輻射病的診斷與治療[優(yōu)選材料]

1、輻射病的診斷與治療第一章 外照射急性輻射病(Acute Radiation Sickness from External Exposure)一概念急性輻射病是指人體一次或短時間(數(shù)日)內(nèi)分次受到大劑量照射引起的全身性疾病。急性輻射病是一種少見而嚴重的全身性疾病。人們開始認識它，還是在 1945年美國向日本廣島長崎進行了核襲擊之后。那時，發(fā)生了數(shù)以萬計的傷病員。由于當時對這類疾病的經(jīng)過與特點缺乏了解，加之原子彈爆炸后多種殺傷因 素 (如光輻射沖擊波早期核幅射及落下灰核幅射等)的復合作用，故對當時發(fā)生急性放射病的傷病員并沒有一個全面系統(tǒng)的觀察，因而對急性放射病仍缺乏系統(tǒng)了 解與認識。但是，通過這一

2、事件，人們開始重視這一特殊疾病的系統(tǒng)研究。同時，隨著核科技術應用的廣泛發(fā)展，大型核設施逐年增加，全世界不斷發(fā)生重大核事 故，各種類型的急性放射病病例，成為世界各國重點觀察研究與治療的對象。我國自60年代初期，也有各類事故病例發(fā)生，在急性輻射病的診斷與治療方面，也積 累了一定的經(jīng)驗。二急性輻射病的發(fā)病特點由于急性輻射病是一種非隨機效應，故其嚴重程度與照射量呈正相關，并存在著照射量閾值 (見表13-1)。損傷過程復雜，病變廣泛放射線作用于機體內(nèi)重要分子，引起它們不同程度的原發(fā)損傷，從 而導致細胞組織和器官的生化功能和形態(tài)改變。而這些改變，又可繼發(fā)性引起一系列并發(fā)癥。例如：免疫系統(tǒng)受損，可以引起全身

3、或局部感染；凝血機制受損， 可以引起全身或局部出血。這些并發(fā)癥，重者甚至危及病人生命。同時，由于射線作用不可能全身非常均勻各組織和器官的敏感性又不同，臨床表現(xiàn)錯綜復雜。急 性輻射病是一種全身性疾病，病變十分廣泛。由于不同器官組織敏感性不同，故不同照射量引起的急性放射病，具有不同的規(guī)律性表現(xiàn)。從而奠定了急性放射病各種不同類型特征的基礎。骨髓型急性輻射病病程的階段性人體全身吸收劑量達110Gy，可發(fā)生骨髓型急性放射病，即其臨床表現(xiàn)以骨髓造血抑制為主。這種類型的中度和重度急性放射病，臨床表現(xiàn)具有明顯的階段性。三急性輻射病的分類和臨床表現(xiàn)臨床上可以將急性放射病分為骨髓型腸型和腦型。骨髓型又可根據(jù)病情輕

4、重分為輕度中度重度和極重度?，F(xiàn)依次介紹如下：1. 骨髓型急性輻射病骨髓型急性輻射病是指全身吸收劑量為110Gy時所引起的以骨髓功能障礙為主要表現(xiàn)的急性輻射病。病情輕重主要決定于劑量的大小，可以分為輕度中度重度和極重度。這種類型的急性輻射病，特別是中度與重度的，病程發(fā)展分期明顯，即可分為初期假愈期極期和恢復期。各度骨髓型急性輻射病主要臨床經(jīng)過：1) 輕度急性輻射病 吸收劑量為12Gy，數(shù)天內(nèi)可出現(xiàn)疲乏頭昏惡心食欲減退失眠等癥狀，然后癥狀逐漸緩解。整個病程中，一般不發(fā)生脫發(fā)出血和感染。照后12天內(nèi)，白細胞可一時性輕度上升到10109/L左右，然后下跌到3.0109/L 4.0109/L，淋巴細胞可

5、減少到1.0109/L，其他血細胞數(shù)量無明顯改變。4050天后，血液逐漸恢復正常。不經(jīng)治療，兩個月可自行恢復。2) 中度急性輻射病 吸收劑量為24Gy，多有明顯的分期。初期：照射后數(shù)小時可出現(xiàn)頭昏乏力食欲下降惡心嘔吐。約一天左右進入假愈期。外周血白血球一過性升高，然后逐漸減少。淋巴球輕度減少。假愈期：臨床癥狀緩解，但白血球總數(shù)繼續(xù)下降，一般不會低于2.0109/L；血小板可降低。假愈期末可開始脫發(fā)。脫發(fā)和皮膚粘膜出血是進入極期的先兆。極期：一般在照射34周后開始，主要的征象是感染發(fā)燒出血較廣泛，口腔感染多見，白血球降至最低值，血小板明顯減少，可有輕度貧血?；謴推冢菏苷丈浜笪逯茏笥疫M入恢復期。癥

