哮喘病人的麻醉管理PPT演示幻燈片

1、1,哮喘病人的麻醉管理,北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科 任洪智 嚴(yán)梅,講課內(nèi)容,支氣管哮喘 麻醉管理 病例介紹,3,支氣管哮喘,哮喘的患病率,全世界：1.5億 中國(guó)：1 兒童中：3 麻醉中 哮喘病人中發(fā)生率：7 支氣管痙攣發(fā)生率：0.17 患病率和嚴(yán)重程度呈增長(zhǎng)趨勢(shì),激發(fā)因素（1）,吸入物： 特異性：塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑等 非特異性：硫酸、甲醛、甲酸等 食物：魚(yú)、蝦、蛋、奶 氣候改變 精神因素,激發(fā)因素（2）,感染：細(xì)菌、病毒、支原體 運(yùn)動(dòng)： 機(jī)制過(guò)度通氣使氣管粘膜水份、熱量丟失， 產(chǎn)生支氣管平滑肌收縮 藥物：心得安、阿司匹林 手術(shù)刺激： 麻醉、手術(shù)操作引起迷走興奮,氣道平滑肌張力的神經(jīng)調(diào)節(jié),迷走神經(jīng)：

2、釋放乙酰膽堿，使M受體激動(dòng)，引起平滑肌收縮。 交感神經(jīng)： 2受體激動(dòng)，使平滑肌松弛。 受體激動(dòng)，使平滑肌收縮。 非腎上腺素非膽堿能抑制系統(tǒng)： 抑制氣道平滑肌收縮 遞質(zhì)：血管活性腸肽（VIP）、NO,發(fā)病機(jī)制,變態(tài)反應(yīng)：I 型變態(tài)反應(yīng) 氣道炎癥：多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子 神經(jīng)因素： 受體功能低下、迷走亢進(jìn) 、 受體反應(yīng)性增加,發(fā)病機(jī)制,氣道高反應(yīng)性（AHR） 氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制 AHR還可出現(xiàn)于：慢性支氣管炎、肺氣腫、過(guò)敏性鼻炎,診斷（1）,臨床表現(xiàn) 癥狀：咳嗽、咳痰、胸悶、喘憋、端坐呼吸、 紫紺。 定期發(fā)作，可自行緩解或經(jīng)平喘藥治療后緩解 體征：散在或彌漫性哮鳴音，呼氣時(shí)加重,

3、診斷（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查 痰和血中嗜酸性粒細(xì)胞增加、血清 IgE 增加 胸片：過(guò)度通氣 肺功能：阻塞性通氣障礙 血?dú)夥治觯旱脱跹Y、CO2正?；蚪档?鑒別診斷,心源性哮喘 上呼吸道梗阻、氣管狹窄 誤吸 肺栓塞,治療,教育患者 控制環(huán)境促發(fā)因素 藥物治療 目的：抑制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性 途徑：吸入療法優(yōu)于全身用藥,治療藥物,2受體激動(dòng)劑：舒喘靈 黃嘌呤類：氨茶堿 糖皮質(zhì)激素 色甘酸鈉 抗膽堿藥物,2受體激動(dòng)劑的雙重作用,2受體激動(dòng)劑,肥大細(xì)胞,副交感神經(jīng)節(jié),抑制介質(zhì)釋放,抑制傳遞,平滑肌松弛,氣道平滑肌,直接作用,間接作用,黃嘌呤類,氨茶堿作用機(jī)制 提高cAMP濃度 刺激內(nèi)源性兒茶酚胺釋放

4、拮抗腺苷引起的支氣管收縮 促纖毛運(yùn)動(dòng) 抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用,糖皮質(zhì)激素,機(jī)制 抗炎 抗過(guò)敏 減少白三烯、PG合成 48小時(shí)起效,色甘酸鈉和抗膽堿藥物,色甘酸鈉 吸入型制劑 抑制肥大細(xì)胞釋放IgE 抗膽堿藥物異丙托溴銨 降低迷走張力,19,麻醉管理,術(shù)前評(píng)估,發(fā)作史 過(guò)敏原 發(fā)作頻率、癥狀、體征 最近一次發(fā)作時(shí)間 用藥：品種、時(shí)間、是否用激素 近期有無(wú)上感 查體：雙肺聽(tīng)診 檢查：心肺功能胸片、肺功能、血?dú)?術(shù)前準(zhǔn)備（1）,消除焦慮：尤其是小兒，避免哭鬧 抗生素預(yù)防感染 解除支氣管痙攣 支氣管擴(kuò)張劑：入室前使用 物理治療：利于排痰、氣管引流,術(shù)前準(zhǔn)備（2）,戒煙 2個(gè)月提高粘膜纖毛排痰，減少痰量 預(yù)

