 1. 把注射液溫度感受器的固定倉（ T 型管）連接到中心靜脈通路上。 2. 在大動脈內(nèi)插入 PiCCO 動脈熱敏電阻導管，最好是股動脈，也可以使用肱動脈、腋動脈或橈動脈（要使用較長的導管）。 3. 把注射液溫度感受器、動脈導管的熱敏電阻和壓力導管連接到 PiCCO 監(jiān)護儀上。 4. 如果要把血壓信號傳輸?shù)酱才员O(jiān)護儀上，請利用 PiCCO 監(jiān)護儀后面板上的電纜接口和相應(yīng)的電纜。 （二） PiCCOplus 系統(tǒng)連接示意圖 幻燈 26 顯示的是 PiCCOplus 系統(tǒng)連接示意圖 。首先要進行中心靜脈導管穿刺，穿刺后連接一個特定 T 型管，再連接測溫 三向管，連接注射器。股動

10、脈穿刺顯示的是 PiCCO 導管， PiCCO 導管連接出來不但有壓力傳感器，同時有溫度電纜、溫度感受器。所有溫度感受器和溫度變化器在連接到 PiCCO 監(jiān)護儀上，幫助我們得出數(shù)據(jù)。 （三） 正常值范圍 幻燈 27 顯示的是 PiCCO 測定的正常值范圍 。 四、 PiCCO 技術(shù)的臨床應(yīng)用診斷治療樹 如果 CI 小于 3.0 ，這時需要看前負荷狀態(tài)。如果 GEDI 小于 700 或 ITBV 小于 850 ，提示容量不足。如果血管外肺水小于 10 ，容量心功能射血分數(shù)差，容量不足，并且無肺水腫，這時可以進行增加容量即補液治療，直至使 GEDI 和 ITBV 分別大于 700 和 850 ，每

11、搏變異量小于 10% 。 如果 CI 小于 3.0 、 GEDI 小于 700 、 ITBV 小于 850 ，心搏出量下降，容量不足，且出現(xiàn)肺水腫，血管外肺水大于 10 ，補液時應(yīng)非常謹慎，因為這時已有肺水腫而容量又不夠。要考慮聯(lián)合應(yīng)用兒茶酚胺或血管活性藥物。 如果 CI 小于 3.0 ，測定全心舒張末容積大于 700 、胸腔內(nèi)的血容積大于 850ml ，如果血管無肺水腫，即血管外肺水小于 10 ，這時要給予血管活性藥物使情況改善。 如果 CI 小于 3.0 、全心舒張末容積大于 700 、胸腔內(nèi)的血容積大于 850ml ，但是血管外肺水大于 10 即有肺水腫，要酌情進藥同時加用血管活性藥物，

12、改善心功能。 如果 CI 大于 3.0 ，往往見于非心臟監(jiān)護病房的重癥患者，如果全心舒張末容積小于 700 、胸腔內(nèi)血容積小于 850 ，即容量不夠，血管外肺水小于 10 ，即無肺水腫，應(yīng)給予積極補液。 如果 CI 大于 3.0 、 GEDI 小于 700 、 ITBI 小于 850 而血管外肺水大于 10 ，即容量不足、有肺水腫，這時應(yīng)補液，但是補液時要非常謹慎，要密切觀察肺水腫的情況。 如果是 CI 大于 3.0 、全心末容積大于 700 、胸腔內(nèi)血容積大于 850 而血管外肺水小于 10 （即無肺水腫），屬于正常狀態(tài)。如果有肺水腫，應(yīng)給予一定程度的減少容量、利尿治療。 五、 應(yīng)用 PiC

13、CO 技術(shù)需要的耗材 （一） PULSIOCATH 動脈熱稀釋導管 PULSIOCATH 動脈熱稀釋導管專門設(shè)計用于采用小創(chuàng)傷 PiCCO 技術(shù)的容量、血流動力監(jiān)測。導管放置使用 Seldinger 穿刺技術(shù)（導絲穿刺技術(shù)）。提供多種型號。這些型號大部分可以在病人體內(nèi)保留 10 天以上。 幻燈 30 顯示的是 PULSIOCATH 動脈熱稀釋導管的各種規(guī)格，可以根據(jù)不同病人的體型、體重和穿刺的部位來進行選擇。 PULSIOCATH 動脈熱稀釋導管可提供完全包裝的導管（如 PVPK2015L20-46 ），其中包括一次性壓力傳感器和注射液溫度感受器固定倉。完全包裝內(nèi)可選擇加入一條額外的壓力測量管