6、狀消退，血液開始恢復，毛發(fā)開始新生。3) 重度急性輻射病 吸收劑量為46Gy。臨床分期明顯。初期：受照后很快出現(xiàn)全身一般癥狀，嘔吐發(fā)生早而頻繁，還可出現(xiàn)腹瀉。白細胞總數(shù)有一過性升高，然后開始下降，淋巴球明顯減少。假愈期：13天后，上述癥狀減退，但血象繼續(xù)惡化。23周后開始成束脫發(fā)，12周可全部脫光。極期：約在病后23周進入此期。全身情況惡化，相繼出現(xiàn)嚴重毛發(fā)脫落，廣泛而嚴重的出血，多見于齒齦胸部頭部及受壓部位，可大片出血或皮下血腫，甚至便血尿血咳血鼻， 出血部位常伴感染或壞死，要害部位出血可造成死亡。感染是重度急性放射病的嚴重并發(fā)癥，常由口腔開始，嚴重可發(fā)生敗血癥，高燒達3941，全身衰竭時

7、可以體溫不升。早期感染病原菌多為上呼吸道的革蘭陽性球菌和桿菌，晚期多為腸道革蘭陰性桿菌。造血功能明顯抑制，白血球可降至1.0109/L以下，血小板可低于10109/L，可有輕度貧血。此外，神經(jīng)系統(tǒng)胃腸道代謝方面均出現(xiàn)紊亂。精子生成障礙。恢復期：如能積極治療，第58周可開始恢復，但記憶力減退衰弱食欲減退貧血等恢復很慢。精子生成恢復更慢。4) 極重度急性輻射病 吸收劑量為610Gy。分期不明顯。受照后多在一小時內(nèi)即開始初期癥狀，反復而嚴重嘔吐和腹瀉，全身衰竭。23天后癥狀可稍有減輕，白細胞下降迅速，淋巴細胞減少明顯。一周左右可轉入極期，高燒拒食頻繁嘔吐與腹瀉柏油樣便，嚴重脫水，代謝紊亂。如不積極治

8、療，死亡率很高。2. 腸型急性輻射病全身吸收劑量為1050Gy，或全身不均勻照射而腹部受到特大劑量照射后，以胃腸道癥狀為突出表現(xiàn)的急性放射病。這種類型的急性放射病病程較短，一般十天左右，甚至34天即 可死亡，分期不典型。病人受照射后數(shù)小時即出現(xiàn)明顯癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐。約經(jīng)過23天后，癥狀略有緩解，數(shù)日后很快進入極期。突出的癥狀是上吐下 瀉，嘔吐次數(shù)多，程度重，呈頻繁頑固性嘔吐，血水樣或果漿樣稀便，常有里急后重，偶有柏油樣便或膿血便?？砂楦雇?，甚至可有腸梗阻癥狀。病人食欲下降，甚 至拒食。最后體溫升高，血壓下降、脫水、虛脫、中毒性休克死亡。3. 腦型急性輻射病全身吸收劑量為50Gy以上或全

9、身不均勻大劑量照射而頭部受到非常大劑量照射后所發(fā)生的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主的全身性疾病。病變不只限于大腦，小腦癥狀也很明顯。整個病程很短，無明顯分期，進展迅速，很快死亡。主要表現(xiàn)為照后立即嘔吐惡心腹瀉經(jīng)神萎靡全身虛弱，心跳加快呼吸急促，四肢冰涼口唇發(fā)眼結膜充血。，發(fā)病12小時即意識喪失共濟失調(diào)四肢抽搐肌張力增高眼球震顫。嚴重者牙關緊閉角弓反張大小便失禁。數(shù)小時后可有短時間的癥狀輕度減輕，隨之血壓下降體溫不升呼吸變慢23天內(nèi)死亡。四急性輻射病的診斷急性放射病雖然是一種少見病，但在核戰(zhàn)爭情況下可發(fā)生大量傷病員， 在平時，大型核設施發(fā)生核事故時，也可造成大批的急性輻射病病員。在這種情況下，早期分類診