5、防性吸入色甘酸鈉至術(shù)前 防止肥大細(xì)胞脫顆粒及其他化學(xué)物質(zhì)的釋放 用激素者 不能停藥,術(shù)前用藥,阿托品：有爭(zhēng)議 降低氣道阻力、降低氣道反應(yīng)性 解除插管誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩和支氣管痙攣 使分泌物干燥，排出困難 杜冷丁：可用 嗎啡：慎用 組胺釋放,麻醉選擇,硬膜外 高位：并不減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥 低位：可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥 全麻 保持呼吸道通暢，利于氧供，安全可靠 插管刺激又能誘發(fā)支氣管痙攣,全麻誘導(dǎo)原則,麻醉前出現(xiàn)哮喘發(fā)作 藥物治療 擇期手術(shù)應(yīng)推遲 急診手術(shù)：藥物治療好轉(zhuǎn)后手術(shù)，術(shù)中繼續(xù)藥物治療 誘導(dǎo)原則 阻斷氣道反射,全麻誘導(dǎo)用藥,硫噴妥鈉：組胺釋放 異丙酚：較少引起支氣管痙攣。能更好地抑制氣道

6、反射，具有支氣管擴(kuò)張作用 氯胺酮：非心臟病人可用，2mg/kg，抑制氣道反射；釋放兒茶酚胺，擴(kuò)張支氣管,全麻誘導(dǎo)用藥（2）,利多卡因： 靜脈注射可預(yù)防支氣管痙攣 機(jī)制：直接作用于平滑肌，降低其對(duì)乙酰膽堿的反應(yīng)性 誘導(dǎo)前，1-2mg/kg，iv 氣管內(nèi)噴，可引起咳嗽 硬膜外注射，可緩解支氣管痙攣,麻醉維持用藥（1）,吸入藥 具有直接支氣管擴(kuò)張效應(yīng)，呈劑量依賴性 阻斷氣道反射 氟烷和七氟醚作用最強(qiáng) 肌松藥 卡肌寧：組胺釋放 潘可羅寧、萬(wàn)可松、愛(ài)可松：極少組胺釋放,麻醉維持用藥（2）,芬太尼： 缺血性心臟病，誘導(dǎo)前，5ug/kg 肌強(qiáng)直作用，使呼吸阻力增加 文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：支氣管收縮作用,術(shù)中哮喘發(fā)作,增

7、加麻醉深度，提高FiO2 觀察血壓、心率等 停止機(jī)械刺激 檢查有無(wú)分泌物阻塞 調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，防止過(guò)深 停止手術(shù)刺激，如牽拉系膜、腸、胃等,術(shù)中哮喘發(fā)作,藥物治療 2興奮劑：首選 氨茶堿：負(fù)荷量：56 mg/kg；20min 維持：0.30.9 mg/kg/h 激素：氫化可的松：4mg/kg 麻黃堿：糾正低血壓,術(shù)終,避免拮抗 膽堿酯酶抑制劑能誘發(fā)支氣管痙攣 拔管 深拔管或清醒拔管，避免淺麻醉時(shí)拔管，尤其是小兒 如不能拔管，維持機(jī)械通氣,術(shù)后鎮(zhèn)痛,警惕鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用 嗎啡：非絕對(duì)禁忌 NSAIDs COX-1抑制劑與阿司匹林有交叉過(guò)敏，禁用 氯氨酮 持續(xù)輸注：氯氨酮： 5.88-6.4

8、2ug/kg/min 安定： 0.97-1.02ug/kg/min 咪唑安定：1.17-1.28ug/kg/min,病例1,姚如燕，女，49歲，85.5kg，C403396 因急性膽囊炎于急診全麻下行膽囊切除術(shù)。 既往史：系統(tǒng)性紅斑狼瘡13年，一直服用激素治療，最近劑量為強(qiáng)的松5mg，bid。但近日未服（原因不明)。高血壓史。陳舊性心梗。 麻醉：常規(guī)全麻誘導(dǎo)，插管不順，共行4次插管，每次均因氣道阻力太大而懷疑不在氣管內(nèi)。最后一次氣道壓力為60cmH2O。予以琥珀酸氫考200mg，iv，氣道壓下降，40分鐘后降為30 cmH2O。術(shù)中維持平穩(wěn)。術(shù)后帶管返ICU。 術(shù)后：未使用激素。術(shù)后21小時(shí)停用呼吸機(jī)，23小時(shí)拔管。7月9日（術(shù)后第3日）返普通病房。當(dāng)日予以氫考200mg，iv。待進(jìn)食后改服強(qiáng)的松10mg，qd。,病例2,程彩云，女，67歲，55kg，891119 因乙狀結(jié)腸癌于全麻下行根治術(shù)。 既往史：過(guò)敏性哮喘。 心電圖：左前分支傳導(dǎo)阻滯 麻醉：入室HR 190bpm， 予以咪唑安定1mg，iv，心率下降，開(kāi)始全麻誘導(dǎo)插管，插管后氣道壓力為40cmH2O，雙肺聽(tīng)診有哮鳴音，予以Ventoli