14、，用于間斷中心靜脈壓監(jiān)護。 （二）注射液溫度感受器固定倉（ T 型管） （三）壓力換能器 （四）任何常規(guī)中心靜脈導管 六、 PiCCO 技術(shù)的特點 （一）優(yōu)點 1. 導管不經(jīng)過心臟，創(chuàng)傷更小。 2. 對每一次心臟搏動進行分析和測量。 3. 測量全心指標，反映全心功能，不是以右心代表整個心臟。 4. 直接給出容量參數(shù)，無需對其它指標（如壓力）進行翻譯。 5. 不受機械通氣等外部壓力變化的影響。 6. 可測量前負荷、后負荷和流量等多種指標。 7. 在床旁就可以完成定量測量肺水腫情況，避免 X 線造成的困惑。 8. 技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥少。 9. 適用于兒科和新生兒的病人（ 2 千克以上）。 10.

15、 節(jié)省醫(yī)療資源，動脈 PiCCO 導管可以放置 10 天以上。 （二） 局限性 1. 三尖瓣和二尖瓣返流 溫度指示劑注射到右心循環(huán)中，而在左心循環(huán)內(nèi)測定溫度變化，影響 CO 、 GEDV 的測定； 2. 心房擴張和主動脈瘤 心腔和主動脈大小出現(xiàn)顯著的解剖學改變 , 影響 ITBV 、 GEDV 的測定。 七、 臨床病例 患者高某，女性， 83 歲。患者入院前 12 小時無明顯誘因突發(fā)胸悶，伴大汗、惡心，未吐，自服速效救心丸不緩解。 既往史：高血壓 62 年（未規(guī)律治療），房顫 20 年， 4 年前患腦梗塞， 3 年前診斷肝內(nèi)膽管癌，行伽馬刀治療，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 6 年， 1 年前外院胃鏡診斷

16、反流性食管炎及胃潰瘍。 查體：神清，精神差，頸靜脈無怒張， BP72/35mmHg ， R16 次 / 分，雙肺呼吸音清，未聞及啰音， HR37 次 / 分，心律齊，未聞及明顯雜音，腹軟，雙下肢不腫。 心電圖： III 房室傳導阻滯， II 、 III 、 aVF ， V3R-V5R 導聯(lián) ST 段抬高。 輔助檢查：急診查 TNT 陽性、心肌酶升高。超聲心動圖：左室下壁基底段、中段、右室側(cè)壁室壁節(jié)段性運動異常， LVEF50% 。 初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。毙韵卤?、右室心肌梗死、心臟不大、心律失常 - 心房顫動、 III 房室傳導阻滯、心功能 I 級）；高血壓病 2 級極高危；肝內(nèi)

17、膽管癌伽馬刀術(shù)后；反流性食道炎；慢性胃潰瘍；陳舊性腦梗死；混合痔；頸椎??；膝骨關(guān)節(jié)病。 由于患者年齡較大，發(fā)病大于 12 小時，合并癥較多，且家屬拒絕介入治療，故未行急診介入治療，植入臨時起搏器后，收入 CCU 進一步治療。 入院后予常規(guī)冠心病藥物治療波立維抗血小板、低分子肝素抗凝?；颊哐獕浩?80-94/46-60mmHg ，起搏心律 70 次 / 分。予 200ml/hr 積極補液。多巴胺 2.5ug/kg.min 維持靜點，血壓維持在 90-100/60-70mmHg 。入院次日晨，患者出現(xiàn)呼吸困難，尚可平臥，雙肺可聞及明顯濕羅音（ 12 小時內(nèi)入量 2140ml ，出量 400ml

18、）。 幻燈 38 顯示的是患者的胸片，可以看到心影和肺門影增大，合并低血壓，尿量偏少。這時應(yīng)不應(yīng)該給患者利尿？還是應(yīng)該繼續(xù)補液或加用血管活性藥物？ 這時進行 PiCCO 血液動力學監(jiān)測。血壓是 98/64mmHg ，心率是 70 次 / 分，每搏量是 20 。 CI 是 1.1 ， SI 是 15.9 ， SVRI 是 4105 ，左室搏動指數(shù)是低，血管外肺水是 22 （存在肺水腫）， GEDV 是 672 。結(jié)合 PiCCO 指標，考慮患者前負荷不足，后負荷明顯增高，心臟射血困難。典型的右室心梗用漂浮導管測定往往 CI 小于 2.2 ， PCWP 小于 14 ，右房壓大于 10 。而患者如果按漂浮導管解釋， PCWP 應(yīng)大于 18 ，即存在肺水