10、斷非常必要，可以根據(jù)病人的病情輕重予以適當?shù)尼t(yī)療救護處理。 至于最后的分類分度診斷，則需要對各方面材料進行綜合分析，并參考物理劑量，才能正確確定。早期分類診斷：主要是根據(jù)受照后12天內(nèi)能搜集到的各方面資料，進行早期病情的估計。首先，在可能情況下，對可能受照射的劑量作劑量學的估計；其次，根據(jù)初期臨床表現(xiàn)及血細胞改變進行分類診斷 (見表 13-2 及圖 13-1 )。圖13-1使用方法：將照射后2448小時淋巴球絕對數(shù)和該時間內(nèi)出現(xiàn)過的最重癥狀 (圖右柱內(nèi)側實線下角)作一連線通過中央柱，即可知病情的程度。如在6小時分類診斷，則僅根據(jù)出現(xiàn)過的最重癥狀(圖右側內(nèi)側實踐上線)作一水平橫線至中央柱，但誤差

11、較大。最后的分類分度診斷急性輻射病最后的分類分度診斷，主要應根據(jù)整個臨床表現(xiàn)及各項化驗等特殊檢查。物理劑量及生物劑量計(淋巴球染色體畸變檢查)，可作為重要參考(見表13-3)。五急性輻射病的治療原則根據(jù)病情程度和各期不同特點，應盡早采取治療措施。由于10Gy以上的腸型和腦型急性輻射病，目前尚難以救治，這里只重點介紹骨髓型急性放射病的治療原則。輕度急性放射?。阂话阒恍璨扇ΠY處理即可痊愈。中度和重度急性放射?。撼跗冢烘?zhèn)定脫敏止吐，盡早使用抗放射藥物，可給神經(jīng)功能調(diào)節(jié)及改善微循環(huán)等藥物。假愈期：有指征地預防使用抗菌素。預防出血和保護造血功能；必要時輸全血或血液有形成分。極期：積極采取有效的抗感染措

12、施；嚴格消毒隔離；控制出血；糾正水電解質紊亂；注意防止肺水腫?；謴推冢簭妷阎委?，促進恢復。極重度腸型和腦型：可參考中度和重度的治療原則，但要特別注 意盡早采取抗感染抗出血措施，注意水電解質紊亂，積極緩解胃腸和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。注意霉菌和病毒感染。極重度骨髓型和輕度腸型放射病，可進行胎肝細胞移 植；一般在8Gy以上，有合適供髓者時，可考慮同種骨髓移植，注意抗宿主病的防治。第二節(jié) 外照射慢性輻射病 (Chronic Radiation Sickness from External Exposure)一概念外照射慢性輻射病是指輻射工作人員在較長時間內(nèi)連續(xù)或間斷受到超劑量當量限值的外照射，達到一定累積劑量

13、后引起的以造血組織損傷為主并伴有其他系統(tǒng)改變的全身性疾病。二病因X射線光子或中子等貫穿輻射從體外對人體長期進行超劑量當量限值照射，累積劑量達到一定程度后，有可能發(fā)生慢性輻射病。長期小劑量照射，損傷作用輕微， 而且人體對射線有一定的耐受能力，所以當人體受到射線照射時，機體可產(chǎn)生一種適應和修復過程。劑量小時損傷輕微，而機體代償和修復過程表現(xiàn)較為明顯，故不 會發(fā)病。只有超劑量的長期反覆照射，在累積劑量達到一定程度機體失去代償能力時，才會發(fā)病。但是，人的個體敏感性年齡性別環(huán)境條件以及營養(yǎng)和健康 狀況等，均有相當大的差異。故劑量與發(fā)病之間的關系比較復雜。同樣劑量時，有人發(fā)病，有人不發(fā)病。因此，很難定出確

14、切的發(fā)病劑量。根據(jù)我國已診斷為慢性輻 射病的50例典型病例分析，累積劑量當量多在1.5Sv以上。根據(jù)1980年我國放射工作人員所受職業(yè)照射的調(diào)查材料，各類放射工作人員所受劑量，基本上不超過劑量限值，說明隨著防護知識的普及和防護設備的改善，在加強防護知識教育的基礎上，充分利用防護設備，工作中嚴格遵守操作規(guī)程。能避免遭受超劑量限值的照射。三臨床表現(xiàn)外照射慢性輻射病可以表現(xiàn)為造血系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)生殖系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能性的和器質性的變化。其主要特點為起病緩慢，患者常訴說不清確切的發(fā)病時間。病程較長病情時好時壞起伏不定，有時很不規(guī)律。1. 癥狀患者一般主訴較多。最常見的是無力型神經(jīng)衰弱癥候群

15、，表現(xiàn)為疲 乏無力萎靡不振，工作不能持久。頭昏頭痛，注意力不集中記憶力減退尤以近記憶力下降明顯。情緒不穩(wěn)定，易激動。睡眠障礙表現(xiàn)為失眠入睡困難易 醒多夢和睡眠不深等。亦可有心悸氣短多汗脫發(fā)食欲不振和惡心腹脹等癥狀。有的病人有牙齦出血鼻皮膚瘀斑等出血癥狀和體征。女病人可有月經(jīng)過多周期紊亂和痛經(jīng)等。男病人可出現(xiàn)性欲減退陽萎等癥狀。也有的病人出現(xiàn)體質下降經(jīng)常感冒等。2. 體征早期常無明顯體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查有時出現(xiàn)腱反射亢進減退消失或不對稱。植物神經(jīng)系統(tǒng)檢查亦可出現(xiàn)某些異常。這些變化也見于一般神經(jīng)衰弱患者。皮膚變化：在工齡較長的X線醫(yī)務人員和用手直接接觸射線的人員中，可見到手部皮膚干燥無彈性脫毛皮膚角

16、化過度粗糙皸裂脫屑和指甲變脆出現(xiàn)凹點或縱紋。手指甲床毛細血管異常表現(xiàn)為血管瓣排列不齊數(shù)目減少血管瓣畸型扭曲斷流或瘀血等。眼晶狀體變化：射線可引起晶狀體混濁發(fā)生放射性白內(nèi)障(Radiation Cataract)。眼部一次或短時間(數(shù)日)內(nèi)受到大量外照射，或長期超過劑量當量限值的外照射，累積劑量在2Gy以上，可引起放射性白內(nèi)障(中子的效應大于X射線和光子)。90鍶 敷貼眼部亦可引起晶狀體混濁。射線引起的晶狀體混濁最先表現(xiàn)為晶狀體后極后囊下皮質內(nèi)有細點狀混濁，排列成環(huán)形并伴有空泡。以后可發(fā)展為盤狀混濁且伴有空 泡。繼之周圍可出現(xiàn)不規(guī)則條紋狀混濁向赤道部伸延或向皮質深層擴展，呈寶塔狀外觀。前極前囊下

17、皮質內(nèi)也可出現(xiàn)細點狀混濁及空泡，視力可能減退。進一步可發(fā) 展為后囊皮質下蜂窩狀混濁，后極部較致密，向赤道部漸稀薄，伴有空泡，可有彩虹點，前囊下皮質內(nèi)混濁加重，視力障礙。最終晶狀體全部混濁。上述癥狀和體征在早期為可逆性改變。短期內(nèi)減少或脫離射線工作，適當治療，可好轉。任其發(fā)展，癥狀可逐漸加重，由功能性轉變?yōu)槠髻|性改變。放射性白內(nèi)障和局部放射性皮膚損傷，可以單獨發(fā)生而不伴有全身病變。3. 實驗室檢查1) 造血系統(tǒng)(1) 白血球總數(shù)：進行性下降，在較常時間內(nèi)(6個月以上)持續(xù)在4.010 9/L以下，亦有少數(shù)人白血球持續(xù)高于11.010 9/L，或先增高以后又逐漸降低，波動于正常值下限。(2) 白血

18、球分類：由于中性粒細胞下降，淋巴細胞比例相對增高，嗜酸嗜鹼性粒細胞和單核細胞亦可增多。(3) 淋巴球微核率可升高，大于0.3%有意義。(4) 血小板長期低于8.010 10/L。(5) 紅血球減少(男性低于3.510 12/L，女性低于3.010 12/L)和血紅蛋白量降低(男性低于110g / L，女性低于100g / L)。(6) 骨髓造血工能：可以增生活躍或低下。亦可某一系列細胞增生不良或成熟障礙。有時出現(xiàn)有絲分裂指數(shù)下降和有核細胞分裂畸變率上升。病變早期，常看不到骨髓造血功能的變化。2) 外周血淋巴細胞染色體畸變率：一般認為畸變率細胞超過3%時有意義。亦有人提出雙著絲點染色體 1%，穩(wěn)

19、定性畸變 1%，斷片3%等三項指標，如有二項成立，即有臨床意義。3) 臟器功能檢查(1) 腎上腺皮質功能檢查：尿中17-類固醇17-酮類固醇排出減少，或血和尿中皮質醇量降低，對ACTH刺激反應減弱。(2) 甲狀腺線功能低下：可檢查基礎代謝率T3T4等。(3) 性腺：男病人精液檢查可有精子數(shù)減少，活動度減弱死精和畸形精子增加，女病人卵巢激素水平降低陰道抹片檢查可見核疏松的底層細胞增多。(4) 代謝異常：蛋白質代謝異常，可有2和球蛋白增多，血糖可降低糖耐量曲線可異常。四診斷要點分度和處理原則由于外照射慢性輻射病沒有特異指標，必需根據(jù)射線接觸史臨床表現(xiàn)和實驗室檢查所見參考以前的健康檔案綜合分析，并在

20、除外其他疾病的基礎上，才能做出診斷。1.診斷要點1) 放射線接觸史：在較長時間內(nèi)受到超劑量當量限值照射，累積劑量當量在1.5Sv以上。如沒有受照劑量的資料，則須詳細了解接觸射線的情況，如工作性質射 線種類源強操作方式工作量防護條件和是否遵守操作規(guī)程。必要時可請保健物理人員共同深入現(xiàn)場，調(diào)查核實甚至模擬實驗，以求搞清劑量。2) 臨床表現(xiàn)：對病人出現(xiàn)的各種癥狀，應了解它出現(xiàn)的時間及與從事放射工作的關系。分析這些癥狀和體征本人健康狀況和既往疾病的關系。特別是癥狀的消長與脫離及接觸射線的關系。3)實驗室檢查：應了解就業(yè)前檢查的各項結果有無異常。必須動態(tài)觀察周邊血液，必要時檢查骨髓淋巴球微核和淋巴細胞染

21、色體畸變率。對各臟器系統(tǒng)和物質代謝功能，應作全面系統(tǒng)的檢查。2. 分度和處理原則1) I度：有長期超劑量當量限值的射線接觸史，累積劑量當量在1.5Sv以上。接觸射線前身體健康，數(shù)年后出現(xiàn)明顯癥狀，血象經(jīng)動態(tài)觀察證明造血功能異常。白血球進行性降低，在較長時間(6個月以上)少于4.010 9/L，可伴有血小板長期低于8.010 9/L，紅血球數(shù)下降(男性低于3.510 12/L；女性低于3.010 12/L )和血紅蛋白量降低(男性低于110g/L；女性低于100g/L)。骨髓增生活躍或低下；或某一系列細胞生成不良或成熟障礙?？砂橛幸豁椗K器功能降低或代謝紊亂。以上變化脫離射線工作后可恢復。處理原則

22、：暫時脫離射線工作，積極治療，每年全面覆查一次?；謴秃笤倮^續(xù)觀察一年，可逐漸恢復射線工作，并撤銷外照射慢性放射病I度的診斷。2) II度：有上述射線接觸史和頑固的自覺癥狀，可有明顯出血傾向，白血球數(shù)持續(xù)在3.010 9/L以下；或白血球持續(xù)在3.0 4.010 9/L之間而同時合并血小板和/或血紅蛋白量持續(xù)減少。骨髓增生低下，有一項或一項以上臟器功能或物質代謝異常。脫離射線后恢復緩慢。處理原則：積極治療并脫離射線工作，全休，必要時進行療養(yǎng)，定期隨訪，每兩年全面復查一次。根據(jù)恢復情況參加力所能及的非放射性工作。3) 放射反應與觀查對象：前者接觸射線時間不長(一般在2年以內(nèi)) ，受照劑量不大，出現(xiàn)

23、某些無力型神經(jīng)衰弱癥狀；白血球數(shù)增加或減少，或波動幅度較大，分類可有嗜酸或嗜鹼性粒細胞增加而又無其他原因可尋者，不脫離射線或 短期脫離即可恢復。個別人員癥狀明顯，白血球較長時間(6個月以上)不恢復者，可調(diào)離射線工作。后者放射工齡較長，受到一定劑量照射，具有某些無力型神經(jīng) 衰弱癥狀，實驗室檢查顯示有某些改變，但尚未達到外照射慢性放射病I度診斷標準者。一般不脫離射線，注意防護，對癥治療并定期隨訪。五鑒別診斷由于慢性放射病臨床表現(xiàn)的多樣性和非特異性，加之個人受照射劑量不易估算，必須與其他疾病相鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應與一般神經(jīng)衰弱更年期癥候群內(nèi)耳眩暈癥等鑒別?？蓮穆殬I(yè)史病史發(fā)病與接觸射線的關系，以及實驗

24、室檢查等方面進行鑒別。血液學變化要注意與“原因不明”的白血球減少癥血小板減少性紫癜慢性苯中毒貧血感染(病毒立克次體)藥物和化學藥品以及某些疾病(如脾功能抗進慢性肝炎等)引起的血液改變相鑒別。六治療原則慢性輻射病沒有特效治療方法，應對癥治療。首先調(diào)動病人的積極性，耐心解釋病情，消除恐懼心理，使病人能正確對待疾病。適當進行體育鍛鍊。加強營養(yǎng)，服用多種維生素，以增強機體的抵抗力。神經(jīng)衰弱癥候群：中西醫(yī)結合對癥處理，可用針刺療法，亦可服用中成藥如歸脾丸六味地黃丸等配合西藥和體療。例如頭暈頭痛可用谷維素Vit B1Vit B12中藥菊花勾藤珠母女貞子等。無力可用五味子酊靈芝制劑苯丙酸諾龍等。睡眠障礙可服

25、刺五加酸棗仁茯苓遠志及其他鎮(zhèn)靜安眠藥。食欲不振者可多用片山楂丸健脾丸等，亦可采用湯藥辨証施治。白細胞減少：中藥治療應在補血益氣的基礎上佐以活血化瘀。西藥則應用一般血液并常用之升高白細胞藥物，如Vit B46氨基磷酸鹽Vit B6Vit B12利血生白血生鯊肝醇核酸肌茜草片等，一般選用13種配合應用，治療13月無效時換藥。對激素類藥物應慎用。出血和血小板減少：中藥以益氣養(yǎng)血涼血止血為主。常用藥物有大小薊鹿茸草白茅根丹皮仙鶴草茜草三七云南白藥花生衣制劑等，西藥則有Vit C，安絡血6-氨基已酸茜草雙酯強的松等。第三節(jié)內(nèi)照射輻射?。≧adiation Sickness from Internal E

26、xposure）一、概念內(nèi)照射輻射病是指放射性同位素過量進入人體后所致的全身性疾病。其特點是進入體內(nèi)的放射性同位素對機體產(chǎn)生持續(xù)性的照射;以同位素靶器官（Target Organ）損傷為主；臨床表現(xiàn)遲發(fā)遷延。內(nèi)照射放射比較少見，而臨床工作中見到的多為放射性同位素內(nèi)污染（Internal Contamination of Radinuclides）。所謂放射性同位素內(nèi)污染，指體內(nèi)放射性同位素超過其自然存在量。二、內(nèi)污染放射性同位素的來源. 放射性礦石的開采、冶煉、精制加工及核燃料的后處理。. 放射性同位素生產(chǎn)、制備的各個環(huán)節(jié)。. 核反應堆、核動力裝置運行和維修。. 加速器的運行和維修。. 工業(yè)、

27、農(nóng)業(yè)、醫(yī)學、地質和石油勘探，科學研究等部門應用放射性同位素的各個環(huán)節(jié)。. 核爆炸后放射性落塵的污染。三、放射性同位素在體內(nèi)的代謝放射性同位素在體內(nèi)的代謝主要決定于元素的化學性質和物理狀態(tài)。它們在體內(nèi)的代謝直接影響其內(nèi)照射生物學效應。為認識各種放射性同位素內(nèi)照射效應特點，應了解有關放射性同位素在體內(nèi)的吸收、分布和排泄的知識。. 吸收放射性同位素進入人體的主要途徑有胃腸道、呼吸道、傷口。有些放射性同位素亦可通過正常皮膚進入體內(nèi)。）由胃腸道攝入不同族同位素的胃腸道吸收率不同。如鹼 族元素和鹵族元素，它們的鹽類易溶于水容易吸收，吸收率極高，幾乎達100%。鹼土元素吸收率也較高，約為1040%。大部份稀

28、土族元素如鑭系、錒系元 素極易水解，在PH3的介質中可以形成氫氧化物膠體而沉淀，而不易吸收，其吸收率約為0.05%或更少。見表134此外還應考慮到胃腸道功能、神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能狀態(tài)、食物成份等對胃腸道吸收的影響。）由呼吸道吸入放射性同位素以氣態(tài)、氣溶膠或粉塵狀態(tài) 存在時，可由呼吸道進入體內(nèi)。氣態(tài)的放射性同位素（碘蒸汽、氚、氡等）極易通過呼吸道粘膜及肺泡壁入血。放射性氣溶膠或粉塵經(jīng)呼吸道吸收時的吸收率與它們 的粒徑大小及其化合物的溶解度有密切關系。顆粒大、溶解度小的、吸收率低。否則相反。）由正常皮膚和傷口的吸收某些氣態(tài)的放射性同位素（如氚氣、碘蒸汽）和某些液態(tài)的放射性同位素（如碘、磷、鍶）可透

29、過正常皮膚進入體內(nèi)。皮膚破損時，可大大增加吸收的速度和吸收率。動物實驗表明，147經(jīng)擦傷的皮膚吸收率較未擦傷皮膚高幾十倍。2. 在體內(nèi)的分布及影響因素）放射性同位素吸收入血后，摻入與其化學性質相類似元素的代謝，如90Sr、131、137Cs分別摻入Ca2+、+的代謝過程。它們在各組織器官內(nèi)分布有以下幾種類型表135。放射性同位素在體內(nèi)沉積較多的器官及其臨近組織往往受照劑量較大，組織損傷亦大。）影響分布因素放射性同位素在體內(nèi)的分布主要受同位素的化學性質和機體狀態(tài)兩個方面的影響。放射性同位素的化學性質是指同位素本身及其 化合物的化學性質，在影響分布的化學因素中還包括溶劑的化學性質和有無載體等。如硝

30、酸鐶進入體內(nèi)易水解成氫氧化物，沉積于肝臟較多，約占注入量的30%； 而檸檬酸鐶呈絡合狀態(tài)進入體內(nèi)，沉積于骨骼，約占注入量的56%，肝臟僅占。放射性核素的溶媒性質影響其吸收速度，如釙（210）溶于生理鹽水或甘露醇中給小鼠皮下注射比溶于明膠或油中吸收得快。進入體內(nèi)的放射性同位素所伴隨的載體量，對分布影響甚大，如131帶有一定量碘載體時，由于碘對131有稀釋作用，可使用甲狀腺中131沉積量明顯降低。機體代謝旺盛時核素在體內(nèi)的沉積率增加。幼年骨骼的代謝，再建過程大于破壞過程，對鈣的利用多，因而同族同位素45Ca、90Sr、140Ba和226Ra的沉積率也高。甲狀腺機能亢進患者對131的吸收率增高。.

31、排泄進入體內(nèi)的放線性同位素，可以通過胃腸道、腎、肺、膽汁、汗液、乳汁等途徑排泄。其排泄速度、途徑和排泄率與同位素進入途徑及其理化性質有密切關系。）氣體或揮發(fā)性放射性同位素主要由呼吸道排出，排出率高，排出速度也快。如氡氣吸入后，小時大部分排出，小時后肺內(nèi)僅剩微量。）經(jīng)口攝入，不易被胃腸道吸收的放射性同位素，主要隨糞排出。例如口服210Po隨糞排出 90%。沉積在肝臟的同位素，經(jīng)膽汁排至腸道隨糞排出。稀土族和重金屬元素一般隨糞排出為主。）直接進入血液或由其他途徑吸收入血的可溶性放射性同位素，主要經(jīng)腎臟隨尿排出。如3、24Na、131、90Sr等，它們?nèi)塍w后的最初幾天，與組織尚未緊密結合，隨尿排出率

32、高，隨時間延長，摻入體內(nèi)代謝，與組織結合緊密，尿排出率逐漸下降。體內(nèi)放射性同位素的減少速度以有效半減期表示。例如131，物理半衰期為8天，生物半排期為138天，有效半減期為7.6天。四、內(nèi)照射放射病的臨床表現(xiàn)內(nèi)照射放射病的發(fā)病機理和病變的本質與外照射損傷類似。例如：一例口服131Cs148MBq（4mCi）；一例口服226Ra7511MBq（2.03mCi）；一例紅骨髓增生癥的女患者，在做肝掃描時錯誤地由靜脈注入7400MBq（200mCi）的198Au。 這三例患者雖然進入體內(nèi)的同位素分布特點不同，但臨床表現(xiàn)與外照射急性放射病相似。均出現(xiàn)了初期的神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的癥狀，繼之出現(xiàn)血液的變化。

33、與外照 射放射病不同的是，病程長而分期不明顯，或可轉為慢性。慢性期的癥狀和體征與進入體內(nèi)放射性同位素的分布有關。慢性內(nèi)照射放射損傷具有持續(xù)性和選擇性的特 點。這是由于放射性同位素成為持續(xù)體內(nèi)照射源，其作用直至排出體外或衰變完為止。因此，內(nèi)照射放射病，除有全身癥狀外，還有選擇性的損傷（靶器官的損 傷）。例如放射性碘可引起甲狀腺功能低下或甲狀腺結節(jié)形成等；239Pu、90Sr、226Ra主要分布在骨骼，可引起骨痛、骨質疏松、造血障礙、病理性骨折等。鈾在體內(nèi)主要表現(xiàn)為鈾的化學毒性，首先引起腎臟的損傷。內(nèi)照射放射損傷的遠期效應，可引起惡性腫瘤和白血病等。五、診斷首先要全面掌握職業(yè)史，臨床表現(xiàn)、體征和實

34、驗室檢查，此外還需要做 體內(nèi)放射性核素的測定和沉積器官功能的檢查。其中包括現(xiàn)場污染水平、呼出氣、排泄物（痰、尿、糞）、血液等放射性定性和定量測定，全身放射性定性和定量測 定等。以便得知內(nèi)照射放射性同位素種類，并推算出體內(nèi)污染量及內(nèi)照射劑量。診斷標準如下：. 經(jīng)物理、化學等手段証實，有過量放射性同位素進入人體內(nèi)，致其受照射情況符合下述條件之一：）一次或短時間（數(shù)日）內(nèi)進入體內(nèi)的放射性同位素，使全身在比較短的時間內(nèi)（幾個月）均勻或比較均勻地受到照射，使其有效待積量當量（Effective Committed Dose Equivalent）可能大于1.0Sv，并有個人劑量檔案和健康檔案可查。）照在

35、相當長的時間內(nèi)，放射性同位素連續(xù)多次進入體內(nèi)，或者較長有效半減期的放射性同位素一次或多次進入體內(nèi)，致使機體放射性同位素攝入量超過相應的年攝入量限值幾十倍以上。. 內(nèi)照射輻射病的臨床表現(xiàn)，或以與外照射急性輻射病相似的全身性表現(xiàn)為主，或以該放射性核素靶器官的損傷為主，并往往伴有放射性同位素初期進入體內(nèi)途徑的損傷表現(xiàn)。前述臨床表現(xiàn)可能發(fā)生在放射性同位素進入體內(nèi)的早期（幾周內(nèi)）和或晚期（數(shù)月至數(shù)年）。）均勻或比較均勻分布于全身的放射性同位素引起的內(nèi)照射輻射病，其臨床表現(xiàn)和實驗檢查所見與外照射急性輻射病相似，可有不典型的初期反應、造血障礙和神經(jīng)衰弱癥候群。）選擇性分布的放射性同位素則以靶器官損害為主要臨

36、床表現(xiàn)，同時伴有神經(jīng)衰弱癥候群和造血功能障礙等全身表現(xiàn)。靶器官的損害因放射性同位素種類而異，如：. 放射性碘引起甲狀腺功能低下、甲狀腺結節(jié)形成等。. 鐳、鐶等親骨放射性同位素引起的骨質疏松、病理性骨折等。. 稀土元素和以膠體形式進入體內(nèi)的放射性同位素引起的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的損害。六、處理原則. 對有過量放射性同位素進入體內(nèi)的人員進行及時、正確的初期處理，主要包括為減少放射性同位素吸收的急救處理及加速放射性同位素排出的治療。處理必須分秒必爭，及時正確。）減少放射性同位素吸收(1) 減少胃腸道內(nèi)的吸收主要是催吐、洗胃、服沉淀劑、吸附劑和瀉劑。催吐：用手指或棉棒剌激咽部；服催吐劑，如吐根劑、硫酸銅（1%, 25ml），硫酸鋅（12g）、藜蘆（2.55g）、甜瓜蒂（515g）等，或皮下注射阿撲嗎啡（510mg）。早期用這些方法可使胃內(nèi)放射性核素排出8090%。洗胃：可用溫水或生理鹽水或微鹼性溶液洗胃。禁用能促進放射性同位素溶解和吸收的藥液。服吸附劑、沉淀劑及緩瀉劑：已知攝入的放射性同位素為 鍶、鋇、鐳、鋅、錳等二價元素時，可酌情服用下列一種沉淀劑：硫酸鋇50g；磷酸三鈣5g及磷酸氫二鈉6g；磷酸鋁凝膠100ml等。也可服吸附劑活性 炭